2022年医学专题-毒蛇咬伤的急救

毒蛇(dúshé)咬伤的急救中山大学附属(fùshǔ)第一医院急诊科胡春林2013年5月第一页，共五十一页。内容提要(nèirónɡtíyào)概述发病机理诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)治疗第二页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)毒蛇咬伤是农村(nóngcūn)常见病全世界数十万人受伤/年印度30—40万人/年我国10万人/年死亡率5%—10%世界蛇类2700种毒蛇600种对人致命危害200种我国蛇类165种毒蛇10种第三页，共五十一页。中国(zhōnɡɡuó)十大名蛇主要(zhǔyào)有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等第四页，共五十一页。竹叶青通身绿色为主分布我国南部(nánbù)，长江流域咬伤症状相对较轻第五页，共五十一页。眼镜蛇通身黑色为主，竖起，扁颈分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人咬伤症状(zhèngzhuàng)为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难第六页，共五十一页。眼镜(yǎnjìng)王蛇通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇(dúshé)中体型最大的。主动袭击，紧咬不放症状为发病特急，很快死亡第七页，共五十一页。银环蛇背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南受惊(shòujīng)时逃跑，但太近时会张口咬人伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止第八页，共五十一页。金环蛇背面黑色，有许多(xǔduō)黄横纹分布长江以南中毒症状类似银环蛇第九页，共五十一页。蝮蛇(fùshé)通身棕褐色为主，头大，三角形分布全国各地甚至(shènzhì)生活于海拔4000米的丽江雪山上受惊时多逃跑，不主动袭击症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死第十页，共五十一页。尖吻蝮（五步蛇）通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上翘（看上去象叼个烟头）凶狠，主动袭击症状发病凶，全身出血，伤口(shāngkǒu)剧痛、组织坏死第十一页，共五十一页。蝰蛇(kuíshé)通身棕褐色为主，头三角形略长受惊时，能长时间对峙(duìzhì)症状类似五步蛇第十二页，共五十一页。毒蛇(dúshé)的分类

毒蛇大致可分成三大类1．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹(mábì)和呼吸麻痹(mábì)2．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭3．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇第十三页，共五十一页。蛇毒(shédú)的有效成份

1．神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经

毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用

于神经系统，导致突触功能障碍2．心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰3．溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生

坏死4．凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成5．各种(ɡèzhǒnɡ)酶：可引起溶血和组织破坏第十四页，共五十一页。毒蛇的外形(wàixínɡ)特点毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕分为(fēnwéi)沟牙和管牙是否有毒牙是最根本的区别第十五页，共五十一页。第十六页，共五十一页。第十七页，共五十一页。`第十八页，共五十一页。第十九页，共五十一页。第二十页，共五十一页。二、蛇毒(shédú)及致病机理蛇毒—20余种毒性蛋白质多种酶类蛋白类物质蛋白质分子较大微酸性或中性(zhōngxìng)含水50%—75%常温下易变性丧失毒性受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等破坏紫外线、X线、加热↓被胰蛋白酶水解第二十一页，共五十一页。二、蛇毒(shédú)及致病机理主要(zhǔyào)毒性成分神经毒（银、金环蛇、海蛇）抗极化（箭毒样作用）—阻断N终板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用

抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作用—横纹肌麻痹）第二十二页，共五十一页。循环(xúnhuán)毒素毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）凝血素促进(cùjìn)纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使凝血酶原转为凝血酶2.出血毒素损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透性增加，血液外渗3.溶血素直接溶血4.磷脂酶A

将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑磷脂，使红细胞溶解5.心脏毒素（细胞膜毒素）第二十三页，共五十一页。激活(jīhuó)作用(zuòyòng)部位作用(zuòyòng)部位凝血素第二十四页，共五十一页。混合毒（蝮蛇）蛇毒酶类（25种）卵磷脂酶A

蛋白(dànbái)水解酶三磷酸腺苷酶透明质酸酶第二十五页，共五十一页。毒蛇—毒腺→排毒导管→毒液→机体淋巴管肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经血液局部症状—疼痛、肿胀、出血、水泡(shuǐpào)、坏死全身—神经系统心血管系统血液系统

MOF第二十六页，共五十一页。几种(jǐzhǒnɡ)毒蛇的排毒量对小白鼠的LD50毒蛇干毒量/次/（mg）LD50mg/kg眼镜王蛇101.90.34眼镜蛇79.70.53银环蛇4.60.09金环蛇27.52.4蝰蛇44.41.6蝮蛇41.42.0五步蛇59.08.9竹叶青5.13.3第二十七页，共五十一页。三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)1.是否毒蛇咬伤？2.

毒蛇还是(háishi)无毒蛇？3.

