咳嗽的诊治新进展课件

咳嗽的诊治新进展

11/15/20221咳嗽的诊治新进展

11讲座内容提要咳嗽的概念咳嗽的发病机制咳嗽的病因咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的并发症咳嗽的新分类慢性咳嗽的病因及诊治进展11/15/20222讲座内容提要咳嗽的概念11/10/20222咳嗽概念咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。11/15/20223咳嗽概念咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理引言咳嗽为临床常见症状之一。为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10%－38％。11/15/20224引言咳嗽为临床常见症状之一。11/10/2咳嗽动作先是短而深的吸气；接着声门关闭；继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。11/15/20225咳嗽动作先是短而深的吸气；11/10/20225咳嗽的发病机制呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢11/15/20226咳嗽的发病机制呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。11/15/20227咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽11/15/20228咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤咳嗽的致病因素感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。气管、支气管疾患急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。肺、胸膜疾患传染病、寄生虫病。11/15/20229咳嗽的致病因素感染因素11/10/20229咳嗽的致病因素理化因素呼吸道阻塞分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤呼吸道受压迫纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。气雾刺激吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。过敏因素过敏性鼻炎，支气管哮喘等其他肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。11/15/202210咳嗽的致病因素理化因素11/10/202210咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与节律

3.咳嗽的音色4.痰液的性质和痰量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征11/15/202211咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质11/10/202211咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。11/15/202212咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：11/10/20221咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等11/15/202213咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：11/10/20咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等11/15/202214咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量11/15/202215咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：11/10/20咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等11/15/202216咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征11/1评价咳嗽效率标准最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。最大呼气口腔压大于60cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。缺乏峰流速仪时，咳嗽流速—容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标。11/15/202217评价咳嗽效率标准最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。11/10咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。11/15/202218咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。11/15/202219咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；11咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:

1.急性咳嗽，时间<3周2.亚急性咳嗽，时间3~8周3.慢性咳嗽，时间≥8周11/15/202220咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:11/10/

急性咳嗽的病因

普通感冒是急性咳嗽最常见的病因其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等11/15/202221急性咳嗽的病因11/10/202221亚急性咳嗽的病因

最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等11/15/202222亚急性咳嗽的病因11/10/202222慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴漏综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。11/15/202223慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:11慢性咳嗽的认识慢性咳嗽慢性咳嗽常持续3－8周甚至更长。慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100％。11/15/202224慢性咳嗽的认识11/10/202224

慢性咳嗽常见的病因1.咳嗽变异型哮喘(CVA)

(coughvariantasthma)2.鼻后滴漏综合征(PNDs)

(postnasaldripsyndrome)3.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(eosinophilicbronchitis)4.胃-食管反流性咳嗽(GERC)

(gastro-eosophagealrefluxcough)11/15/202225慢性咳嗽常见的病因11/10/20222511/15/20222611/10/20222611/15/20222711/10/20222711/15/20222811/10/202228常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)咳嗽变异型哮喘(CVA)

定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。11/15/202229常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202229常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)CVA临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。11/15/202230常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202230常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)CVA诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。11/15/202231常见慢性咳嗽的病因及诊治(—)CVA11/10/202常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)CVA治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。11/15/202232常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202232常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)鼻后滴漏综合征(PNDs)

定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。11/15/202233常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202233常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

11/15/202234常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。11/15/202235常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs诊断标准:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。11/15/202236常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs诊断:PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。11/15/202237常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：(1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏（扑尔敏）,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

11/15/202238常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs治疗：各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。11/15/202239常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs治疗：抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。11/15/202240常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson首先描述[报道于Lancet,1989,(8651):1346]。11/15/202241常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)嗜酸粒细胞性支气管炎(E常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。11/15/202242常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。11/15/202243常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。11/15/202244常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治

(四)胃-食管反流性咳嗽(GERC)

定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

11/15/202245常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202245常见慢性咳嗽的病因及诊治

(四)GERC临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。11/15/202246常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(四)GERC诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示。

钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。11/15/202247常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202247常见慢性咳嗽的病因及诊治

