《冲击波治疗足底筋膜炎的临床疗效研究【6000字】》

冲击波治疗足底筋膜炎的临床疗效研究摘要目的：探讨冲击波治疗方法对足底筋膜炎的临床疗效。方法：选取上海市第一人民医院康复门诊24例足底筋膜炎患者，随机将其分为对照组和实验组，每组12人，对照组采用传统痛点处冲击波治疗，实验组采用足底筋膜最大厚度处冲击波治疗，进行为期4周的干预治疗后，对比两组患者治疗前后的VAS评分，AOFAS评分以及超声检测足底筋膜的厚度。结果：两组足底筋膜炎患者经冲击波治疗，VAS评分，AOFAS评分以及超声检测足底筋膜都得到了明显的好转，治疗后实验组患者VAS评分（1.98±0.31）低于对照组患者（3.78±0.54），AOFAS评分（87.90±5.37）优于对照组患者（79.70±5.09），足底筋膜炎实验组（4.0±1.8）也比对照组（5.1±2.3）薄，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：冲击波治疗足底筋膜炎具有良好的疗效，且足底筋膜最大厚度处冲击波治疗的效果要优于传统痛点处冲击波治疗，可以改善患者的疼痛症状、AOFAS踝-后足情况，还能够使患者的足底筋膜炎厚度变薄，对临床上足底筋膜炎的治疗具有很大的价值作用，值得推广应用。关键词：足底筋膜炎，冲击波治疗，筋膜厚度，临床疗效足底筋膜炎是一种以足部和疼痛为临床特征的常见慢性疾病，是一种足跟部骨和软组织的无菌性炎症和退行性疾病，在老年人中很容易发生，好发于40~70岁年龄阶段，且男性的发病率要高于女性，随着年龄的增长发病率也会增加，普通人群的发病率约为11%~15%[1-2]。足底筋膜炎的发病因素包括足跟内高压、脂肪垫老化、跟骨骨刺、足部炎症、神经根卡压等，临床上还没有彻底根治足底筋膜炎的方法。现有的方式主要包括有减少或不负重、封闭治疗、冷敷、跖腱膜伸展训练、矫正鞋垫以及药物治疗等缓解疼痛的方法。大多数患者都选择了保守治疗，在国外报道中，只有10%的患者保守的治疗无效从而进行了手术治疗[3]。手术治疗对某些保守治疗失败的病人可能很有帮助，手术成功率为70%-90%[4]。但是手术治疗存在术后骨和软组织感染、神经炎、足跟感觉减退、增生性瘢痕形成、伤口裂开和侧柱疼痛的可能性，且如果脚跟骨被刺切除太过，严重的可能会发生跟骨骨折，即使没有引发并发症，手术治疗也会使患者恢复期中疼痛症状持续时间较长，甚至需要再次手术[5]。虽然非手术治疗方法很多，但是这写治疗方法的效果不能得到保障，容易反复发作。冲击波治疗方法是当下比较新颖治疗方式，冲击波疗法具有无伤性、操作性和便利性，因此，近几年来被广泛应用于治疗各种软组织疼痛。美国食品药品管理局于2000年批准将液电式冲击波应用与临床慢性足底筋膜炎的治疗[6]。目前也有大量的医学文献对冲击波治疗方式进行了分析报道，承认该治疗的安全性和有效性。在此基础上，本文将研究冲击波对足底筋膜炎的临床治疗效果，具体报告如下。第一章资料与方法1.1一般资料1.1.1研究时间选取2021年3月至2021年4月于上海市第一人民医院康复门诊24例足底筋膜炎患者，按照控制变量法进行了为期4周的干预治疗。这24例患者年龄在30-50岁，平均（38.22±6.58）岁，男14例，女10例，病程1~3个月，平均（2.1±0.7）月。右足14例，左足8例，双足2例。两组患者年龄、性别比、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.1.2患者纳入、排除、脱落标准（1）纳入标准：1.年龄30—50周岁；2.符合疾病的临床诊断标准：晨起，久坐后站立行走时疼痛剧烈活动后略减轻久行或久站后又会加重；3.足底筋膜近端附着处触诊疼痛，疼痛呈刺痛;4.超声检查下足底筋膜增厚；5.认知/配合、知情同意。（2）排除标准1.患有其他可以引起足部疼痛的疾病；2.对冲击波治疗不耐受；3.患有凝血功能障碍、局部组织感染或血栓形成等；4.因个人原因无法配合者。（3）脱落标准由于试验相关原因中途退出，不能完成者。1.2研究方法将24例足底筋膜炎患者随机分为实验组与对照组两组，每组12人，分别采取不同足底部位的冲击波治疗法，进行为期4周的治疗，在治疗结束后，评估两组患者干预前后的VAS评分，AOFAS评分以及超声检测足底筋膜的厚度。