护理文件书写课件

医疗护理文件记录主讲：林田医疗护理文件记录主讲：林田1医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。

医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符2规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen”。规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“ifso3医疗与护理文件的记录与管理

一、意义二、书写原则（要求）三、保管四、排列

医疗与护理文件的记录与管理一、意义4一、记录的意义

1．提供患者的信息资料

2．提供教学与科研资料

3．提供法律依据

4．提供评价依据一、记录的意义

1．提供患者的信息资料

5二、记录的原则及时准确资料必须准确无误，内容为客观事实。记录者必须是执行者。记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。二、记录的原则及时6完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告完整7

经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因8简要重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。简要9记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录超前记录

描述不准确、未量化如渗液较多；几个月前使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊”。记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录10三、保管

门诊病历门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管门诊病历11三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

三、保管住院病历121．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处132．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室14四、排列

（一）住院期间病历排列顺序（二）出院（转院、死亡）后病历排列顺序四、排列（一）住院期间病历排列顺序15住院期间病历排列顺序

1.体温单（倒排）2.医嘱单（倒排）3.入院记录4.病史及体检5.病程记录（包括手术、分娩）

6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历住院期间病历排列顺序1.体温单（倒排）6.会诊记录16出院病历排列顺序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单（顺排）9.体温单（顺排）出院病历排列顺序1.住院病历首页6.各种检查报告单17医疗与护理文件的书写一、体温单一、体温单18护理文件书写课件191.填写眉栏项目一般资料住院日期栏住院日数栏手术或分娩日期栏

1.填写眉栏项目一般资料20护理文件书写课件212.

40～42℃之间填写在体温单40～42℃之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。2.40～42℃之间填写在体温单40～42℃之间相应时间栏22××233.体温、脉搏、呼吸的绘制体温

用蓝笔绘制。①符号口温为“●”，腋温为“×”，肛温为“○”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直

②物理或药物降温后30min所测体温

③如患者体温在35℃以下，则在35℃线用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温用蓝笔绘制。24v拒测●v拒测●25脉搏用红笔绘制。①脉率符号为“●”，心率符号为“○”，相邻的脉搏或心率用红笔相连。②脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。③绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。脉搏用红笔绘制。26护理文件书写课件27呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。或以符号蓝“●”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号●，再用红笔在外面划○。人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。

呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相28护理文件书写课件29护理文件书写课件30

辅助呼吸停辅助呼吸辅助呼吸停314.填写底栏项目一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位

1．大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁以“※”“﹡”表示灌肠符号以“E”表示4.填写底栏项目一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位1322．尿量：前一日24h的总量小便失禁符号以“※”“﹡”表示导尿（catheterization）：以“C”表示;“2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入总量分子为出量、分母为入量。如1800/20004．血压：mmHg。上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。

(四）底栏

2．尿量：前一日24h的总量(四）底栏33

4．体重：以kg为单位填写；“平车”“卧床”

5．皮试：阳性用（＋）6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如身高、体质量指数、腹围等7．页码：阿拉伯数字逐页填写。(四）底栏

4．体重：以kg为单位填写；(四）底栏34护理文件书写课件35

2245

1800200020201925/C1600/C3/300g0

2

120/78135/80卧床

/16868

青霉素(-)链霉素(+)300200185110胸腔引流液ml

36作业：体温单的绘制姓名：王林床号：7床科别：外科住院号：17568入院日期：2001年5月26日上午8点20分体重：50kg

血压：120/90mmHg5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术下面是患者入院后一周生命体征情况作业：体温单的绘制姓名：王林床号：7床科别：外科下面375.26：(10am)T37.6P74R165.26：(2pm)T37.9P79

R185.26：(6pm)T38.1P76

R185.26：(10pm)T38.3P82

R195.27：(2am)T37.4P76

R175.27:(6am)T37.4P80

R195.27:(10am)T37.8P86

R225.27:(2pm)T37.7P94

R235.26：(10am)T37.6P74385.27:(10pm)T38.4P102

R265.27:(6pm)T38

P92

R225.28:(2am)T38.9P117

R275.28:(6am)T39P114/108

R265.28:(10am)T39.6(38.6)

