外科学教案-周围血管疾病

1、 周围血管疾病概论病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。 临床表现（1）疼痛 间歇性疼痛 a 肢体活动: 间歇性跛行，跛行时间，跛行距离。 b 肢体体位：动脉阻塞时 抬高-缺血疼痛 下垂-疼痛缓解静脉阻塞时 抬高-减轻症状 下垂-加重胀痛c 温度变化： 动脉阻塞时 热-减轻 过热-加重 血管痉挛时 热-减轻 寒冷-加重 血管扩张时 热-加重 寒冷-减轻持续性疼痛 a 动脉性静息痛： 急性-急骤而严重的疼痛 慢性阻塞-夜间加重b 静脉性静息痛 ：瘀血-持续性胀痛c炎症及缺血坏死性静息痛：激惹感觉神经（2）浮肿静脉性浮肿：凹陷性 抬高-缓解淋巴性浮肿：海绵性 抬高-不缓解（3）感

2、觉异常沉重异样感觉感觉丧失（4）皮肤温度改变动脉阻塞性病变时-血流减少，皮温低静脉阻塞性病变时-血流淤积，皮温高动静脉瘘时-局部血流增多，皮温高（5）色泽改变正常和异常色泽指压性色泽改变运动行色择改变体位性色择改变（6）形态改变 动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失 杂音 形态和质地（屈曲状、增硬和结节等变化） 静脉形态变化 静脉曲张 硬结 皮肤粘连（7）肿块 搏动性肿块 无搏动性肿块（8）营养性改变 皮肤营养障碍性改变 溃疡或坏疽 肢体增长变粗周围血管损伤病因 直接损伤 锐性损伤 钝性损伤间解损伤 动脉强烈持续痉挛 血管撕裂伤 血管震荡伤 病理 1.血管连续性破坏2.血管壁损伤：连续性未中断3.

3、热力损伤4.继发性病理改变临床表现和诊断主干动、静脉行程中任何部位穿通伤、严重的骨折及关节脱位等 -均应疑及血管损伤的可能性诊断依据1.具有确诊意义： 动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象 搏动性出血 进行性或搏动性血肿2.具有高度拟诊意义： 与创伤不相称的局部肿胀 邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状 不能用已知创伤解释的休克 穿刺、插管后出现缺血或明显肿胀3.静脉损伤的临床诊断依据： 自伤口深部持续涌出暗红色血液 出现缓慢增大的非搏动性血肿 检查1.无创伤检查：彩超2.血管造影： 排除或确定有无主干血管损伤 明确血管损伤的部位和范围3.术中检查治疗1.急救止血 局部加压包扎；止血带或空气止

4、血带 压迫止血；血管钳钳夹止血2.手术处理 止血清创 处理损伤血管：结扎或修补 结扎法： 肢体的浅表动、静脉 膝或肘远侧动、静脉中某一支 颈外动、静脉和颈内静脉 髂内动静脉等，结扎后不至造成不良后果。血管重建方法 ： 侧壁缝合术 补片移植术 端端吻合术 血管移植术动脉栓塞（arterial embolism）血块或进入血管内的异物成为栓子，随血流停顿于动脉腔内引起急性缺血。病因和病理 主要由血栓所造成，空气、脂肪、癌栓以及导管折断等异物也可以成为栓子 栓子来源 心源性 血管源性 医源性病理变化 早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性，动脉壁退行性变；动脉腔内继发血栓行成；严重缺血后612h，组织可

5、以发生坏死，肌肉及神经功能丧失。 临床表现 概括为5“P”， 即疼痛(pain)、感觉异常(paresthsia)、 麻痺(paralysis)、无脉(pulselessness) 和苍白(pallor)1.疼痛2.皮肤色泽和温度改变3.动脉搏动减弱或消失4.感觉和运动障碍5.动脉栓塞的全身影响 血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞后肢体缺血坏死引起高血钾症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾功能衰竭检查和诊断急性动脉栓塞具有显著的症状和体症凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原因者突然出现5“p”特殊征象即可作出临床诊断，而且可以估计出栓塞部位检查皮肤测温试验超声多普勒检查动脉造

6、影病因检查治疗非手术治疗适用于：小动脉栓塞 全身情况严重 ，不能耐受手术 肢体已出现明显坏死以纤溶、抗凝及扩血管药物治疗为主手术治疗除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧枝可以维持肢体的存活，全身情况许可的均应手术取栓。取栓术 切开动脉直接取栓 利用Fogarty球囊导管取栓截肢术 肌组织有广泛坏死者，需作截肢术静脉疾病下肢静脉解剖1.浅静脉: 大、小隐静脉两条主干2.深静脉: 由胫前，胫后和腓静脉组成3.小腿肌肉静脉: 腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉4.交通静脉: 穿过深筋膜连接深、浅静脉静脉壁结构：由外膜、中层和内膜组成静脉瓣膜： 两层内皮细胞折叠而成，内有弹力纤维 正常瓣膜为双叶瓣

7、异常结构：先天性小瓣膜、裂空、缺如 继发性破坏，如血栓形成使瓣膜破坏 原发性，长期逆向血流冲击 血流动力学1.静脉瓣膜具有向心单项开放功能2.肌关节泵的收缩功能-周围心脏3.其他：胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用 腹腔内压升高和动脉搏动压力病理生理：主干静脉及皮肤毛细血管压力增高下肢慢性静脉功能不全病因 1.先天性瓣膜结构及关闭功能异常 2.原发性浅深静脉瓣膜功能不全 3.继发性静脉瓣膜功能不全病变范围 单纯累及浅静脉；同时累及交通静脉； 浅静脉、交通静脉、深静脉均累及根据血流动力学可分为： 静脉逆流 静脉阻塞引起回流障碍 二者兼有原发性下肢静脉曲张（primary lower extre