两组患者具体的治疗方法如下：1.2.1实验组对实验组12例患者采用冲击波治疗足底筋膜最大厚度处方法进行干预，具体操作方式为：选择放散式波源，2.0bar，范围为低、中能量，频率6～10Hz，每次2000次，一周一次，四周一个疗程。1.2.2对照组对对照组患者采用冲击波治疗痛点处方法进行干预，具体操作方式为：选择放散式波源，2.0bar，范围为低、中能量，频率6～10Hz，每次2000次，一周一次，四周一个疗程。1.3结局指标1.VAS评分：0分：无痛：0~3分：轻度疼痛，能够忍受；4~6分：疼痛明显，尚可忍受；7~10分：剧烈疼痛，难以忍受。2.AOFAS评分：总分100分，主要是对患者足踝功能进行评估，<50分足踝功能较差，50~74分为可，75~89分为良，90~100分为优。3.超声检测足底筋膜厚度：相较于治疗前的厚度：变薄——有效，变厚或不变——无效。1.4统计学方法应用SPSS23.0统计软件，计量资料以（`x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ２检验，P<0.05为差异有统计学意义。第二章结果2.1两组干预前后VAS评分治疗前两组VAS差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者VAS较治疗前有明显改善；实验组（1.98±0.31）治疗4周后疼痛症状得到明显的缓解，由原本的疼痛明显转为轻度疼痛。对照组疼痛评分（3.78±0.54）变化较小，治疗4周后大部分患者仍旧处于疼痛明显水平。同期实验组较对照组有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表2-1两组治疗前后VAS评分比较（`x±s）组别n治疗前治疗4周后P对照组125.21±1.323.78±0.54>0.05实验组125.43±1.431.98±0.31<0.052.2两组治疗前后AOFAS评分对两组患者治疗前后的AOFAS踝-后足评分数据进行统计发现，治疗前两组患者的AOFAS评分均符合正态分布，p＞0.05，无明显统计学差异，具有可比性。治疗4周后，实验组的AOFAS评分（87.90±5.37）明显优于对照组（79.70±5.09），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。表2-2两组治疗前后AOFAS评分比较（`x±s）组别n治疗前治疗4周后P对照组1266.50±10.2979.70±5.09>0.05实验组1265.00±11.5087.90±5.37<0.052.3两组治疗前后超声检测足底筋膜的厚度通过对比两组患者治疗前后足底筋膜炎的厚度，可以看出治疗前两组足底筋膜炎厚度差异无统计学意义（P>0.05），经过4周的治疗，发现实验组足底筋膜炎的厚度明显变薄（P<0.05），而对照组治疗后对比治疗前变化不大明显（P>0.05），治疗后对照组与实验组相比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。表2-3两组治疗前后超声检测足底筋膜炎厚度比较（`x±s）组别n治疗前治疗4周后P对照组125.3±1.85.1±2.3>0.05实验组125.2±1.64.0±1.8<0.05第三章讨论3.1足底筋膜炎的发病机制人们日常生活中的站立、负重或行走均需要足的参与，其中足弓、足底筋膜扮演着重要的角色。足弓包括内、外侧纵弓和横弓，纵弓和横弓的联合作用将所承受的重量分散至各个方向[7]。足底筋膜可分为内、外侧部和中间部，其后端附着于跟骨结节前缘，前端止于第1、5跖骨。足底筋膜炎（PF）为临床常见病，是导致患者足跟部疼痛的主要原因，虽具有自限性，但易复发，影响患者的生活质量，故受到广泛的关注。尽管该病显示出一定的自限性，但大多数患者病程较长，在其发病时间内饱受疼痛折磨，且筋膜的病变对内侧足弓的稳定性是潜在的威胁，都表明了本病需要得到及时有效的干预[8]。目前大部分学者认为足底生物力学的改变是导致PF发生的主要机制。足底生物力学的改变，使足底筋膜过度使用，继而使其起点发生退变、撕裂、产生慢性纤维组织炎症等[9]。1822年Beely等人已开始足底压力分布测量的研究，但获得的只是足部的外形轮廓，并未测量出足底压力[10]。