2022年医学专题-儿科合理用药(2012王敏)

1儿科合理(hélǐ)用药

三峡(sānxiá)大学第一临床医学院儿科学教研室王敏第一页，共一百一十九页。概述(ɡàishù)儿童时期全身组织、器官(qìguān)逐步成长，体格和神经系统不断发育，先天遗传性疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。2第二页，共一百一十九页。此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点(tèdiǎn)也与成人有异。大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著。3第三页，共一百一十九页。4新生儿期：出生(chūshēng)以后28天内2.婴儿期：＜1岁3.幼儿期：1-3岁4.学龄前期：3-6岁5.学龄期女:7-11/12男:7-13/146.青春期/少年期儿科用药(yònɡyào)对象:按解剖生理特点分期第四页，共一百一十九页。5儿科(érkē)药学（PediatricPharmacy）

药学科学应用于儿科医学领域交叉(jiāochā)形成的新兴药学分支学科，研究内容： 儿科药学基础理论（儿科药理）

儿科合理用药（儿科临床药学） 开发儿科药物（儿科药剂） 质量控制与评价 儿科中药与中西结合等第五页，共一百一十九页。6儿科药物(yàowù)治疗现状

（PediatricDrugTherapy）1、专属的儿科药学资料不足(如小儿药物治疗浓度(nóngdù)范围),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料2、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育3、小儿用药依从性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药。滥用药物现象较成人突出4、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药(300／11500)儿童生理特点生长：机体和器官的增大(zēnɡdà)发育：功能的完善心理：逐渐成熟机体自身免疫建立第六页，共一百一十九页。7

了解新生儿的合理用药(yònɡyào)

了解婴幼儿合理用药

掌握儿科合理用药原则

了解新生儿用药的特有反应 Outline第七页，共一百一十九页。8新生儿(neonate，newborn)是指离开母体结扎脐带(qídài)～出生后28d内的小儿

新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类(rénlèi)自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。第1节新生儿合理(hélǐ)用药第八页，共一百一十九页。9

1

肝肾发育不全，药物(yàowù)代谢及排泄功能差

2药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善

3药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量

4

血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内

6

皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收总体(zǒngtǐ)生理状况及特点第九页，共一百一十九页。新生儿药动学的特点(tèdiǎn)同一药物的体内过程，新生儿与年长儿童存在着很大差异，如吸收能力的改变、组织分布的不同、药物代谢的差异、血脑屏障发育(fāyù)的不完善等，都将影响药物作用量与质的发挥，因此，应对其熟悉了解。10第十页，共一百一十九页。11途径吸收特点对药物的影响po胃容量小胃呈横位易溢乳或呕吐，口服用药失败胃排空时间长由胃吸收的β-内酰胺类抗生素吸收良好胃酸低、胃酸缺乏对不耐酸的口服青霉素吸收完全，生物利用度高，受胃酸破坏少，血药浓度较成人高；肠管8倍于身长吸收面积增大，药物吸收增加直肠给药简便易行避免服药呕吐直肠灌注地西泮溶液数分钟可达止惊的血药浓度，药物(yàowù)吸收给药途径对新生儿药物(yàowù)吸收影响很大经胃肠道给药吸收(xīshōu)第十一页，共一百一十九页。12途径吸收特点对药物的影响im肌肉和皮下脂肪少、局部血流灌注不足，注射容量有限循环差，药物吸收延迟药物滞留，易形成硬结iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作输液载体,忌快、忌持续！药物吸收稳定，是最常使用的给药方式但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎TDS粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高经皮给药，吸收较迅速而充分，但局部有炎症或破损时应防止中毒胃肠道外给药第十二页，共一百一十九页。13药物(yàowù)分布影响因素药物分布特点1体液成分及体脂：体液量大(80%)，细胞外液占45%，脂肪含量低水溶性药物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、细胞内药物浓度高(内/外＜成人)脂溶性药物：游离Cmax↑，脑部富含脂质↑2血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物↑药物敏感性↑易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定→置换胆红素→核黄疸3血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢1.有助于细菌性脑膜炎的治疗2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害第十三页，共一百一十九页。14年龄(niánlíng)越小肝药酶越不成熟经肝代谢(dàixiè)的药物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏(quēfá)葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症胆汁不易排出经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素药物不良反应↑表9-2：茶碱、地西泮、苯巴比妥等药物代谢第十四页，共一百一十九页。15肾有效(yǒuxiào)血流量仅为成人40%新生儿肾清除率低下(dīxià)