Demeester积分24h食管pH小于4的次数,反流时间大于5min的次数,最长反流时间,体位与反流的关系等.SAP(symptomassociationprobability)症状相关概率

11/15/202248常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202248常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻。11/15/202249常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/20224常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC诊断标准:对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。11/15/202250常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。11/15/202251常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/20225常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(atopiccough，AC)定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。11/15/202252常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(atopicc常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(AC)临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。11/15/202253常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(AC)11/10/常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(AC)诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。11/15/202254常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(AC)11/10/常见慢性咳嗽的病因及诊治(六)慢性支气管炎(ChB)定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。11/15/202255常见慢性咳嗽的病因及诊治(六)慢性支气管炎(ChB)11/1常见慢性咳嗽的病因及诊治

(六)慢性支气管炎(ChB)慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。咳嗽是主要临床表现之一。治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成首先去除环境刺激，尤其要戒烟。急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不肯定。11/15/202256常见慢性咳嗽的病因及诊治(六)慢性支气管炎(ChB)11常见慢性咳嗽的病因及诊治(七)支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。11/15/202257常见慢性咳嗽的病因及诊治(七)支气管扩张症11/10/202常见慢性咳嗽的病因及诊治(七)支气管扩张症慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。干性支扩以反复咳血为主。诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。11/15/202258常见慢性咳嗽的病因及诊治(七)支气管扩张症11/10/202常见慢性咳嗽的病因及诊治(八)支气管肺癌早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT或MRI检查。11/15/202259常见慢性咳嗽的病因及诊治(八)支气管肺癌11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(九)慢性间质性肺病一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。肺活检可以确定诊断。11/15/202260常见慢性咳嗽的病因及诊治(九)慢性间质性肺病11/10/20特殊咳嗽药物性咳嗽；感染后咳嗽淤血性支气管炎精神性和习惯性咳嗽11/15/202261特殊咳嗽11/10/202261特殊咳嗽：药物性咳嗽最常见药物是ACEI。血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。11/15/202262特殊咳嗽：药物性咳嗽最常见药物是ACEI。11/10/2特殊咳嗽：感染后咳嗽当病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽X线胸片正常即应考虑；其诊断是排除性的临床诊断。感染后咳嗽最后总要缓解。有时对口服激素治疗有反应，吸入激素或异丙托品可减轻咳嗽。11/15/202263特殊咳嗽：感染后咳嗽当病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽X特殊咳嗽：淤血性支气管炎

（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致。11/15/202264特殊咳嗽：淤血性支气管炎

（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由特殊咳嗽：精神性和习惯性咳嗽是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所致咳嗽。应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。11/15/202265特殊咳嗽：精神性和习惯性咳嗽是一种清咽（嗽咽）的声音，病小儿咳嗽病因哮喘上下呼吸道感染GERD少见原因先天性心脏病异物吸入气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-3岁儿童。环境因素父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和2岁以内严重胸部疾病的危险因子，对长远的肺功能也有影响。11/15/202266小儿咳嗽病因哮喘11/10/202266谢谢！11/15/202267谢谢！11/10/202267咳嗽的诊治新进展

11/15/202268咳嗽的诊治新进展

11讲座内容提要咳嗽的概念咳嗽的发病机制咳嗽的病因咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的并发症咳嗽的新分类慢性咳嗽的病因及诊治进展11/15/202269讲座内容提要咳嗽的概念11/10/20222咳嗽概念咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。11/15/202270咳嗽概念咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理引言咳嗽为临床常见症状之一。为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10%－38％。11/15/202271引言咳嗽为临床常见症状之一。11/10/2咳嗽动作先是短而深的吸气；接着声门关闭；继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。11/15/202272咳嗽动作先是短而深的吸气；11/10/20225咳嗽的发病机制呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢11/15/202273咳嗽的发病机制呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。11/15/202274咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽11/15/202275咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤咳嗽的致病因素感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。气管、支气管疾患急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。肺、胸膜疾患传染病、寄生虫病。11/15/202276咳嗽的致病因素感染因素11/10/20229咳嗽的致病因素理化因素呼吸道阻塞分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤呼吸道受压迫纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。气雾刺激吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。过敏因素过敏性鼻炎，支气管哮喘等其他肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。11/15/202277咳嗽的致病因素理化因素11/10/202210咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与节律