此后，学者们继续对这方面进行了研究，Ribeiro[11]（2015）等的研究认为处于足底筋膜炎急性期的跑步者，可能因为足跟部的疼痛不适，使足跟区负荷率和作用力较低；Sullivan[12]（2015）等的研究发现，跟痛侧足跟区域最大压力、峰值压力和中前足区域最大压力均较低，且其值越低患者的疼痛评分越高；跟痛侧足跟区域力-时间积分较低，前足外侧较高；跟痛侧中足、前足区域触地时间延长。3.2足底筋膜炎治疗的研究现状针对足底筋膜炎的治疗有多种方式，国内外学者也进行了不同的研究。目前，矫形器（鞋垫）被广泛应用到足底筋膜炎治疗中，并获得良好的临床治疗效果。在这方面，Hähni[13]（2016）等通过测量足底筋膜炎患者在跑步时使用前足缓冲矫形鞋垫前后的足底压力分布情况发现，前足缓冲矫形鞋垫能明显的减少前足的峰值压力；此外，除了这种治疗方式，足底筋膜炎的治疗还有药物治疗、针刀治疗等等。Donley[14]（2017）等做了一项随机、双盲对照研宄，比较应用非甾体类药物与安慰剂组在疼痛评分的差异，在其他保守治疗的同时，疼痛缓解具有短期改善，但缺乏单独使用药物有效性的研究。我国学者殷岳杉[15]（2016）等的研究表明，跟痛症患者经小针刀松解术治疗后，足前掌外侧缘、足弓、足跟部压力峰值前后差距有统计学意义。3.3冲击波治疗足底筋膜炎的作用机制冲击波治疗法是一种新的治疗方式，目前冲击波治疗慢性足部低筋膜炎的作用机制还不明确，但是冲击波的生物学效果主要有以下三种：即机械效应、压电效应和空化效应[16]。冲击波可以穿透人体的体液和组织从而到达患处，进入人体后接触到脂肪、肌腱、韧带等软组织以及骨骼组织等不同的介质，从而产生不同的机械应力效应，使细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力诱发组织间的松解，促进微循环，压应力改变细胞的弹性，增加细胞摄氧，达到治疗目的[17]。冲击波还可以改变组织的化学环境，促使人体组织释放出抑制疼痛的化学物质。同时，冲击波可以使疼痛受体的细胞膜遭受破坏，对疼痛信号的发生和传输产生抑制作用。另外，冲击波会诱导内啡肽的产生，降低患处对疼痛的敏感度。冲击波治疗可以同时促进组织的恢复。该机制包括松解患处钙质沉着、促使水肿减轻和引起组织的机械负荷增加。冲击波的治疗效果取决于能够准确的对疼痛部位进行定位。正确定位的痛点通常是在肌群或肌腱筋膜增厚的影响下变硬，触碰或者是按压痛点通常在整个受影响的区域都会引起不同程度的放射性疼痛。临床上必须通过临床医生的详细身体检查来定位，某些部位的激痛点可以在影像学的帮助下进行精准定位。3.4冲击波治疗足底筋膜炎的临床效果目前冲击波治疗已有大量的医学文献报道并肯定了这一治疗的安全性、有效性[18]。SpeedC[19]（2014）等研究认为冲击波对肱二头肌长头腱肌腱炎、足底筋膜炎、网球肘、骨不连等有显著疗效，且无严重的全身不良反应。我国学者马丁莹[20]（2018）等的研究表示，ESWT治疗老年人足底筋膜炎具有无创,有效且患者易耐受等特点,并发症发生率较低且症状轻微。ESWT治疗骨与肌组织疾病历史并不长,是一种新兴的介于药物和手术之间的非侵入性治疗方法,无手术相关风险；缪芸[21]（2018）等的研究也发现在冲击波和牵伸训练基础上辅以肌内效贴可更好地缓解足底筋膜炎患者的疼痛，改善功能。目前，众多国内外学者的研究已证实应用体外冲击波疗法(ESWT)对足底筋膜炎确有疗效，值得临床推广应用。根据上述研究我们也可以看出，目前冲击波治疗已成为足底筋膜炎临床治疗的热点，且其安全性与有效性都要优于其他的治疗方式。本文的研究结果显示冲击波对治疗足底筋膜炎有明显效果。治疗组与对照组患者在治疗前VAS评分、AOFAS评分以及足底筋膜炎无明显差异，在患者治疗后4周后，对VAS疼痛进行评分。研究结果显示在治疗后，两组患者无论是患者疼痛、AOFAS踝-后足评分还是足底筋膜炎的厚度均有了明显改善，与治疗前比较，疼痛明显缓解，且应用足底筋膜最大厚度处冲击波治疗的实验组各项指标评分均优于同期采用传统痛点处冲击波治疗的对照组，差异有统计学意(P<0.05)。本研究以临床实验证明了冲击波对足底筋膜炎的疗效，并且在治疗过程中并没有发现任何患者出现皮肤出血、治疗部位肿胀、瘀紫、麻木等不良反应，可见冲击波是一种操作简单、无创、安全、有效的治疗方法，值得今后在临床上推广应用。