儿童肠套叠诊疗规范

儿童肠套叠诊疗规范肠套叠指部分肠管和肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿肠梗阻最常见的原因，也是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。本病患儿大多在2岁以内，2岁以后减少，新生儿罕见。男孩发病率较高，男：女为1.5：1。【病因和发病机制】肠套叠分为原发性和继发性。婴幼儿时期肠套叠几乎均为原发性，其病因不明。有人认为可能因婴幼儿回盲部肠系膜尚未完全固定，活动度较大所致。继发性肠套叠约占2%～5%，多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肠肿瘤、腹型过敏性紫癜致肠壁血肿、Meckel憩室、肠重复畸形，或翻入肠腔内，或牵引肠壁，成为起点引起肠套叠。一些促发因素如饮食改变和辅食刺激、环境或气温骤变、腹泻及病毒感染等可导致肠蠕动的节律紊乱，从而诱发肠套叠。【病理】肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管，绝大多数呈单发。根据其套入部位分为：1、回盲型：回盲瓣是肠套叠头部带领回肠末端进入升结肠．盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见；2、回结肠型：回肠从距回盲部几厘米处，套入回肠最末端，穿过回盲部进入结肠；3、回肠型；回肠套入远端回肠，然后整个套入结肠；4、小肠型：小肠套入结肠，少见；5、结肠型：结肠套入结肠，少见；6、多发型：回结肠型和小肠套叠合并存在。肠套叠外管部分称鞘部，进到里面部分称套入部，共3层肠壁。有时整个肠套叠部分再套入远端肠管内，则成为复套，共5层肠壁。大多数肠套叠在最初24小时内可不引起肠绞窄，但时间长可发展为肠坏死以至休克。肠套叠时，由于鞘部，尤其是颈部痉挛收缩，挤压套入肠管，牵拉和压迫肠系膜，使静脉和淋巴回流受阻。初时套入部肠管淤血、水肿、肠壁增厚、颜色变紫，并有渗液及腺体黏液分泌增加，产生血便。随后动脉受压，套入部肠管缺血坏死，严重者并发穿孔。此种动脉性坏死多在梗阻远端，穿孔后对腹腔污染不严重，也不发生气腹，因而不易被发现。年长儿回结肠型肠套叠时，由于结肠肠壁相对较厚和肠腔较大，套入部管腔尚可保持通畅，且无血循环障碍，水肿充血程度轻，除因肠痉挛而发生腹痛外，很少有完全性肠梗阻的表现，患儿常可进食，临床上称为慢性肠套叠。【临床表现】（一）急性肠套叠1、腹痛呈突然发作、剧烈、阵发性肠绞痛。由于小儿不会述说腹痛，表现为突然发作的阵发性哭闹、屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗、持续数分钟后全身松弛，安静或入睡，间歇10-20分钟以后再发作，如此反复。2、呕吐腹痛发作后不久即可发生呕吐，初为乳汁、乳块或食物残渣，以后可含胆汁，晚期吐粪便样液体（表明有肠管梗阻）。3、血便发病开始时，可有1-2次正常大便，随之少或无便。发病8-12小时后可出现暗红色果酱样粘液血便。偶尔有以大量鲜血便及休克为主要表现而就诊的，属于无痛型表现。一部分患儿直肠指检时才发现血便。4、腹部肿块在疾病早期，腹柔软不胀，于右上腹肋缘下或脐上多可触及肿物，呈腊肠样，有弹性，略可活动。晚期病例，发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不易触及肿块。有时腹部触诊和直肠指检双合检查可触及肿块。5、全身情况患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状；随着病程延长，精神渐差，继而面色苍白、嗜睡，此时腹痛反而减轻；并发肠坏死或腹膜炎时，常有严重脱水、高热、昏睡、昏迷及休克等中毒症状。（二）慢性肠套叠多发生于年长儿，病程较长，多为10-15天。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块。偶见呕吐，很少有血便。慢性肠套叠多呈回结肠型，多为继发性。【诊断】健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或哭闹、血便和腹部肿块，即可确诊。早期未排血便前应做直肠指检，可疑病人用以下检查确诊。（一）腹部B超检查套叠部显示为同心圆或靶环状肿块图象，彩色多普勒超声对小儿肠套叠血流动力学检测，可以正确选择复位方式。也可同时复位治疗。（二）空气灌肠由肛门注入气体，在X线透视下可见杯口阴影．能清楚看见套叠头的块影，是目前最常用的诊断方法，具有决定性价值，并可同时进行复位治疗。（三）X线腹部平片可显示套叠的高密度区。（四）钡剂灌肠较少常规应用。只用于慢性肠套叠疑难病例。可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套入部之间呈现的螺旋性和线条状或弹簧状阴影。【鉴别诊断】（一）细菌性痢疾本病夏秋季多见。大便次数多，含粘液，脓血，里急后重，粪便检查可见成堆脓细胞；细菌培养阳性。但菌痢偶尔亦可引起肠套叠．两种疾病可同时存在或肠套叠继发于菌痢，必须注意。（二）过敏性紫癜本病有阵发性腹痛、呕吐、便血。但绝大多数患儿有出血性皮疹，膝关节肿痛，部分有血尿。注意该病由于肠壁水肿，肠功能紊乱，可并发肠套叠。（三）Meckel憩室常表现为无痛性便血。也可并发肠套叠。（四）蛔虫性肠梗阻本病症状与肠套叠相似，但婴儿少见，无便血。腹部肿块多在脐周、脐下。（五）婴儿肠绞痛反复出现、多发生于夜间阵发性哭闹，由肠壁阵发性痉挛性收缩引起，发作期面色正常或潮红，发作间歇期腹部无阳性体征。【治疗】（一）非手术治疗1、空气灌肠通过肛门注入气体，以空气压力将肠管复位。空气灌肠的适应证：①肠套叠发生48小时内；②全身情况良好；③腹部不胀。注意点：①肠套叠发生已超过48小时，全身情况差，有腹胀、腹膜刺激征者不宜进行空气灌肠；②对3～4个月婴幼儿应特别谨慎，因年龄小、腹壁薄，易穿孔；③诊断性空气灌肠时，压力限制在6.6～8.0kPa(50～60mmHg)以下，复位治疗时，压力12～13.3kPa(90～1OOmmHg)，最多不超过16kPa；④最好在X线透视下进行空气灌肠，逐步加压。加压而肠套叠阴影不移动，形态不改变，应放弃空气灌肠复位而改为手术治疗；⑤空气灌肠前肌注解痉剂，如山莨菪碱等，灌肠复位后需口服0.5～1g活性炭末，6～8小时后排出粪便内含炭末，证实肠套叠已整复。⑥若灌肠后仍有哭闹、呕吐，则有再发可能。2、B超监视下水压灌肠疗法。3、钡灌肠水压复位目前临床很少应用。（二）手术治疗手术指征：①肠套叠超过48～72小时，或虽然时问不长，但病情严重，全身情况不良，有高热、精神委靡不振、休克等中毒症状；②腹胀明显，腹部压痛，腹肌紧张，X线透视下见肠腔内多