经肾排泄的原型药物(yàowù)清除减慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等新生儿肾小球滤过率仅为成人30%肾小管排泄能力仅为成人20%药物排泄第十五页，共一百一十九页。16第2节婴幼儿合理(hélǐ)用药第十六页，共一百一十九页。17

1生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统

2

肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强

3

易发生消化功能紊乱、呼吸系统疾病

4药物的毒性或过敏反应，早期不易(bùyì)辨识

5

某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果总体生理(shēnglǐ)状况及特点第十七页，共一百一十九页。18

药物(yàowù)吸收影响吸收的因素

1.胃酸：pH逐渐接近成人(3个月)

2.胃容量(róngliàng)：有所增加

3.胃排空：较新生儿期加快

4.常见消化功能紊乱，影响药物吸收结果： 药物吸收比新生儿期加快第十八页，共一百一十九页。19

药物(yàowù)分布体液量：占体重(tǐzhòng)70%，细胞外液占25%(成人15%)

水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低脂肪含量增加 脂溶性药物Vd比新生儿期增加血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善第十九页，共一百一十九页。20

药物(yàowù)代谢影响代谢的因素

1.肝脏相对重量是成人的2倍

2.肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果： 肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物(yàowù)甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物(yàowù)t1/2比成人短第二十页，共一百一十九页。21

药物(yàowù)排泄婴儿肾功能迅速发育：

1.肾小球率过滤(guòlǜ)、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平

2.肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平结果： 某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，

t1/2比成人短第二十一页，共一百一十九页。婴幼儿主要(zhǔyào)器官系统用药特点中枢神经系统药物婴幼儿对吗啡、哌替啶等药物，易引起呼吸抑制等中毒现象，应禁用。呼吸系统药物婴幼儿的气道较狭窄，呼吸道发生炎症时黏膜肿胀，渗出物多。又因尚不会咳嗽，往往易发生气道阻塞性呼吸困难，则治疗以祛痰消炎为主，不宜使用可待因等中枢性镇咳药。消化系统药物婴幼儿腹泻时，不宜过早使用止泻药，宜口服(kǒufú)补液防脱水和电解质紊乱，亦可使用肠微生态制剂。22第二十二页，共一百一十九页。23

母乳哺养(bǔyǎng)时用药容易进入乳汁的药物

1.脂溶性高

2.蛋白结合(jiéhé)率低

3.有机碱性药物应禁用药物

激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等宜慎用药物

镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物

氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等第二十三页，共一百一十九页。小儿(xiǎoér)的药效学特点与成人基本相似，但由于小儿的生理特点与成人有异，对某些药物反应也有例外，有时(yǒushí)不仅表现为量的差异，甚至可能发生质的改变，亦即小儿有其自身的药效学特点。24第二十四页，共一百一十九页。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。智力发育障碍长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能(gōngnéng)，出现智力发育迟缓或障碍。25第二十五页，共一百一十九页。毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起听神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高(zēnggāo)、囟门隆起等。26第二十六页，共一百一十九页。水盐代谢(dàixiè)水、电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些(mǒuxiē)药物耐受性差。钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。27第二十七页，共一百一十九页。遗传性疾病(jíbìng)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢(dàixiè)，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。28第二十八页，共一百一十九页。内分泌及营养(yíngyǎng)影响内分泌许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育： 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素(shēnɡchánɡjīsù)，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。29第二十九页，共一百一十九页。影响营养物质药物可通过(tōngguò)影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降 广谱抗生素等可影响维生素的吸收 异烟肼可影响维生素B6利用 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。30第三十页，共一百一十九页。免疫(miǎnyì)反应新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失(xiāoshī)。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。31第三十一页，共一百一十九页。变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育(fāyù)成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。32第三十二页，共一百一十九页。其他(qítā)方面灰婴综合征