P117/106

R265.28:(2pm)T38.3

P119/102R245.28:(6pm)T38.2

P118/98R255.28:(10pm)T38.6

P114/92R235.27:(10pm)T38.4P102395.29:(2am)T38.5

P112/92

R235.29:(6am)T38.2

P108/94

R225.29:(10am)T38.4P105/95

R225.29:(2pm)T38.3

P100

R235.29:(6pm)T37.6

P96

R235.29:(10pm)T37.3P92

R225.30:(2am)T37.1

P90

R205.30:(6am)T37.4

P91

R195.29:(2am)T38.5P112405.30:(10am)T38.2P88R185.30:(2pm)T37.1P87R175.30:(6pm)T37P88R185.30:(10pm)T36.9P90R185.31:(2am)T37P84R175.31:(6am)T37.1P92R185.31:(10am)T36.8P87R175.30:(10am)T38.2P88415.31:(2pm)T37

P86R16

5.31:(6pm)T36.9

P84R175.31:(10pm)T36.8P89R196.1:(2am)T36.9P92R176.1:(6am)T37.3P84R16护理文件书写课件42二、医嘱单医嘱（physicianorder)医生根据患者病情的需要,为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。

二、医嘱单医嘱（physicianorder)43（一）医嘱的内容

日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。（一）医嘱的内容日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理44护理文件书写课件45（二）医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱

（二）医嘱的种类长期临时长期临时461、长期医嘱

有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。如：内科护理常规流质饮食氨茶碱0.1gpoTid

青霉素80万uimBid

安定5mg

poQN测BP、P、RQ2H1、长期医嘱有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停472、临时医嘱

有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。如：心痛定10mg舌下含服stStatim

清洁灌肠结肠镜检查一日内需连续执行数次的医嘱测BP、P、RQ2H×3次出院、转科、死亡

2、临时医嘱有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅483、长期备用医嘱

长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。如：杜冷丁50mgimq6hPrn

吸痰Prn3、长期备用医嘱长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以494、临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：地西泮5mgposos。4、临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要50(三)医嘱的处理1．医嘱的处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期(三)医嘱的处理1．医嘱的处理原则512．医嘱的处理方法（1）长期医嘱

医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万uimq8h，注射单(卡)上应为青霉素80万uim8－4－12。2．医嘱的处理方法52护理文件书写课件53（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上需立即执行的医嘱，立即执行（10-15min内）。执行后签全名和执行时间。有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有关科室，由主班护士代签名并注明时间。（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上54护理文件书写课件55（3）长期备用医嘱（prn）

医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。（3）长期备用医嘱（prn）医生开写在长期医嘱单上，患者需56护理文件书写课件57（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需58护理文件书写课件59（5）停止医嘱

医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销在医嘱单上注明执行时间并签全名。（5）停止医嘱医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期60护理文件书写课件61（6）重整医嘱

凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进行整理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上（6）重整医嘱凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进62护理文件书写课件63（7）转入、手术、分娩后的医嘱

在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废（7）转入、手术、分娩后的医嘱在原医嘱单最末一项医嘱下64

注

意

事

项

医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应每班、每日、每周、查对查对后签日期、时间和全名

注

意

事

项

医嘱必须经在一般情况下对有疑问的医嘱凡65四、护理记录（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。1．记录内容2．记录频次四、护理记录（一）一般患者护理记录66护理文件书写课件67（二）危重患者护理记录常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。1．记录内容2．记录要求（二）危重患者护理记录常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严68交班报告书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3．字迹清楚、端正、不随意涂改4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名交班报告书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。691．填写眉栏包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数1．填写眉栏702．根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的患者如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者如新入院、转入（3）重点护理的患者如手术、分娩、危重、有异常情况

2．根据下列顺序再按床号顺序书写71每位患者的书写顺序

先写床号、姓名、诊断对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断72交班内容…1

出院、转出、死亡的患者

出院者写明病情结果、离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间交班内容…1出院、转出、死亡的患者73交班内容…2

新入院及转入的患者

应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等交班内容…2新入院及转入的患者74护理文件书写课件75交班内容…3准备手术的患者

报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态

交班内容…3准备手术的患者76交班内容…4已手术的患者

报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等交班内容…4已手术的患者77交班内容…5

产妇产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等交班内容…5产78交班内容…6

危重的患者

报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题

交班内容…6危重的患者79交班内容…7

病情有突然变化的患者

报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等交班内容…7病情有突然变化的患者80交班内容…8

老年、小儿和生活不能自理的患者

报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项交班内容…8老年、小儿和生活不能自理的患者81五、护理病历

