甲状腺功能亢进症新课件

甲状腺功能亢进症甲状腺解剖概念甲状腺毒症：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。甲状腺毒症的病因分类非甲状腺功能亢进类型亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）产后甲状腺炎外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病

弥漫性毒性甲状腺肿概述是一种甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现以甲状腺肿大、高代谢征候群、突眼为特征，少数可伴胫前粘液性水肿、指端粗厚等。上述表现可次第出现或单独出现。占甲亢的80%～85%甲状腺生理最大的内分泌腺平均重量：20－25g由腺泡构成包括：腺泡上皮细胞、胶质腺泡上皮细胞:甲状腺激素合成与释放胶质:腺泡上皮细胞分泌物，主要成分为含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白甲状腺腺泡之间和腺泡上皮细胞之间有滤泡旁细胞－C细胞－降钙素10基本组织结构：甲状腺滤泡甲状腺滤泡细胞胶质甲状腺激素：四碘甲腺原氨酸(T4)-又称甲状腺素三碘甲腺原氨酸(T3)T4的含量占绝大多数

T3活性比T4强约5倍甲状腺调节下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节甲状腺自身调节自主神经对甲状腺活动的影响甲状腺激素分泌的调节——

负反馈调节：下丘脑促垂体区促甲状腺释放激素腺垂体促甲状腺激素甲状腺甲状腺激素15(二)甲状腺的自身调节最初碘浓度↑→甲状腺激素合成↑血碘浓度继续↑：1mmol/L→10mmol/L

甲状腺摄碘能力：开始下降→消失

甲状腺激素：合成、释放降低Wolff-Chaikoff效应（碘阻断效应）持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加甲状腺16(三)自主神经对甲状腺活动的影响

交感神经兴奋→甲状腺激素的合成、释放↑副交感神经兴奋→甲状腺激素分泌↓甲状腺病因和发病机制本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发机体免疫功能紊乱，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）等免疫球蛋白，导致甲状腺激素分泌增多。感染应激精神因素遗传基因病因甲亢20GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）的关系十分密切。TSAb与TSH受体结合可产生与TSH一样的生物学效应。TSAb不受T3、T4的负反馈调节→T3、T4合成分泌增加导致GD。Graves病(GD)的发病机制

21甲状腺滤泡细胞TSHRTSH（正常）TSAb（甲亢）HCG

T3、T4共同的α亚基

Graves病(GD)的发病机制

（四）遗传倾向通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察功能降低24抑制性T细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷

体内免疫稳定性受到破坏B淋巴细胞增生

分泌大量甲状腺刺激抗体（TSAb）精神应激、感染应激辅助性T细胞协助病理甲状腺：弥漫性对称性肿大，甲状腺内血管增生、充血。滤泡间淋巴样组织增生。眼：浸润性突眼球后脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖沉积、淋巴细胞及浆细胞浸润。肌细胞增粗、变性、破坏。颈前黏液性水肿：黏蛋白样透明质酸沉积。

临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征甲状腺毒症表现（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:

精神神经系统多动多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进心血管系统心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压↑舒张压↓

消化系统排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生生殖系统女性月经减少或闭经。男性阳萎、偶有乳腺增生。造血系统白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿眼征甲状腺肿弥漫性、对称性肿大。质软、久病较韧，随吞咽上下移动可扪及震颤，听诊可闻及收缩期血管杂音40弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿眼征眼征(单纯性突眼)眼球突出度一般不超过19-20mm瞬目减少,炯炯发亮上睑挛缩，眼裂增宽下视眼睑下落滞后于眼球上视前额皮肤不能皱起眼球辐辏不良。48单纯性突眼（1）临床表现眼征(浸润性突眼)除有良性单纯性突眼的眼征外，伴有

①眼睑肿胀肥厚

②结膜充血水肿

③眶内软组织肿胀。

④出现眼内异物感

⑤胀痛、畏光、流泪、复视、

⑥眼睑闭合不全、角膜外露甚至失明。52浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀临床表现53球结膜充血水肿浸润性突眼（2）临床表现突眼图片特殊的临床表现及类型甲状腺危象甲状腺功能亢进性心脏病淡漠性甲状腺功能亢进症T3型或T4型甲状腺毒症亚临床甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症胫前黏液性水肿Graves眼病甲状腺危象诱因：感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临表：