新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭(shuāijié)，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为10～25mg/L。33第三十三页，共一百一十九页。牙色素沉着

四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起(yǐnqǐ)永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。34第三十四页，共一百一十九页。35第3节儿科合理用药(yònɡyào)原则合理(hélǐ)选择药物杜绝滥用药物选择适宜的药物剂型和给药途径掌握好用药的量效关系正确掌握给药时间及间隔提高小儿用药的依从性

第三十五页，共一百一十九页。合理(hélǐ)选择药物36第三十六页，共一百一十九页。疾病是一个复杂过程，各种疾病寻根溯源总有其病因所罹，而症状却有多种表现形式，并且许多疾病的初发症状多有相似之处，常给人以假象。因此，查明(chámínɡ)病因，对因治疗，对症下药，则是治疗疾病首要原则，切不可无的放矢，草率用药。一、明确诊断(zhěnduàn)、合理选药37第三十七页，共一百一十九页。临床上乱用药物造成事故的患者(huànzhě)不少，错用碘解磷定解救磷化锌中毒；误用泛影葡胺作脊髓造影；用碘油作静脉造影造成死亡；错用维生素B12治疗缺铁性贫血。这些盲目用药的行为必须坚决取缔。38第三十八页，共一百一十九页。各种药物在治疗学中各有其独自的特点和适应症，在同类药物中亦有作用强弱、治疗范围广窄、不良反应大小、禁忌证多少等诸多不同，故针对某一疾病将可选药物列出一线、二线、三线及储备用药(yònɡyào)等级别。二、首选(shǒuxuǎn)强有力的治疗药物39第三十九页，共一百一十九页。在选择用药时应针对适应症综合考虑不良反应、禁忌症等多种因素的影响，择其最佳药物入选。如对白喉杆菌感染应首选红霉素，虽然氯霉素对白喉杆菌的作用较前者强，鉴于后者毒性太强，故宜将前者作为(zuòwéi)首选。又如头孢他啶抗革兰阴性杆菌的作用很强，但不轻易使用，常作为其他药物无效时的后备用药。40第四十页，共一百一十九页。在治疗疾病过程中能使用一种药物(yàowù)控制症状的绝不再使用第二种药；但对于难治性疾病（如亚急性心内膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等），必须采用联合药物治疗时，也不可单用一种药物。41第四十一页，共一百一十九页。杜绝(dùjué)滥用药物42第四十二页，共一百一十九页。目前滥用药物的现象普遍存在，在医院的每张处方中少则有三种(sānzhǒnɡ)药物，多则有十几种，且不分主次。结果往往适得其反，由于药物作用相互干扰，不良反应加重。43第四十三页，共一百一十九页。任何药物都有二重性，既有治疗疾病的一面，也有发生不良反应有害的一面。药物尚可诱发疾病如氯霉素可引起粒细胞减少及再生障碍性贫血，新生儿使用该药可致“灰婴综合征”。注射(zhùshè)氨基苷类药物致聋的患者也时有发生。44第四十四页，共一百一十九页。药物流行病学已成为系统的科学，据报道1／5的肝病是由药物引起的。近年来许多药物流行病名已很普遍，如镇痛药肾病、呋喃妥因肺、阿司匹林胃、四环素牙。药物引起的新疾病往往(wǎngwǎng)与原发病混淆，使病情更复杂不易辨认，如果不及时诊断、鉴别，继续用药，就会危及生命。45第四十五页，共一百一十九页。一、滥用(lànyòng)抗生素抗生素固然对多种细菌有着很强的杀灭或抑制作用，使用得当就能很快地控制住病情的发展(fāzhǎn)，最后达到治愈疾病的目的。但动辄使用抗生素且首剂便使用第三代的产品，而各种抗生素的毒性危害是不容忽视的，更不必说耐药性和二重感染对后来带来的严重危害。46第四十六页，共一百一十九页。众所周知抗生素对病毒是无效的，然而在上呼吸道感染初期90％的患者为病毒感染，此时应以抗病毒疗法为主，对症处理为辅。祖国医学清热、解表、宣肺、导赤等法饶有成效，且不良反应很少，应推荐使用(shǐyòng)。