8、mity varicose veins） 单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。病因和病理生理 静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因临床表现和诊断 1.大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张少见 2.左下肢多见，但双侧下肢可以先后发病 3.下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，踝部轻度肿胀 4.足靴区皮肤营养性变化： 皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、 皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成检查大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)深静脉通畅试验(Perthes试验)交通静脉瓣膜功能试验(Pra

9、tt试验)超声、容积描记、静脉测压及造影诊断必须排除下列疾病：1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征3.动静脉瘘彩超及造影是重要鉴别手段治疗1.非手术疗法：穿弹力袜和用弹力绷带；避免久站久坐；间歇抬高患肢。 仅适用于： 1）病变局限，症状较轻 2）妊娠期间发病，分娩后可能消失 3）症状虽然明显，但手术耐受力极差2.硬化剂注射和压迫疗法： 适用于少量、局限的病变，亦可作手术的辅助疗法3.手术疗法#大隐或小隐静脉高位结扎、主干及曲张静脉剥脱#筋膜外筋膜下或内镜下结扎功能不全的交通静脉原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(Primary Deep Venous Insufficie

10、ncy,PDVI) 是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起的血液倒流，但无先天性或继发性原因。是不同于深静脉血栓形成后瓣膜关闭功能不全及原发性下肢浅静脉曲张的独立疾病 。特点： A.PDVI是一种常见病，发病率较高，约占全部 下肢静脉疾病的40-50%。 B.Ksitner在1980年首先提出的。 C.该病的概念提出较晚，早期教科书未有该病 的描述。 D.外科医师对该病认识不足，极易误诊。病因：1）瓣膜结构薄弱。2）静脉管腔扩大，瓣膜相对短小而关闭不全。3）瓣膜先天发育异常，如瓣膜缺如、仅有单 叶、三叶不在同一平面等。4）肌泵功能弱，泵血无力。瓣膜破坏超过腘静脉平面时，出现明显临床症状。 临床表现：

11、 1）小腿沉重酸胀感、疼痛、皮肤瘙痒。 2）胫前区水肿、浅静脉曲张。 3）足靴区或小腿中下段皮肤色素沉着、 慢性皮肤溃疡、皮肤湿疹。诊断仪器检查：1静脉造影：A.顺行静脉造影：深静脉全程通畅、明显扩张；瓣膜影模糊或消失呈直管状，失去正常的竹节状形态。Valsalva屏气试验时可见造影剂自近心端向瓣膜远侧逆流。B.逆行静脉造影：根据逆流范围分五级2静脉测压：增高3彩色多普勒检查：可观察瓣膜关闭活动情况及有无血液逆流。 1与深静脉血栓后遗症相鉴别 相同点：患肢的沉重感易疲劳，浅静脉迂曲扩张；足靴区营养变化，如皮肤脱屑、色素沉着、湿疹及溃疡形成。2与单纯性下肢浅静脉曲张鉴别 相同点：患肢的沉重感易疲

12、劳，浅静脉迂曲扩张。病变后期，出现足靴区营养变化，如皮肤脱屑、色素沉着、湿疹及溃疡形成。治疗深静脉瓣膜重建术： 1.股浅静脉腔内瓣膜成形术 2.股浅静脉腔外瓣膜成形术 3.股静脉壁环形缩窄术 4.带瓣膜静脉段移植术 5.半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术深静脉血栓形成（deep venous thrombosis） 是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。多见于下肢。病因和病理静脉壁损伤：直接损伤致胶原裸露或内皮及其 功能受损-启动内源凝血，同时 血小板聚集。血流缓慢：久病卧床、患肢制动血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长 期服用避孕药、肿瘤。临床表现和分型1.上

13、肢深静脉血栓形成 2.上、下腔静脉血栓形成3.下肢深静脉血栓形成3.下肢深静脉血栓形成：最为常见根据急性期血栓形成的解剖部位分：中央型：髂-股静脉血栓形成，全下肢明显肿胀疼 痛、压痛、浅静脉扩张、皮温体温升高。周围型：股及小腿深静脉血栓形成，肿胀不明显。 局限小腿时，Homans征阳性。混合型：全下肢深静脉血栓形成，股白肿、股青 肿-静脉性坏疽。根据临床病程演变分：闭塞型：下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉 扩张，无皮肤营养改变。部分再通型：深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。肿 胀减轻、浅静脉扩张明显、色素沉着。再通型：病变后期，大部分或完全再通，活动后肿胀、 浅静脉曲张、色素沉着、溃疡。再发型：在此深静脉血栓形成。检查和诊断 临床症状及体征可诊断超声多普勒检查放射性核素检查静脉顺行造影 ： 闭塞和中断 、充盈缺损、 再通、 侧支循环形成预防和治疗预防：手术、制动、血液高凝时应抗凝、祛聚治疗，术后早期活动以预防血栓形成。治疗：1.非手术治疗1）一般处理：卧床休息，抬高患肢25天，不使用利尿剂。早期不宜穿弹力袜。2）溶栓疗法 病程不超过72h的病人，常用药物为尿激酶。3）抗凝疗法 肝素、华法林，维持2个月。4）祛聚疗法 阿司匹林、丹参、右旋糖苷等。2.手术疗法常