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社区居家养老服务评估报告（模板）受评估方：区街（镇）居家养老综合服务平台评估方：区居家养老服务指导中心联系人：联系电话：填报日期：年月日

一、受评估方概况（200-500字）该街（镇）居家养老综合服务平台的基本情况。包括开展的项目内容、运营时间、发展经历、服务知晓率、服务满意度等。二、评估情况（3000字以上）（一）上门生活照料服务1.项目各指标评估情况，包括但不限于现场观察、文件审阅、服务对象访谈、服务对象满意度调查等。2.项目改进建议（二）助餐配餐服务（三）日间托老服务…………三、平台总体评价（500字以上）对平台的总体评价及发展模式建议四、评估计分表评估计分表序号服务项目项目得分等级评估员1上门生活照料优秀/良好/合格/不合格评估员1评估员2评估员32助餐配餐3日间托管4上门医疗5康复护理6临时托养7文化娱乐8精神慰藉9临终关怀10安全援助11护理站12长期护理险定点13特色服务（需注明）服务平台得分基础分（保留位为小数）：基础分=（上门生活照料+助餐配餐+日间托管+上门医疗+康复护理)x15%+(临时托养+临终关怀+文化娱乐+精神慰藉+安全援助)x5%加分：加分=护理站附加分+长期护理险定点附加分+特色服务附加分最终得分：最终得分=基础分+附加分服务平台综合等级□优秀：分数≧90□良好：80≦分数＜90□合格：60≦分数＜80□不合格：分数＜60评估员签名（机构盖章）：年月日注：本评估报告模板供参考，

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