经过各种检查，证明有合并细菌感染时，可选用相应的抗菌治疗。47第四十七页，共一百一十九页。有些地区（多发生在农村或山区）为了用药方便，滥用(lànyòng)抗生素的现象也较为普遍。如对革兰阳性敏感菌的感染，青霉素应当为其首选，若选用大环内酯类药物，久之酿成耐大环内酯类的阳性菌增多。当遇到真要使用大环内酯类药物时，则细菌敏感度远不及以前了。48第四十八页，共一百一十九页。又有些地区逢病“首选”林可霉素，而林可霉素的抗菌谱最窄，只适用于厌氧菌和骨髓感染。该药对肝脏、造血系统毒性大，偶可引起溃疡性结肠炎，临床应用很少，是不应(bùyīnɡ)轻易使用的品种。49第四十九页，共一百一十九页。二、滥用(lànyòng)糖皮质激素糖皮质激素临床应用范围很广，特别在抗炎、抗过敏、抗免疫及抗肿瘤等方面发挥了很大作用；但副作用也不少，如抑制免疫、生长发育、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能等；长期用药(yònɡyào)会导致肾上腺皮质萎缩和功能减退。因此，使用时应严格掌握适应症、剂量及疗程。50第五十页，共一百一十九页。长期使用糖皮质(pízhì)激素会造成骨质疏松、胃溃疡，使肾上腺皮质(pízhì)功能减退。有时在输液中也要常规加上地塞米松以防过敏及输液反应，由于糖皮质激素抑制免疫功能的作用，这样做对感染患者非但无益，反而可以掩盖真正的输液反应和过敏反应。51第五十一页，共一百一十九页。而且滥用糖皮质激素并可诱发多种严重性疾病(jíbìng)，即使一般剂量较长疗程也可引发医源性肾皮质激素功能低下症。小儿肾病综合征，在皮质激素治疗下，一般收效甚佳，如用药8周无效，既不能再用，并应逐步减量停药。52第五十二页，共一百一十九页。三、滥用(lànyòng)营养药人类需要各种营养素以维持正常的生理功能，但不能将营养药当作无害物质盲目滥用。如维生素A，每人对维生素A的需要虽有个体差异，若应用过多可产生胡萝卜素血症，使皮肤黄染。若长期服用（5万U∕d），可使食欲减退、生长发育停滞、皮肤瘙痒、脱皮、肝肿大、四肢疼痛、长骨骨膜下新骨形成，易发生骨折。如一次肌注30万U可引起急性(jíxìng)中毒，表现为头痛、颅内压增高、呕吐、烦躁等。53第五十三页，共一百一十九页。为了防治小儿佝偻病，常给小儿用维生素D，小儿每日需要量为400U。大剂量突击疗法注射30万-60万U，对佝偻病的治疗并无好处。若口服剂量过大，或每日服用2000U，长此下去也可中毒，表现为恶心(ěxīn)、呕吐、多尿、夜尿、体重减轻、骨化过度，甚至软组织钙化，使其功能减退。如心、肾曲管、血管、气管皆可发生钙盐沉着，严重者可致肾功能衰竭。54第五十四页，共一百一十九页。有些市售营养品中含有激素(jīsù)成分，长期服用可致内分泌紊乱，使男孩乳房发育，女孩月经早来或月经紊乱。盲目滥用补品不但直接影响小儿生长发育而且还会影响智力发育。55第五十五页，共一百一十九页。四、迷信(míxìn)新药、贵药、进口药新药上市虽填补了医疗技术上的空白，为战胜疾病增添了武器，但其疗效的评价需经历长期临床(línchuánɡ)应用的考验。如青霉素的过敏性休克反应是在它诞生10年后才被发现；沙利度胺（反应停）的致畸作用，在用药1年后，已有10000名先天畸形的婴儿问世，酿成了不可挽回的损失；呋喃西林于20世纪50年代末在我国始用于临床，没过几年便发现了可致多发性神经炎的毒性反应而停止了内服应用。类似情况很多，综上述：新药未必是好药，用药追时髦往往成为新药潜在毒性的受害者，欲对新药作出正确的评价，尚需在临床长期考察中得出。56第五十六页，共一百一十九页。贵药多因原料贵重、工艺复杂，并不能说明其疗效好坏。如异烟肼的疗效比利福平好，而毒性也低，但在价格上却比利福平便宜得多。又如青霉素在价格上很低，而疗效很好。使用药物时一定要从医疗价值上考虑，切忌(qièjì)迷信贵重药。57第五十七页，共一百一十九页。进口药可能在工艺上、质量(zhìliàng)上比国产药先进，有的产品国内尚不能生产。很多人从心理上愿意使用进口药，在也不能迷信，至今仍有些进口药的疗效尚难以评价。58第五十八页，共一百一十九页。