①高热（390c以上）②心动过速（140-240次）③心房颤动或心房扑动④烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓⑤厌食、恶心、呕吐、腹泻⑥严重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷⑦部分患者心力衰竭、肺水肿、偶有黄疸。甲亢性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭多发生在老年及长期严重甲亢者甲亢者10-15%可发生房颤甲亢导致心衰为高排出量型甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。淡漠型甲亢多见于老年患者起病隐袭、高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显临表：①心悸、乏力、头晕、晕厥②神经质或神志淡漠③腹泻、厌食④可伴心房颤动、震颤、肌病等。T3型和T4型甲亢T3型甲亢：仅有血清T3↑TSH↓、131I摄取率↓①占甲亢的5%②碘缺乏地区及老年人群中多见③病因：GD、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤T4型甲亢：仅有血清T4↑主要发生在碘甲亢、伴全身严重疾病的甲亢患者亚临床甲亢血清T3、T4正常、TSH降低排除其他能够抑制TSH水平的疾病病因：GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、甲亢早期或恢复期表现发展成为临床型甲亢的比例为4-10%

①发展为临床甲亢；②对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；③骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在2～4月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。妊娠期甲亢FT3和FT4增高，TSH下降一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症：HCG引起体重不随妊娠月数增加，四肢近端肌肉消瘦，休息时心率在100次以上，应疑及甲亢。①妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；②妊娠一过性甲状腺毒症③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。胫前黏液性水肿约5%的GD伴发本病。多发生在胫骨前1/3部位，也可见于足背、踝关节等处，大多对称早期皮肤增厚、变粗、有广泛大小不等棕红色或红褐色斑快或结节。后期皮肤粗厚如橘皮样，下肢粗大似橡皮腿。65胫前黏液性水肿胫前粘液性水肿（图）67临床表现68临床表现Graves眼病25-50%的GD患者伴不同程度的眼病5%为甲功正常的Graves眼病GO多见于男性，单眼受累者10-20%甲亢与GO发生顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。实验室和其他检查（一）血清总甲状腺素（TT4）:增高血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）：增高血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：增高促甲状腺激素（TSH）测定：下降血清TSH和甲状腺激素测定

T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态

影响TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用

妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素I31I摄取率甲亢时增高，非甲亢类型的甲状腺毒症减低（用于甲状腺毒症的鉴别）74

正常值：3h5-25%；24h20-45%；高峰值在24小时出现

临床意义：甲状腺毒症的病因鉴别131I摄取率131I摄取率甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能进类型升高降低实验室和其他检查（二）促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）：新诊断的GD患者75-96%阳性（包括TSAb、TSBAb）甲状腺刺激抗体（TSAb）：新诊断的GD患者85-100%阳性，是诊断GD的重要指标甲状腺自身抗体

TRAb(TSH受体抗体）

TSAb（甲状腺剌激抗体）临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢其他：TPOAb、TGAb

眼部电子计算机X线体层显像（CT）、和磁共振显像（MRI）：排除其他原因所致突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累情况。实验室检查-甲状腺CT、MRI能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值79Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀80甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描（ECT）

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者

热结节冷结节

同位素显像

实验室检查83二维超声图像显示肿大的甲状腺

甲状腺超声（1）84甲状腺超声（2）显示甲状腺内“火焰样”血流诊断（1）程序

①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。诊断（2）甲状腺功能亢进症的诊断①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。诊断（3）GD的诊断①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。TPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因鉴别诊断甲状腺毒症原因的鉴别1、两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。2、病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。甲亢病因鉴别GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80％、10％和5％左右。伴浸润性眼征、TRAb和(或)TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：甲状腺放射性核素扫描⑴GD：核素均质性分布增强。⑵结节性毒性甲状腺肿：核素分布不均，呈灶状。⑶甲状腺自主高功能腺瘤：肿瘤区核素增强、其他区域分布稀疏，B超可见腺瘤包膜。

又称毒性多结节性甲状腺肿特点：甲状腺有多个结节多见于老年人或碘甲亢心血管症状突出：心律失常、慢性心衰消疲、乏力、可伴厌食检查：甲状腺核素显象：浓聚和缺损血T3、T4升高TRH兴奋试验：反应降低或无反应治疗：首选放射性131I治疗（先用ATD治疗作准备）疑有恶变者：手术治疗多结节性甲状腺肿伴甲亢又称高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病特点：.多见于中老年.心动过速、消瘦、乏力、腹泻、.无突眼.T3T4.甲状腺显象：热结节

