级-腹部损伤第六周星期三上午

腹部损伤广医二院普通外科2014-4-2第一节

概论重要性：A

发生率较高（平时，各种损伤的0.4-1.8%；

，50%）。原因：

面积较大，包含的

多；缺乏保护。B率较高（10%）。原因：

和所以必须及早发现和正确处理分类根据皮肤有无破裂A开放性腹膜破裂否：非伤伤

有无出口：

贯通伤盲管伤B

闭合性根据致伤源的性质锐器伤----开放性钝器伤----闭合性治疗性医源性损伤，侵入性操作所致临床表现：可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。强调动态观察。两大类表现实质

和空腔：以腹膜炎为主要的表现形式。空腔性休克。

症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的程度又较上腹部为重，因含细菌多。体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或。上、下消化道所致的呕血和便血。注意实质和空腔可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏依据症状和体征。情况危急者，检查与出治疗并行，即刻开展针对心肺和血的救治。强调现场急救。明确三个问题：有无内脏损伤？什么类型的内脏损伤？有否多发伤？有无内脏损伤从大的三个方面来进行判断1

询问病史；2

生命体征和一般性状的观察；3

体检。由此获得一系列的依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（

），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面（见书）。具其一者即可。什么类型的内脏损伤与前述的基本类同。补充的是，应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。有否多发伤一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主要有三种：1

一个脏器多处损伤，如肝脏；2

腹腔内多个脏器伤；3

腹部以外的其他部位的损伤。须提高警惕，有。：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤也可能有内脏损伤。的情况下应该争取时间，即并非常规。在明确

刻处理。如果不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。包括

检查，形态学检查，侵入性的穿刺检查。注意：这些仅是

，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。三大常规多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和血尿的损伤，而血常规的价值（如估计 量，炎症反应的淀粉酶有助于发现相关地在于进一步地去明确程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。者在发病2小时后开始升高，24小时达，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有急性胰腺炎的意义。

Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。B型超声方便、经济、无创、准确。间接的声像图，不够直接。对实质

（肝脾肾），确诊率90%，可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全信），可发现包膜连续性中断和实质破裂；对腹腔积液，检出率很高。对气体（穿孔），有限。X线比较直接。主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹腔内金属异物的

。意义不大。CT同B超，但价高。其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的

（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的

准确。性腹腔穿刺意义重大方法：先穿刺侧侧卧5分钟穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右局麻套管针刺入，缓进，有落空感。。不排除。动态观察，反复观察抽吸液，而后送注意：阳性肯定，穿刺。腹腔

术

上述方法的补充方法：穿刺点，腹中线上或遵上述500-1000ml无菌生理盐水，倒挂输入，而后置于床下放出观察洗液，而后送

。评价：

性腹腔穿刺临床多用空针直接穿刺，方便。而腹腔

术不方便应用较少腹腔镜对于病的的检查有一定意义，而对于疾意义更大一些。治疗方面在创伤时较少用。处理1非手术治疗2

手术治疗非手术治疗适应症：不明确，但又不够

探查指征者明确，但病情较轻者，但有待于观察观察内容A

一般情况及症状B

生命体征，P、R、BP，q15-30minC

腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30minD

血常规q30-60minE

重复进行的穿刺F B超、CT等注意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的变化来决定其他两项的应用。同时，观察期间不得随便搬动

，不用止痛针（阐述原因）治疗措施A

禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀）B

对症，支持，抗

。手术治疗适应症：明确的较重的腹腔内脏损伤

在观察治疗期间病情加重，应着重客观指标的评价腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大肠蠕动音逐渐减少，或出现明显腹胀征）全身情况

（休克和膈下游离气体红细胞记数进行性下降血压不稳腹穿阳性胃肠

（呕血，便血）简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况

（休克和

征），相关辅助性检查阳性（X线，穿刺）术前准备

尽可能有一个比较好的全身状况，耐受手术的能力增强麻醉选择

全麻，有利于呼吸循环的控制，确保好的麻醉，利于探查切口选择

明确损伤者，就近位置；否则经右腹直肌探查切口术中探查：顺序（略）第一节

常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂特征发病情况

在开放性损伤中约为6%（锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25%（钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的

。病理分型

型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或

的

（伤后1-2周）。临床

真性破裂占85%上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能

脾蒂，

不治。处理原则上紧急手术。（回输可能）。特殊情况：观察修补保脾汹涌时；脾血脾片移植（小儿）肝破裂特征发病情况病理分型临床在各种腹部损伤中占15%同脾脏与胆道相通，当较大的胆管断裂时，可能有较重的腹膜炎体征与消化道相通，可能有胆道

所致的便血、呕血。型容易发展成肝脓肿（与胆道相通）。处理手术治疗非手术治疗手术治疗1

暂时控制

，尽快查明伤情控制肝十二指肠韧带，正常者达30分钟，病肝15分钟辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂（控制肝十二指肠韧带之后仍者）