入院病人护理评估表住院病人护理评估表护理诊断／问题项目单护理计划单护理记录单

健康教育计划出院指导五、护理病历入院病人护理评估表821.入院评估表：用于对新人院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。1.入院评估表：用于对新人院病人进行初步的护理评估，并832.住院评估表：为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。评估内容可根据病种、病情不同而有所不同。2.住院评估表：为及时、全面掌握病人病情的动态843.护理诊断／问题项目单用于对病人评估后，将确定的护理诊断／问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提供护理措施。病人出现的新问题应及时记入。3.护理诊断／问题项目单85护理计划单护理计划单，是护理人员对病人实施护理的具体方案。内容包括病人的护理级别、饮食护理、卧位、病情。护理计划单865.护理记录单护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断／问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。5.护理记录单护理记录单是护士运用护理程序的方法为病87①疾病的诱发因素、发生与发展过程②可采取的治疗护理方案③有关检查的目的及注意事项④饮食与活动的注意事项⑤疾病的预防及康复措施6.健康教育计划①疾病的诱发因素、发生与发展过程6.健康教育计划887.出院指导其内容为对病人出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。

7.出院指导其内容为对病人出院后89ThankYou!ThankYou!90医疗护理文件记录主讲：林田医疗护理文件记录主讲：林田91医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。

医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符92规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen”。规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“ifso93医疗与护理文件的记录与管理

一、意义二、书写原则（要求）三、保管四、排列

医疗与护理文件的记录与管理一、意义94一、记录的意义

1．提供患者的信息资料

2．提供教学与科研资料

3．提供法律依据

4．提供评价依据一、记录的意义

1．提供患者的信息资料

95二、记录的原则及时准确资料必须准确无误，内容为客观事实。记录者必须是执行者。记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。二、记录的原则及时96完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告完整97

经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因98简要重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。简要99记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录超前记录

描述不准确、未量化如渗液较多；几个月前使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊”。记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录100三、保管

门诊病历门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管门诊病历101三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

三、保管住院病历1021．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处1032．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室104四、排列

（一）住院期间病历排列顺序（二）出院（转院、死亡）后病历排列顺序四、排列（一）住院期间病历排列顺序105住院期间病历排列顺序

1.体温单（倒排）2.医嘱单（倒排）3.入院记录4.病史及体检5.病程记录（包括手术、分娩）

6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历住院期间病历排列顺序1.体温单（倒排）6.会诊记录106出院病历排列顺序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单（顺排）9.体温单（顺排）出院病历排列顺序1.住院病历首页6.各种检查报告单107医疗与护理文件的书写一、体温单一、体温单108护理文件书写课件1091.填写眉栏项目一般资料住院日期栏住院日数栏手术或分娩日期栏

1.填写眉栏项目一般资料110护理文件书写课件1112.

40～42℃之间填写在体温单40～42℃之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。2.40～42℃之间填写在体温单40～42℃之间相应时间栏112××1133.体温、脉搏、呼吸的绘制体温

用蓝笔绘制。①符号口温为“●”，腋温为“×”，肛温为“○”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直

②物理或药物降温后30min所测体温

③如患者体温在35℃以下，则在35℃线用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温用蓝笔绘制。114v拒测●v拒测●115脉搏用红笔绘制。①脉率符号为“●”，心率符号为“○”，相邻的脉搏或心率用红笔相连。②脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。③绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。脉搏用红笔绘制。116护理文件书写课件117呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。或以符号蓝“●”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号●，再用红笔在外面划○。人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。

呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相118护理文件书写课件119护理文件书写课件120

辅助呼吸停辅助呼吸辅助呼吸停1214.填写底栏项目一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位

1．大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁以“※”“﹡”表示灌肠符号以“E”表示4.填写底栏项目一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位11222．尿量：前一日24h的总量小便失禁符号以“※”“﹡”表示导尿（catheterization）：以“C”表示;“2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入总量分子为出量、分母为入量。如1800/20004．血压：mmHg。上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。

(四）底栏

2．尿量：前一日24h的总量(四）底栏123

4．体重：以kg为单位填写；“平车”“卧床”

5．皮试：阳性用（＋）6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如身高、体质量指数、腹围等7．页码：阿拉伯数字逐页填写。(四）底栏