3.咳嗽的音色4.痰液的性质和痰量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征11/15/202278咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质11/10/202211咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。11/15/202279咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：11/10/20221咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等11/15/202280咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：11/10/20咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等11/15/202281咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量11/15/202282咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：11/10/20咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等11/15/202283咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征11/1评价咳嗽效率标准最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。最大呼气口腔压大于60cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。缺乏峰流速仪时，咳嗽流速—容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标。11/15/202284评价咳嗽效率标准最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。11/10咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。11/15/202285咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。11/15/202286咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；11咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:

1.急性咳嗽，时间<3周2.亚急性咳嗽，时间3~8周3.慢性咳嗽，时间≥8周11/15/202287咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:11/10/

急性咳嗽的病因

普通感冒是急性咳嗽最常见的病因其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等11/15/202288急性咳嗽的病因11/10/202221亚急性咳嗽的病因

最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等11/15/202289亚急性咳嗽的病因11/10/202222慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴漏综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。11/15/202290慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:11慢性咳嗽的认识慢性咳嗽慢性咳嗽常持续3－8周甚至更长。慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100％。11/15/202291慢性咳嗽的认识11/10/202224

慢性咳嗽常见的病因1.咳嗽变异型哮喘(CVA)

(coughvariantasthma)2.鼻后滴漏综合征(PNDs)

(postnasaldripsyndrome)3.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(eosinophilicbronchitis)4.胃-食管反流性咳嗽(GERC)

(gastro-eosophagealrefluxcough)11/15/202292慢性咳嗽常见的病因11/10/20222511/15/20229311/10/20222611/15/20229411/10/20222711/15/20229511/10/202228常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)咳嗽变异型哮喘(CVA)

定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。11/15/202296常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202229常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)CVA临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。11/15/202297常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202230常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)CVA诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。11/15/202298常见慢性咳嗽的病因及诊治(—)CVA11/10/202常见慢性咳嗽的病因及诊治

(—)CVA治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。11/15/202299常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202232常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)鼻后滴漏综合征(PNDs)

定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。11/15/2022100常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202233常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

11/15/2022101常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。11/15/2022102常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs诊断标准:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。11/15/2022103常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs诊断:PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。11/15/2022104常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：(1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏（扑尔敏）,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

11/15/2022105常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs治疗：各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。11/15/2022106常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(二)PNDs治疗：抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。11/15/2022107常见慢性咳嗽的病因及诊治(二)PNDs11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson首先描述[报道于Lancet,1989,(8651):1346]。11/15/2022108常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)嗜酸粒细胞性支气管炎(E常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。11/15/2022109常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。11/15/2022110常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。11/15/2022111常见慢性咳嗽的病因及诊治(三)EB11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治

(四)胃-食管反流性咳嗽(GERC)

定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

11/15/2022112常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202245常见慢性咳嗽的病因及诊治

(四)GERC临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。11/15/2022113常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/20常见慢性咳嗽的病因及诊治

(四)GERC诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示。

钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。11/15/2022114常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202247常见慢性咳嗽的病因及诊治

Demeester积分24h食管pH小于4的次数,反流时间大于5min的次数,最长反流时间,体位与反流的关系等.SAP(symptomassociationprobability)症状相关概率

11/15/2022115常见慢性咳嗽的病因及诊治11/10/202248常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻。11/15/2022116常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/20224常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC诊断标准:对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。11/15/2022117常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/2022常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。11/15/2022118常见慢性咳嗽的病因及诊治(四)GERC11/10/20225常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(atopiccough，AC)定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。11/15/2022119常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(atopicc常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(AC)临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。11/15/2022120常见慢性咳嗽的病因及诊治(五)变应性咳嗽(AC)11/10/常见慢