选择适宜(shìyí)的药物剂型和给药途径59第五十九页，共一百一十九页。影响药物吸收的因素很多，但药物的剂型与给药途径直接影响着药物生物利用度，从给药途径来看，药物产生效应由快到慢的顺序为：静脉给药＞吸入＞肌内注射＞皮下注射(píxiàzhùshè)＞直肠给药＞粘膜给药＞口服。60第六十页，共一百一十九页。静脉给药起效快、疗效确实、可靠，但不是所有的药及所有的病都需要静脉给药，如安乃近，维生素B1、维生素B12等都不可静脉注射，氯化钾注射液也不能静脉推注，需要时必须(bìxū)稀释成0.3％以下的浓度方可作静脉滴注。61第六十一页，共一百一十九页。患内眼疾病(jíbìng)时，因血眼生物膜屏障作用，静注也难以使药物抵达目的地，必要时可作球后注射。药物化学性质过酸或过碱，或对组织有刺激性时也不宜作肌内注射，如氯化钙、磺胺嘧啶钠、阿霉素等。有的药物可做鞘内注射，有的药物绝不可鞘内注射如长春新碱，这些必须十分注意。62第六十二页，共一百一十九页。有些药物不能口服，口服后会很快被胃肠粘膜存在的各种酶或消化液所破坏(pòhuài)，如儿茶酚胺类药物、胰岛素等。小儿不宜使用栓剂，因小儿排便次数多而不规则，直肠粘膜又较敏感，稍有药物刺激便可引起排便反射，使药物不易保留于直肠，致使药物吸收不规则。63第六十三页，共一百一十九页。在制剂生产过程中，即使是同一种药物剂型，由于厂家、工艺、批号、原料的晶型、粒度、赋形剂、辅料的不同，制剂的生物利用度都相差很大。因此在选用(xuǎnyòng)制剂时，应多加注意。64第六十四页，共一百一十九页。掌握好用药(yònɡyào)的量效关系65第六十五页，共一百一十九页。药物的作用与给药剂量的大小直接相关，医疗中主要采用有效量进行治疗。最小有效量可因个体不敏感或疗效不充分而延误治疗，故很少采用。极量是治疗量与中毒量的临界点，是用药的极限，易引起(yǐnqǐ)严重的不良反应，也很少使用。66第六十六页，共一百一十九页。药典中规定(guīdìng)了毒性药品的极量，不可逾量使用，擅用极量而酿成事故者，医师应负法律责任。67第六十七页，共一百一十九页。几乎所有的药品都遵从“量变到质变”的规律，如苯巴比妥口服小剂量（每次2mg∕kg）有镇静催眠作用，肌注中剂量（每次5mg∕kg）有抗惊厥作用，肌注大剂量（每次10mg∕kg）有麻醉作用，超大剂量可引起延脑呼吸中枢抑制(yìzhì)而死亡。68第六十八页，共一百一十九页。故此医师在临床用药中精确计算给药剂量时保证治疗(zhìliáo)安全、有效的关键，切不可发生丝毫差错。69第六十九页，共一百一十九页。正确掌握(zhǎngwò)给药时间及间隔70第七十页，共一百一十九页。药物产生的作用与用药时间有关，凡催眠药、抗过敏药、缓泻药及多种抗肿瘤药，宜在睡前用药；驱虫药宜在清晨空腹服药；凡收敛止泻药、健胃、利胆药、胃粘膜保护剂及对胃粘膜有轻度刺激的抗感染药和肠溶片剂，宜在饭前（进食(jìnshí)前30min）服药；71第七十一页，共一百一十九页。助消化药如胃蛋白酶、酵母等，宜在饭时（进食前后片刻）服；对有刺激性的药物如铁剂、水杨酸盐或需要缓慢(huǎnmàn)吸收的营养性药物如维生素类，宜饭后（食后15-30min）服用。使用广谱抗生素疗程一般不超过7日，否则易产生菌群紊乱。72第七十二页，共一百一十九页。用药间隔根据药物在体内的清除(qīngchú)速度（半衰期）确定，一般一个半衰期就等于一个给药间隔，如周效磺胺的半衰期约150h，故每周给药1次。有些药物的半衰期很短（青霉素），或半衰期很长（洋地黄毒苷）就不适用这一规律。73第七十三页，共一百一十九页。如肾上腺素在体内很快被酶解，不符合药物代谢动力学一般规律(guīlǜ)，这时就只能按照临床维持作用时间及时补予，洋地黄毒苷的半衰期为9日，这只能按照每日清除速率补给维持量。