2022年医学专题-多模式镇痛与无痛医院建立(迟永良)

多模式(móshì)镇痛与无痛医院的建立

山东中医药大学附属(fùshǔ)医院迟永良第一页，共三十三页。疼痛定义

Conception疼痛是组织损伤或潜在(qiánzài)组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织

(WHO，1979年)国际疼痛研究协会

(IASP，1986年)第二页，共三十三页。1995年美国疼痛学会(xuéhuì)主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”——“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。第三页，共三十三页。疼痛(téngtòng)的分类

classification1、按疼痛(téngtòng)的程度2、依疼痛持续时间和性质3、按疼痛的组织器官、系统分4、按疼痛在躯体的解剖部位5、按病理学特征第四页，共三十三页。疼痛(téngtòng)的主观性“只有患者(huànzhě)知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。”第五页，共三十三页。疼痛(téngtòng)的评估

1、数字分级法(numericratingscales,NRS）2、口述言词评分法(verbalratingscales，VRS

法)3、视觉模拟法(visualanaloguescale，VAS)4、疼痛强度评分Wong-Bakcr脸

这种方法适用于交流(jiāoliú)困难，如儿童(3-6岁)、

老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。第六页，共三十三页。疼痛(téngtòng)的评估5、疼痛问卷表

麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)

简化(jiǎnhuà)麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ

简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调

查表(BPI)第七页，共三十三页。人类与疼痛(téngtòng)斗争

止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质最小有效剂量多模式镇痛新药(xīnyào)的研制个体化给药

超前镇痛

PCA第八页，共三十三页。疼痛(téngtòng)的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛。

第九页，共三十三页。术后疼痛(téngtòng)的机制伤害性刺激自外周组织(zǔzhī)经脊髓向脑的传递包括转导、传导、调制和知觉四个不同的阶段外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成第十页，共三十三页。围术期常用镇痛(zhèntònɡ)药物阿片类药物(yàowù)（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）

α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）第十一页，共三十三页。多模式(móshì)镇痛

1.联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而(cóngér)达到最大的效应/副作用比。

2.作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位

第十二页，共三十三页。多模式(móshì)镇痛3.达到完善镇痛

4.减弱疼痛和药物对神经(shénjīng)、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症。第十三页，共三十三页。多模式镇痛(zhèntònɡ)的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同(xiétóng)副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药第十四页，共三十三页。多模式镇痛(zhèntònɡ)在住院病人中的应用全身性联合应用NSAIDs和阿片类镇痛药：合理、有效。缩短疼痛发作的持续时间和降低术后恶心呕吐(PONV)、镇静、呼吸(hūxī)抑制的发生率而有利于病人术后恢复联合应用切口浸润或区域阻滞或神经干阻滞和全身性NSAIDs和／或阿片类镇痛药第十五页，共三十三页。多模式(móshì)镇痛

镇痛药物(yàowù)的联合应用

阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。第十六页，共三十三页。多模式(móshì)镇痛镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经(shénjīng)干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。第十七页，共三十三页。多模式镇痛(zhèntònɡ)的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射第十八页，共三十三页。多模式(móshì)镇痛在门诊手术病人中的应用研究发现全身性阿片类药和／或NSAIDs联合局麻药浸润或关节内阻滞是门诊外科手术病人术后镇痛的有效方法特别适用于控制(kòngzhì)施行门诊妇科手术、乳腺肿块切除等

第十九页，共三十三页。多模式术后镇痛的阶梯(jiētī)治疗第一步包括连续给予一种非阿片类镇痛药(扑热息痛、NSAIDs或选择性COX一2抑制剂)和小型外科手术时切口局麻药浸润第二步包括对中度术后疼痛的外科手术，按需加入阿片类镇痛药第三步包括对于涉及(shèjí)更广泛的外科手术病人，施行创伤程度大的操作的病人或可能术后需大剂量阿片类药的病人联合主要的外周神经阻滞、神经丛阻滞和强效阿片类镇痛药。第二十页，共三十三页。山东省中医院

1、超前镇痛术前使用NAISDs药物并不是特指(tèzhǐ)在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的药物能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度以下，并且对于炎性因子的抑制要延续至术后的炎性反应阶段。

第二十一页，共三十三页。山东省中医院2、PCIA

3、PCEA下肢手术，腹部手术，食管癌手术4、PCNA连续臂丛神经阻滞镇痛(zhèntònɡ)、连续股神经阻滞镇痛(zhèntònɡ)（如膝关节置换手术镇痛(zhèntònɡ)）第二十二页，共三十三页。山东省中医院5、无线镇痛(zhèntònɡ)6、100%的术后镇痛的随访7、术后满意度问卷调查第二十三页，共三十三页。无痛医院“无痛医院”是一种理念(lǐniàn)，而不是绝对的无痛；“无痛医院”是在此理念指导下投入人力、物力和财力进行研究、预防和治疗疼痛。第二十四页，共三十三页。无痛医院“无痛医疗”是医学发展的必然趋势。“无痛医院”顺应历史潮流而诞生。

是对每一位患者生命质量的尊重，体现了人道主义的博爱情怀。

以人为本，病人皆我“无痛医院”的构想与医院管理年的基本思想不谋而合。也充分体现了国家(guójiā)“十一.五规划”关于树立科学发展观，创建和谐社会的思想。第二十五页，共三十三页。建设(jiànshè)无痛医院的必要性患者：减少或消除痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用。医生：确立以人为本，以患者为中心的的医疗思想(sīxiǎng)社会：对疼痛的认识和研究及治疗水平

体现了一个社会的文明程度第二十六页，共三十三页。无痛医院(yīyuàn)建设的条件1.成熟的技术2.新型的麻醉镇痛药物3.全新的服务(fúwù)理念---责任第二十七页，共三十三页。无痛医院(yīyuàn)的核心技术1.硬膜外阻滞耐乐品2.静脉麻醉丙泊酚3.表面麻醉局麻药(máyào)霜剂4.多模式镇痛：药物、神经阻滞等技术

第二十八页，共三十三页。无痛医院(yīyuàn)的困难与挑战患者本身对疼痛的认识手术就该疼痛外科医生对疼痛的认识忍一忍，小儿无需镇痛麻醉医生对疼痛的认识混淆术中病人的镇静状况(zhuàngkuàng)和疼痛期望病人能够忍受疼痛，容易合作第二十九页，共三十三页。“无痛医院(yīyuàn)”的最终目标最大程度消除病人的各种疼痛医院(yīyuàn)管理者高度重视无痛治疗医务人员积极开展无痛治疗患者及家属主动要求无痛治疗。第三十页，共三十三页。建立无痛医院(yīyuàn)的策略与措施（1）从单一药物单一技术的掌握及应用到门诊、病房及中心的建立（2）从专职、专科到无痛医院建立（3）建设能基本满足癌痛及慢性疼痛治疗的社会

化医疗(yīliáo)工程第三十一页，共三十三页。Thankyou!2014.8