2清创缝合，清除无生机组织，适合于损伤不太重者3清创性肝切除，适合于损伤严重者，但要注意尽可能保存余肝，以免术后肝衰4

纱布填塞，适合于条件不具备处理时，以控制

、争取时间转院；以及凝血机能紊乱时。注意周围仍需放

管2-3根，以防积液

。时间：7-15天。手术治疗非手术治疗指征

1

神志清楚，合作血液动力学稳定BP>90mmHg，P<100无腹膜炎体征B超与CT提示肝损伤轻度（Ⅰ-Ⅱ度）无其它内脏合并伤注意：必须动态观察血液动力学指标（输液输血后是否稳定）和形态学指标，积血是否增加、裂伤是否加重（B超、CT）肝损伤分级标准（1994

年级别*损伤类型肝损伤情况Ⅰ血肿位于包膜下，范围<10%的肝表面面积裂伤包膜Ⅱ血肿位于包膜下，范围<10%~50%；位于肝实质内，直径<10cmⅢ裂伤血肿深度1~3cm，长度<10cm位于包膜下，>50%或仍继续扩大；包膜破裂或肝内血肿；肝裂伤内血肿>10cm，或继续扩大肝实质裂伤深度>3cmⅣ裂伤肝实质破坏占肝叶的25—~75%，或一叶内1~3

肝段Ⅴ裂伤肝实质破坏超过肝叶的75%，一叶内>3

肝段血管肝旁静脉损伤（肝后下腔静脉或主肝静脉损伤）Ⅵ血管肝血管完全撕脱*对多发损伤增加一级，最高到三级胰腺损伤特征发病情况占腹腔脏器损伤的1-2%，有增加的趋势（交通伤）病理 腹膜后率高达10-20%的损伤特点，包括胰腺各处的损伤（连同腹膜），以及腹膜未破裂时的各种情况。包括胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）临床根据被膜是否破裂以及何处破裂（关系到胰液渗出积聚的位置），一般不多，除非伤及胰腺后面的大血管。被膜未破：

延迟，表现不典型，需借助其他

发现。警惕是最重要的。此时可有腰背痛以及胃肠道的一系列症状）被膜已破：若局限于小网膜囊内，则表现为上腹部的症状和体征。若进入大腹腔，则表现为弥漫性的腹膜炎体征。腹腔液和

中淀粉酶活性升高有一定的意义，但不绝对，因为上消化道包空肠上段的破裂都可导致胰淀粉酶的外漏和入血。影像学：B超，CT。处理对于上腹部的外伤，尤其结合受伤机制（抵压伤），均应考虑到胰腺损伤的可能。非手术治疗仅限于胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）。探查有无，范围，更重要的是确定有无主胰管的损伤。手术治疗原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤。手术方式：简略胃和十二指肠损伤十二指肠破裂发病情况占腹腔脏器损伤的3.7-5%病理

损伤部位以第二和第三段常见腹膜间位

。同胰腺，其损伤可以是在腹膜后或腹腔内而（消，临床

同胰腺注意腹膜后的损伤因延迟可能导致腹膜后的严重化道一旦损伤可有腔内的也就可表现为呕血或便血）影像学：口服造影剂外漏，X线见腹膜后气体征，CT处理:手术十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗手术探查必须全面腹膜后血肿、胆汁染色、捻发音是十二指肠损伤的

典型表现。当只见血肿时不能放弃对另两者的除外。十二指肠壁间血肿：保守十二指肠破裂：各种方式。但都应该附加减压手术，如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远十二指

肠减压，以及胆道减压。十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠息室化或胰十二指肠切除术。小肠破裂特征发病情况机会较多。因其占据腹腔大部分空间，故受伤病理

多种损伤方式：裂口、横断、密集多处、严重挫伤、系膜受伤临床

腹膜炎：局限性和弥漫性影像学：少数有气腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔的处理手术修补或者切除吻合（据病理表现而定）结肠破裂特征发病情况病理较小肠的

低破口可位于腹腔内或者腹膜后临床

腹膜炎出现较晚，但较严重（结肠内液体成分少而细菌多）腹膜后处理手术方式：决定于受伤的严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、

差、含菌量大的特点。分二期手术，一期清创，缝合一期缝合，近端减压一期缝合。；二期直肠破裂特征发病情况

低病理临床腹膜返折上下均可受到损伤腹膜返折以上，同结肠损伤腹膜返折以下，表现为直肠周围处理手术方式：局部处理（修补、改道），粪便腹膜后血肿特征发病情况见于各种外伤后，伤及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理

在腹膜后间隙形成大小不等的血肿临床

较小的血肿：无明