74第七十四页，共一百一十九页。给药间隔还需考虑药物作用的方式，如青霉素为繁殖期杀菌剂，半衰期为30min，大可不必每30min给药一次，必须在一次杀伤性打击后，给残余细菌一个休养生息的机会，只待恢复到繁殖期再一次用药(yònɡyào)才有效力。因此，青霉素的给药间隔应每4-6h给药一次。75第七十五页，共一百一十九页。又如庆大霉素为静止期杀菌剂，半衰期约2h，但药物有效浓度可维持8h，故每8h给药最为适宜(shìyí)，若按半衰期给药，使药物在血浆中总保持着较高的浓度易引起中毒。76第七十六页，共一百一十九页。给药间隔还应结合给药剂量(jìliàng)、患者的状况及心、肝、肾功能等多方面因素考虑为妥。77第七十七页，共一百一十九页。提高小儿(xiǎoér)用药的依从性78第七十八页，共一百一十九页。依从性又称顺从性、顺应性，指患者对药物接受的程度。这在小儿尤其重要(zhòngyào)。患者需要药物治疗，但由于小儿不懂得治疗的必要性就不能够自觉地克服用药过程中给自身带来的异常口感或注射疼痛，因此往往拒绝治疗。79第七十九页，共一百一十九页。而此时医务人员或家长常常在哄劝无效时采用强迫手段，造成患儿的挣扎、拒绝、哭闹、恐惧，而使治疗不能顺利进行，并造成呕吐、药物(yàowù)摄入量不足，或注射液从针管漏出，或针头择断等情况，使患儿心理蒙受创伤，惧怕看病、服药和打针。有些年长患儿还可背着家长和医生将药丢掷，拒绝用药，致使治疗失败。80第八十页，共一百一十九页。如何提高小儿用药(yònɡyào)的依从性，一直是药理学家及儿科医护工作者十分关心的问题。从用药(yònɡyào)依从性的观点来看，小儿比起成人来更为重要。81第八十一页，共一百一十九页。为了提高小儿用药的依从性除要考虑小儿对药物的吸收、代谢、器官发育特点，选择安全、高效、价廉的药物外目前应从(yīnɡcónɡ)下列几个方面入手来改进小儿用药的依从性。82第八十二页，共一百一十九页。（1）首先要选择适合儿科的剂量规格给小儿用药时，若选用成人规格的制剂再分成若干份，分药时不但要造成药物的污染，也不能准确(zhǔnquè)地保证药量。有些针剂使用了少量其余也就扔掉了，也造成了药物的浪费，同时增加了患儿家长的经济负担。83第八十三页，共一百一十九页。（2）要生产便于儿科使用的剂型当前生产儿科制剂有两大趋势：一是努力生产口服制剂来代替某些只有注射的制剂；其次是针对小儿喂药困难，生产糖浆剂和颗粒剂，并设法去除药物的苦味和异味(yìwèi)，有的厂家在药中加入小儿喜欢的食用颜色或水果香精，使色、香、味均易使患儿接受。84第八十四页，共一百一十九页。在选择口服剂的同时，还针对(zhēnduì)小儿的不同年龄及药物的性质，使用滴剂、混悬剂、咀嚼片、泡腾片等，使小儿服药不再是痛苦、难办的事情。85第八十五页，共一百一十九页。（3）采用长效缓释制剂在一类药物中，选择半衰期相对长的一些衍生物，减少了服药次数，使家长、患儿和医护人员都容易掌握应用。如有的学者(xuézhě)报道对依从性的研究即为对给药次数及疗程方面的研究。86第八十六页，共一百一十九页。如每日服药(fúyào)1次，依从性达到75％，若每日服2次、3次或4次，则依从性分别为70％、52％和42％;从用药疗程来看，如3-5日为一疗程，依从性为51％，如6日或7日为一疗程，则依从性分别为30％和20％。87第八十七页，共一百一十九页。看来在开发新药(xīnyào)时，若能减少服药次数和疗程者，对提高药物的依从性有着直接密接的关系。近年来推荐使用阿奇霉素，每日服药1次，三日疗法，治疗下呼吸道感染，就是根据提高小儿用药依从性的需要而开发的药物。88第八十八页，共一百一十九页。89一、选择(xuǎnzé)合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物

