华西临床医学院华西医院

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模式创新带动技术创新

——华西医院临床合理用血管理长效机制建设——2016年7月21日临床用血面临三大危机震惊/迫切血液资源短缺

感染性疾病输血传播异体血输血风险加大

来自国家的数据显示

每年面临季节性“血荒”影响医疗正常进行

不容忽视

窗口期HIV6个月

HBV2-3个月个别5个月HCV3-6个月

每次异体输血都相当于一次小型器官移植可导致一系列对机体有害的免疫反应医疗安全的需要广大患者的期盼医疗质量的追求势在必行抓紧抓好合理用血血源紧张输血反应输血感染医疗质量安全隐患合理用血管理目的领导重视完善管理组织合理用血建立输血指南完善质控指标指导临床用血完善设备设施提供有力支撑加强过程监管持续改进质量强化培训树立正确输血观输血科建设输血委员会职能医务处的职责严格输血指征合理使用成分血节血措施采用输血评估用血申请标本采集输血查对不良反应观察及处置指征把握沟通规范记录规范血红蛋白检测仪自体血洗涤设备关键是树立正确的输血观构建多科协作机制输血科安全的血源成分输血手术科室微创手术严格止血医教部协调管理宣传推广麻醉科减少出血精心术前准备微创手术注意止血合理用血监测血液学指标掌握输血指征正确安全的用血血液保护血液稀释技术血液回收技术血液保护药物广泛宣传培训，提高意识四川大学华西医院外科手术输血指导原则四川大学华西医院临床用血管理办法（2012年修订版）合理用血宣传手册合理用血大型宣传活动志愿献血表彰先进1、作用于血管的止血药：垂体后叶素、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛/卡洛柳钠(安络血)、去甲肾上腺素、奥曲肽(善得定)2、抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸(止血芳酸)、抑肽酶3、促进凝血因子活化的止血药：巴曲酶(立止血)、维生素K1、鱼精蛋白4、局部止血药：吸收性明胶海绵加强培训，合理应用止血药物完善设备，严格监控输血指征Hb监测的结果:是术中输血与否重要而客观的指标

术中严格掌握输血指征研究制定手术患者的输血指征术中加强血液学监测：快速血红蛋白浓度测定血气分析血栓弹力图月度用血合理性分析医生输血人次有输血前HB输血前HB≤60g/L输血前HB≤60g/L（率）输血前HB≤70g/L输血前HB≤70g/L（率）输血前HB≤100g/L输血前HB≤100g/L（率）输血前平均HB医疗组12625728.00%2184.00%25100.00%65.32医疗组22423521.74%1773.91%23100.00%66.13医疗组322191368.42%19100.00%19100.00%55.95医疗组425251352.00%2496.00%25100.00%61.36医疗组5101000.00%10100.00%10100.00%65.9医疗组61414857.14%1392.86%14100.00%58.71医疗组7121200.00%433.33%12100.00%73.67医疗组82322522.73%1986.36%22100.00%65.36医疗组92120840.00%1785.00%20100.00%64.1医疗组101111872.73%11100.00%11100.00%57.36医疗组1117151066.67%15100.00%15100.00%55.07医疗组121715320.00%1173.33%15100.00%65.13合计2222118037.91%18185.78%211100.00%62.89收集所有输注红细胞的患者输血前HB，内科性科室根据《临床输血技术规范》中内科输血指南：血红蛋白﹤60g/L或红细胞压积﹤0.2时可以输注。列出输血前HB小于60g/L、70g/L及100g/L的患者比例。加强考核管理，切实落实责任将不合理输血和输血量的增减纳入科室及医疗组考核，与绩效挂钩对病种进行合并、归类，计算出各病种的基础用血量，对照医疗组实际用血量与基础用血量的增减作为用血量考核指标加强对科室、病例监控（尤其是用血量大的科室）输血病例监控，定期提交不合理输血案例作为考核指标对输血量大、不合理输血的科室和个人在手术室定期公示，情节严重者由科主任、医疗副院长进行诫勉谈话，屡犯者与医疗授权挂钩外科性科室用血量占30%，用血合理性占70%