是哪种毒蛇？4.

有哪几种毒素？第二十八页，共五十一页。虫与毒蛇(dúshé)咬伤鉴别类别相似症状鉴别症状蜈蚣剧痛，局部炎症，可有组织坏死牙痕，伤口无麻木，全身症状轻蝎子局部痛，麻，吸收中毒后肌肉紧张痛流泪，流涎蚂蝗伤口出血难止伤口痒，不痛，不肿，无麻木，全身无反应黄蜂局部痛，肿伤口无麻木，多个点状，休克，肾衰毒蜘蛛剧痛，麻木，可有组织坏死，肚痉挛无典型蛇咬伤痕第二十九页，共五十一页。类别毒蛇无毒蛇头部多呈三角形一般椭圆形尾部短钝或呈侧扁形长而尖细体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳体型粗而短，不均匀体型相称毒牙有无动态常盘团，爬行动作迟缓迅速性情凶猛胆小怕人毒蛇与无毒蛇的形态(xíngtài)区别第三十页，共五十一页。毒蛇(dúshé)与无毒蛇(dúshé)咬伤鉴别毒蛇无毒蛇牙痕疼痛剧痛、灼痛不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血、淤斑、血泡出血或（—）淋巴结肿大、触痛（—）全身症状神经或血循毒或二者共存+—第三十一页，共五十一页。毒蛇(dúshé)与无毒蛇(dúshé)咬伤鉴别第三十二页，共五十一页。血循毒与神经(shénjīng)毒类蛇咬伤区别血循毒类蛇咬伤：局部症状明显(míngxiǎn)潜伏期短发病急、来势猛危险性大、死亡率高第三十三页，共五十一页。神经(shénjīng)毒类蛇咬伤潜伏期较长、易误诊(wùzhěn)治疗及时、恢复快一般无后遗症第三十四页，共五十一页。毒蛇(dúshé)咬伤快速诊断（免疫学诊断）蛇毒是一种抗原(kàngyuán)

酶联免疫分析法（ELISA）放射免疫法第三十五页，共五十一页。

胶乳凝集抑制实验(shíyàn)

盐水患者局部吸取液稀释3倍

1min各格内常见蛇种的诊断Ⅰ液Ⅱ液5—8min凝集（—）

均匀混合（+）卵蛇种咬伤第三十六页，共五十一页。

四、毒蛇(dúshé)咬伤的急救（一）

阻止蛇毒的吸收

1.早期结扎时间(shíjiān)：3—5min材料部位松紧度第三十七页，共五十一页。

四、毒蛇(dúshé)咬伤的急救2.

拔除毒牙3.

冲洗(chōngxǐ)伤口4.

排除蛇毒针刺排毒法扩创排毒法简易抽气吸毒器第三十八页，共五十一页。火烙法伤口塞药法胰蛋白酶(yídànbáiméi)注射法依地酸二钠注射法依地酸二钠10—20ml+0.5%普鲁卡因（二）

破坏(pòhuài)蛇毒第三十九页，共五十一页。

蛇毒(shédú)血清治疗种类：单价双价多价精制(jīngzhì)抗蛇毒血清—蝮蛇、竹叶青、烙铁头注射用胰蛋白酶第四十页，共五十一页。

疗效日本死亡率<0.1%美国(měiɡuó)死亡率0.21%中国3504例死亡率0.4%

死亡率↓90%五、病因(bìngyīn)治疗第四十一页，共五十一页。

五、病因(bìngyīn)治疗变态反应类过敏反应速发型(fāxínɡ)反应24h内

迟发型反应第四十二页，共五十一页。

蛇伤专科(zhuānkē)中西成药南通蛇药(shéyào)（季德胜蛇药(shéyào)）—蝮蛇上海蛇药—蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇银环蛇广州蛇药散第四十三页，共五十一页。六、危重病人的救治(jiùzhì)急性呼吸衰竭呼吸运动的动力问题呼吸兴奋剂的应用早期(zǎoqī)、适量第四十四页，共五十一页。抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明0.5—1mg/次im加兰他敏2.5—5mgimqd激素人工呼吸(réngōnghūxī)机辅助第四十五页，共五十一页。急性肾衰早期病因治疗补充血容量(róngliàng)碱化尿液利尿脱水第四十六页，共五十一页。六、危重病人的救治(jiùzhì)少尿或无尿控制(kòngzhì)摄入量离子交换树脂透析疗法第四十七页，共五十一页。脑水肿病因治疗(zhìliáo)低温：重点、及时、够深、坚持脱水激素第四十八页，共五十一页。改善脑代谢

ATPCO-A

细胞(xìbāo)色素CFDP

第四十九页，共五十一页。ThankYou!第五十页