新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸

2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物

如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用注意对药物的敏感性与成人不同

敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等 不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等慎用或禁用有明显(míngxiǎn)毒性的药物用前仔细阅读药品(yàopǐn)说明书第八十九页，共一百一十九页。90二、确定(quèdìng)剂量Ⅰ按年龄折算Ⅱ按体重计算(jìsuàn)Ⅲ按体表面积计算Ⅳ按药动学参数四种(sìzhǒnɡ)方法较科学

方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。第九十页，共一百一十九页。91用药剂量(jìliàng)简易计算式：婴儿剂量＝[0.01×(14＋月龄)]×成人剂量(≤1岁)儿童剂量＝[0.04×(5.5＋年龄)]×成人剂量(1-14岁)方法(fāngfǎ)Ⅰ按年龄折算月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数新生儿1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4

剂量偏小，个体差异大，不同药物－根据说明书而定第九十一页，共一百一十九页。92临床(línchuánɡ)医生常用：第九十二页，共一百一十九页。93方法(fāngfǎ)Ⅱ按体重计算说明书给定(ɡěidìnɡ)←儿童标准剂量/kg←成人标准剂量/kg

该式以成人体重平均为50kg为基础，考虑到多数药物(yàowù)的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。第九十三页，共一百一十九页。94

D儿童＝d/m2儿童×儿童体表面积

D儿童＝d/m2成人×儿童体表面积/1.7

体表面积计算方法：

体表面积(m2)=0.035×体重(tǐzhòng)(kg)＋0.1

——≤30kg

体重＞30kg，体表面积增加0.1m2/每增加5kg（书表9－4各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）方法(fāngfǎ)Ⅲ按体表面积计算第九十四页，共一百一十九页。95方法(fāngfǎ)Ⅳ按药动学参数