内科性科室用血量占20%，用血合理性占80%建立督查整改机制★现有输血指南：

Hb>10g/dL不输红细胞Hb<6或7g/dL

要输红细胞Hb(6或7-10)g/dL根据情况决定★每份输血病历均检查，发现的每一例不合理用血均向科室下发整改通知，并要求限期返回整改意见不合理输血整改2012年18例2013年10例2014年7例2015年至今2例Page

13模式创新推动技术创新合理用血管理——节约用血、合理用血Page

13腹主动脉球囊阻断术以球囊“临时开关”取代传统永久栓堵和结扎提供清晰术野，使肿瘤切除更彻底明显减少术中出血量缩短手术时间为病人节省大量治疗费用已成功实施上千例自体血回收（预计术中失血量>400ml）加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%<38℃无+1≤0.05μg/kg.min36~50%38~40℃运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%>40℃日常活动或休息安静时发生华西围手术期输血指征——精准输血ERAS——微创切口、早期下床活动促进患者康复术后20h主动功能康复锻炼，VAS评分2分平均天数201320142015减少天数THA6.996.174.951.22/2.04TKA8.587.265.711.55/2.87微创切口

华西医院骨科髋膝关节置换术围术期管理与快速康复实践极大减少血液用量骨科手术及用血情况2015年2016年1-5月在外科带动下，2011年5月以来全院用血量大幅度减少1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2010年5628.5426956465752.55975.556686034.55169.552925094.5516756252011年5092.539765820.55077.539003550.536523790.53778.54343.54480.544182012年35994177.53634.53732.53726.53941.53691.54008.53838.53681.5391639262013年39543157.54076.538993895.53536.541104367.536373777.53806.53795.52014年3816.53239.54445.54159.53857333938044017.54228.540203636.54007.3全院11年红细胞用量下降20．58%12年下降11.58%医疗服务总量增加、

用血量维持较低水平围手术期输血指征评分——个体化输血策略

Peri-OperativeTransfusionTriggerScore(POTTS)加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%<38℃无+1≤0.05μg/kg.min36-50%38-40℃

运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%>40℃

日常活动或休息安静时发生1、上述四项总计分加6分为POTTS总分，最高分为10分，总分≥10分算10分。2、动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。3、该评分为临床评估血容量正常或基本正常时的即时评分。

术中和术后输血情况比较POTTS指导组N=3737-10g指南组N=41110g组N=379p值术中输血人数68(18.2%)191(46.5%)321(84.7%)<0.001术中人均输血量(U)0.89±2.632.06±3.203.43±3.50<0.001已输血者术中人均输血量（U）5.04±4.314.41±3.394.08±3.460.117术中输血浆人数51(13.7%)119(29.0%)137(36.1%)<0.001术中人均输血浆量（ml）87±283151±305188±352<0.001已输血者术中人均输血浆量（ml）641±484522±358519±4140.153术后输血人数71(19.0%)111(27.0%)94(24.8%)0.027围术期输血人数114（30.6%）256(62.3%)341(90.0%)<0.001围术期人均输血量（U）1.58±3.523.12±4.044.35±4.83<0.001已输血者围术期人均输血量（U）5.18±4.694.88±4.124.83±4.860.778围术期输血浆人数82（22.0%）172(41.8%)174(45.9%)<0.001围术期人均输血浆量（ml）184±512308±569301±5720.002POTTS研究结果

POTTS指导组7-10g指南组10g组P值N=140N=152N=142术前Hb11.2±2.011.4±2.111.7±2.10.177入手术室Hb10.8±1.610.8±1.711.0±1.60.355手术结束时Hb8.5±1.4

8.9±1.2

10.1±1.2

<0.001术后24hHb9.2±1.8

9.8±1.7

10.9±1.4

<0.001出院前Hb9.8±1.4

9.9±1.5

10.6±1.3

<0.001平均总住院日（天）22.3±10.421.8±12.921.6±8.50.827平均总住院费用（万元）5.95±3.245.88±4.416.27±4.030.661人均输血量（U）2.44±4.56

3.48±4.764.68±4.25<0.001人均输血费用（元）936±18731208±19111751±19510.002人均输血浆量（ml）329±744430±708342±5860.379人均输血浆费用（元）270±673363±653408±10200.381全院手术与用血情况经过积极进行合理用血管理，通过促