同时足底筋膜最大厚度处冲击波治疗较传统痛点处冲击波治疗的疗效更好，在今后临床上对足底筋膜炎的治疗中，可以加以实践应用，提升治疗水平，促进患者疾病的更快康复。第四章结论冲击波治疗已经成为骨外科、运动医学科、康复医学科等多个学科治疗慢性疼痛性疾病的重要方式，更适合用于因腱性组织损伤引起的疾病的治疗，这种治疗技术操作方便，治疗时间短，没有创伤性，且治疗过程安全有效，虽然目前临床应用较少，但从一般的治疗对象、操作优势来看，老年群体对这种治疗方式的接受度较高。冲击波治疗可以明显改善慢性足部筋膜炎患者的疼痛程度和运动功能，使患者更好的实现康复治疗。本研究通过临床实践证明，本研究通过临床实践对此进行了证实，而足底筋膜最大厚度处冲击波治疗方法比传统痛点处冲击波治疗方法的效果更甚，可以改善患者患足的疼痛症状、AOFAS踝-后足评分以及使足底筋膜炎厚度变薄。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准将冲击波治疗用于老年人足跟疼痛症和其他老年骨外科疾病，可以预知冲击波治疗法今后将有广阔的发展空间，后续临床医生也将以冲击波治疗的操作方法和各种参数设置等为对象通过多层次、多要素分析，提高其字啊老年医学应用的循证级别，形成更广泛的应用者共识。根据其临床作用机制、应用方式的研究，今后临床上对冲击波治疗法的应用也将越来越广泛，而这种治疗方式也将会改善更多的疾病病症，在医学领域造福更多人。参考文献[1]林玉梅.软组织外科学思路下发散式体外冲击波治疗跖筋膜炎的近期疗效观察[D].福建医科大学,2019.[2]屈红林.怎样康复足底筋膜炎[J].健康指南:中老年,2017,000(005):28-29.[3]罗国峰(Guo-FongLuo),郑又宁(Yu-NingCheng),张莞芳(Wan-FangChang),等.鞋垫介入足底筋膜炎之效果:系统性回顾与统合分析[J].物理治疗学会杂志,2017,42(1):42-54.[4][10]MalahiasMA,CantillerEB,KaduVV,MillerS.Theclinicaloutcomeofendoscopicplantarfasciarelease:Acurrentconceptreview[J].FootAnkleSurg,2020,26(1):19-24.[5]GibbonsR,MackieKE,BeveridgeT,AmmonP,etal.EvaluationofLong-termOutcomesFollowingPlantarFasciotomy[J].FootAnkleInt,2018,39(11):1312-1319.[6]邢更彦.冲击波医学的过去,现在和未来[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,06(6):1-1.[7]吴夏勃,杨文龙,吴维,足纵弓的形态学变化与跖腱膜炎的关系[C]//世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会成立大会暨国际骨与关节疾病高峰论坛.2015.[8]张玲.足底筋膜炎患者足底压力分布特征的分析[D].重庆:重庆医科大学,2020.[9]栗平,王东海,郭芳芳,等.多模态成像技术对足底筋膜炎性跟痛症发病机制的研究[J].中国医药导报,2018,15(8):112-115.[10]王成焘.人体骨肌系统生物力学[M].北京:科学出版社,2015.[11]RIBEIROAP，JOAOSM，DINATORC,etal.DynamicPatternsofForcesandLoadingRateinRunnerswithUnilateralPlantarFasciitis:ACross-SectionalStudy[J].PLoSOne,2015,10(9):e0136971.[12]SULLIVANJ，BURNSJ，ADAMSR，etal.Plantarheelpainandfootloadingduringnormalwalking[J].GaitPosture,2015,41(2):688-693.[13]HAHNIM，HIRSCHMULLERA，BAURH.Theeffectoffootorthoseswithforefootcushioningormetatarsalpadonforefootpe