按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据TDM计算出药物的各种药动学参数，如以上公式，用药(yònɡyào)时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量

实际受限，理想模式第九十五页，共一百一十九页。96三、选择(xuǎnzé)给药途径

常用给药途径——口服给药：液体制剂注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗 给药途径选择依据——病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲用药目的(mùdì)：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥第九十六页，共一百一十九页。97四、选择(xuǎnzé)药物剂型

常用药物剂型

——口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同(xiānɡtónɡ)皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等

剂型选择的依据

——尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应第九十七页，共一百一十九页。98五、个体化给药及监测(jiāncè)

药物监测－用药后疗效与ADR观察意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大(jiàodà)差异即使同年龄患儿，用药个体差异也很大药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停第九十八页，共一百一十九页。99儿童用药(yònɡyào)病例患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵、轻咳伴流涕入院。查体：体温39.2℃，两肺呼吸音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入(shōurù)院。入院后给予抗感染、退热等治疗。问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？退热药物选择抗感染药物选择是否需要使用止咳化痰药物？第九十九页，共一百一十九页。100退热药物选择对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药；布洛芬：6m以下小儿慎用；吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18-28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。

——同时(tóngshí)可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法第一百页，共一百一十九页。101退热药物剂型选择对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）混悬滴剂(dījì)：100mg/ml,15ml/瓶混悬液：32mg/ml,100ml/瓶片剂：650mg/片，6片/盒布洛芬：美林（上海强生）混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶混悬液：20mg/ml,100ml/瓶片剂：300mg/片，20片/盒√√√√第一百零一页，共一百一十九页。102退热药物剂量确定对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参照(cānzhào)国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量为100-150mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。

滴剂：1-1.5ml/次

混悬液：3-5ml/次布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应使用剂量为50-100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。

滴剂：1-1.5ml/次

混悬液：3-5ml/次第一百零二页，共一百一十九页。儿科用药(yònɡyào)常见的不良反应

影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调(shītiáo)是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。

103第一百零三页，共一百一十九页。儿科(érkē)用药常见的不良反应急性肾功能衰竭．这类不良反应易由氨基糖甙类药物。儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常(tōngcháng)由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。104第一百零四页，共一百一十九页。儿科用药(yònɡyào)常见的不良反应导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。生殖系统受到影响，主要(zhǔyào)由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。105第一百零五页，共一百一十九页。106第4节新生儿用药(yònɡyào)的特有反应1对药物(yàowù)的超敏反应2药物致新生儿溶血(rónɡxuè)、黄疸和核黄疸3高铁血红蛋白症6灰婴综合症5神经系统毒性反应4新生儿出血第一百零六页，共一百一十九页。1071对药物(yàowù)的超敏反应

中枢神经发育不全 对中枢神经系统药物敏感，如吗啡致呼吸抑制

肾排泄能力低下 洋地黄制剂易中毒

肾功能未完全建立 对酸碱、水和电解质平衡(pínghéng)的调节能力，水杨酸盐、碳酸氢钠、利尿剂慎用；

另有报道，氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻

糖皮质激素可诱发急性胰腺炎第一百零七页，共一百一十九页。108药物引起黄疸和溶血的途径改变红细胞膜稳定性影响肝细胞处理胆红素的能力增加胆红素自肠道再吸收利福平：竞争胆红素受体新生(xīnshēng)霉素：抑制葡萄糖醛酸转移酶合成(héchéng)维生素K磺胺类噻嗪类利尿药呋喃唑酮减少(jiǎnshǎo)肠蠕动的药物杀灭肠道正常菌群的药物2药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸第一百零八页，共一百一十九页。109G-6-PD辅酶(fǔméi)ⅡNADPHGSH正常(zhèngcháng)红细胞膜稳定因素GSH维持(wéichí)膜上-SH基处于还原状态还原当量还原型谷胱甘肽GSSH溶血

氧化性药物当G-6-PD缺乏药物改变红细胞膜稳定性——溶血第一百零九页，共一百一十九页。