毒性甲状腺腺瘤治疗抗甲状腺药物放射碘治疗手术治疗其他治疗甲状腺危象的治疗浸润性突眼的治疗妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进性心脏病的治疗抗甲状腺药物（ATD）-种类硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫氧嘧啶（MTU）

咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑MMI）卡比马唑（甲亢平CMZ）甲状腺激素的合成与代谢甲状腺腺泡聚碘：Na＋/I－泵，由Na＋－K＋－ATP酶供能I－活化：I－－I2由过氧化物酶催化(TPO)酪氨酸碘化：甲状腺球蛋白（TG）,MIT,DIT甲状腺激素合成:TPO,T3,T4,rT3甲状腺激素的储存，释放，运输，代谢:胶质，胞饮，甲状腺结合球蛋白（TBG）（60%），前白蛋白（30%），白蛋白（10%）95原料:碘、甲状腺球蛋白部位:腺泡上皮细胞(化工厂)甲状腺激素合成步骤:①滤泡聚碘②I-活化③酪氨酸碘化④碘化酪氨酸耦联(缩合)

甲状腺激素的合成和释放抗甲状腺药物（ATD）-药理作用抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止T4转化为T3抗甲状腺药物（ATD）-适应症①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄<20岁；④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；⑤手术前和131I治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜131I治疗者。剂量与疗程初治期：PTU300至450mg/d，或MMI30-45mg/d，分2~3次口服，至症状缓解，TH恢复正常开始减量，此期约需6~8周。减量期：每2~4周减量一次，每次减PTU50~100mg/d，MMI5~10mg/d，直至症状完全消除，体征明显好转后减至最小维持量。此期约需3~4个月。维持期：PTU50~100mg/d，MMI5~10mg/d，此期约需1~1.5年或更长。抗甲状腺药物（ATD）治疗PTU与MMI比较PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，6~8小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘MMI半衰期长，为4~6小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用不良反应粒细胞减少：发生率约为5％左右，多发生在用药后2~3个月内，应定期检查白细胞，及时使用鲨肝醇、利血生等升白药物。如白细胞低于3×109/L或粒细胞低于1.5×109/L,应停药。皮疹：发生率约为2％～3％，可加用抗组胺药物或糖皮质激素，重者应停药。中毒性肝病：发生率为0.1％～0.2％多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25％～30％。PTU还可以引起20％～30％的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1～1.6倍。停药指标依据临床症状和体征。目前认为ATD维持治疗18～24个月可以停药。下述指标预示甲亢可能治愈：①甲状腺肿明显缩小；②TSAb(或TRAb)转为阴性。抗甲状腺药物（ATD）治疗抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需1～2个月甲亢是否治愈下丘脑－垂体－甲状腺轴功能稳定自身免疫系统的功能恢复正常甲亢是否治愈103：阻抑甲状腺激素的合成，但对已合成者无作用，需停药数日后方可见效。优缺点：药物治疗疗效肯定，不易引起永久性甲减，但疗程长，停药后易复发。停药指征主要依据临床症状和体征治愈指标甲状腺肿消失TSAb转阴T3抑制试验恢复正常抗甲状腺药物（ATD）治疗疗效肯定一般不导致永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏优点缺点二、放射碘（RAI）治疗机制：131I被甲状腺组织摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。放射碘治疗(适应症)①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。放射碘治疗(相对适应症)①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。放射碘治疗(禁忌证)妊娠和哺乳期妇女。放射碘治疗(并发症)主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲减的发生率每年增加5％，5年达到30％，10年达到40％～70％。国内报告早期甲减发生率约10％，晚期达59.8％。放射碘治疗(并发症)甲状腺功能减退放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象突眼变化放射碘治疗(剂量)根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计算三、手术治疗(适应症)中、重度甲亢长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者甲状腺巨大或有压迫症状者胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢手术治疗(禁忌证)严重浸润性突眼者合并严重心、肝、肾疾病，不能耐受手术者妊娠前三个月或第六个月后手术治疗(并发症)手术方式：甲状腺次全切除术并发症（一）出血（二）感染（三）甲状旁腺功能减退症（四）喉返神经损伤（五）喉上神经损伤（六）突眼恶化（七）甲状腺危象（八）甲状腺功能减退症ß受体阻滞剂阻滞ß受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换作用用途甲亢初治期术前准备与碘剂合用131I治疗前后的辅助治疗甲亢危象碘剂作用机制抑制T4的释放