4．体重：以kg为单位填写；(四）底栏124护理文件书写课件125

2245

1800200020201925/C1600/C3/300g0

2

120/78135/80卧床

/16868

青霉素(-)链霉素(+)300200185110胸腔引流液ml

126作业：体温单的绘制姓名：王林床号：7床科别：外科住院号：17568入院日期：2001年5月26日上午8点20分体重：50kg

血压：120/90mmHg5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术下面是患者入院后一周生命体征情况作业：体温单的绘制姓名：王林床号：7床科别：外科下面1275.26：(10am)T37.6P74R165.26：(2pm)T37.9P79

R185.26：(6pm)T38.1P76

R185.26：(10pm)T38.3P82

R195.27：(2am)T37.4P76

R175.27:(6am)T37.4P80

R195.27:(10am)T37.8P86

R225.27:(2pm)T37.7P94

R235.26：(10am)T37.6P741285.27:(10pm)T38.4P102

R265.27:(6pm)T38

P92

R225.28:(2am)T38.9P117

R275.28:(6am)T39P114/108

R265.28:(10am)T39.6(38.6)

P117/106

R265.28:(2pm)T38.3

P119/102R245.28:(6pm)T38.2

P118/98R255.28:(10pm)T38.6

P114/92R235.27:(10pm)T38.4P1021295.29:(2am)T38.5

P112/92

R235.29:(6am)T38.2

P108/94

R225.29:(10am)T38.4P105/95

R225.29:(2pm)T38.3

P100

R235.29:(6pm)T37.6

P96

R235.29:(10pm)T37.3P92

R225.30:(2am)T37.1

P90

R205.30:(6am)T37.4

P91

R195.29:(2am)T38.5P1121305.30:(10am)T38.2P88R185.30:(2pm)T37.1P87R175.30:(6pm)T37P88R185.30:(10pm)T36.9P90R185.31:(2am)T37P84R175.31:(6am)T37.1P92R185.31:(10am)T36.8P87R175.30:(10am)T38.2P881315.31:(2pm)T37

P86R16

5.31:(6pm)T36.9

P84R175.31:(10pm)T36.8P89R196.1:(2am)T36.9P92R176.1:(6am)T37.3P84R16护理文件书写课件132二、医嘱单医嘱（physicianorder)医生根据患者病情的需要,为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。

二、医嘱单医嘱（physicianorder)133（一）医嘱的内容

日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。（一）医嘱的内容日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理134护理文件书写课件135（二）医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱

（二）医嘱的种类长期临时长期临时1361、长期医嘱

有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。如：内科护理常规流质饮食氨茶碱0.1gpoTid

青霉素80万uimBid

安定5mg

poQN测BP、P、RQ2H1、长期医嘱有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停1372、临时医嘱

有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。如：心痛定10mg舌下含服stStatim

清洁灌肠结肠镜检查一日内需连续执行数次的医嘱测BP、P、RQ2H×3次出院、转科、死亡

2、临时医嘱有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅1383、长期备用医嘱

长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。如：杜冷丁50mgimq6hPrn

吸痰Prn3、长期备用医嘱长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以1394、临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：地西泮5mgposos。4、临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要140(三)医嘱的处理1．医嘱的处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期(三)医嘱的处理1．医嘱的处理原则1412．医嘱的处理方法（1）长期医嘱

医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万uimq8h，注射单(卡)上应为青霉素80万uim8－4－12。2．医嘱的处理方法142护理文件书写课件143（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上需立即执行的医嘱，立即执行（10-15min内）。执行后签全名和执行时间。有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有关科室，由主班护士代签名并注明时间。（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上144护理文件书写课件145（3）长期备用医嘱（prn）

医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。（3）长期备用医嘱（prn）医生开写在长期医嘱单上，患者需146护理文件书写课件147（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需148护理文件书写课件149（5）停止医嘱

医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销在医嘱单上注明执行时间并签全名。（5）停止医嘱医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期150护理文件书写课件151（6）重整医嘱

凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进行整理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上（6）重整医嘱凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进152护理文件书写课件153（7）转入、手术、分娩后的医嘱

在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废（7）转入、手术、分娩后的医嘱在原医嘱单最末一项医嘱下154

注

意

事

项

医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应每班、每日、每周、查对查对后签日期、时间和全名

注

意

事

项

医嘱必须经在一般情况下对有疑问的医嘱凡155四、护理记录（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。1．记录内容2．记录频次四、护理记录（一）一般患者护理记录156护理文件书写课件157（二）危重患者护理记录常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。1．记录内容2．记录要求（二）危重患者护理记录常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严158交班报告书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3．字迹清楚、端正、不随意涂改4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名交班报告书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。1591．填