2022年医学专题-动静脉联合溶栓病例

死亡病例(bìnglì)讨论2021年06月29日玉田县医院(yīyuàn)神经内科第一页，共四十七页。根本(jīběn)信息患者姓名：孙桂兰性别：女性年龄：75岁职业：农民体重：62Kg右利手病历号：1302065入院(rùyuàn)时间：2021年4月21日21:30第二页，共四十七页。玉田县医院(yīyuàn)神经内科主诉(zhǔsù)：言语(yányǔ)不利、左侧肢体活动不灵2小时40分钟第三页，共四十七页。现病史(bìnɡshǐ)：于入院前2小时40分钟在吃晚饭时突然出现言语不利、左侧(zuǒcè)肢体活动不灵，理解问话，有时不能表达清楚，左侧(zuǒcè)肢体活动不灵，左上肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，无进行性加重。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短，无肢体抽搐及大小便失禁，无意识不清，无发热等。未经任何治疗，急呼我院“120〞急诊来院，急诊科查“头CT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区；心电图：窦性心律，II、III、aVF、V3-V6T波低平或倒置〞，以“1.脑梗死2.2型糖尿病〞收入院。第四页，共四十七页。玉田县医院(yīyuàn)神经内科现病史(bìnɡshǐ)20年前体检发现血压增高，以后屡次测血压收缩压最高达180mmHg，口服“卡托普利片〞等降压药物〔具体剂量不详〕，未规律监测血压水平。“2型糖尿病〞病史20余年，应用“诺和灵30R早20单位晚18单位餐前皮下注射〞控制(kòngzhì)血糖，偶尔监测血糖在10mmol/L左右。第五页，共四十七页。既往(jìwǎnɡ)史、个人史、家族史既往史:否认“冠心病〞等病史。无肝炎、结核等传染病史，无明确食物药物过敏史及中毒史等。个人(gèrén)史、家族史：无特殊。第六页，共四十七页。入院(rùyuàn)查体：T36.0℃P78次/分R19次/分BP右160/80mmHg左162/84mmHg，意识(yìshí)清楚，言语不利，构音不清。定向力、理解力正常。双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射〔+〕，右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。双肺无罗音。心率78次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。NIHSS评分：13分，Bathel评分：20分。第七页，共四十七页。玉田县医院(yīyuàn)神经内科辅助(fǔzhù)检查：1.入院时头CT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区。图12.静脉溶栓后24小时头CT：双侧颞叶可见斑片状低密度区，双侧脑室前后角周围脑白质斑块样密度减低，脑沟、脑裂、脑室系统扩张，中线结构居中，颅骨结构完整。3.入院时心电图：窦性心律，II、III、aVF、V3-V6T波低平或倒置。4.入院后查胸片：两肺纹理增多。5.入院后查颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并右侧(yòucè)多发斑块形成双侧锁骨下动脉粥样硬化右侧(yòucè)斑块形成6.入院后查TCD：右侧大脑前动脉、椎基底动脉血流速度减慢、声频消沉提示供血缺乏；频谱形态提示血管弹性减弱动脉硬化。7.入院后查心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流〔少量〕、主动脉瓣返流〔中量〕、左室舒张功能减退。第八页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科入院(rùyuàn)后急查化验结果：1.血常规：白细胞计数:10.60×10^9/L、中性粒细胞数目:8.09×10^9/L、中性粒细胞百分数(%):76.2%。2.血凝II号大致正常。3.D-二聚体:18.00mg/LFEU，增高。4.高敏(gāomǐn)肌钙蛋白:109.700pg/ml，略高。5.肾II、心1：谷草转氨酶〔MDH-UA法):55.70U/L、钾〔间接离子选择电极法〕:3.33mmol/L，肾功能、血糖等均正常。第九页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科入院后常规化验(huàyàn)结果：1.血流变大致正常。2.肝1、血脂：谷草转氨酶〔MDH-UV法):60.30U/L、直接胆红素〔重氮盐法〕:8.34umol/L、总胆汁酸〔循环酶法〕:19.40umol/L、总胆红素〔重氮盐法〕:24.70umol/L，轻度增高(zēnggāo)，总胆固醇〔COD-POD法〕:5.28mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.41mmol/L，增高。同型半胱氨酸〔酶法〕:15.60umol/L，略高。3.乙肝表抗阴性。4.尿液分析：葡萄糖:1+、红细胞计数:693.60个/μL、尿蛋白:3+、潜血:2+。第十页，共四十七页。溶栓后第二天复查化验(huàyàn)结果：1.血常规：白细胞计数:14.00×10^9/L、中性细胞数目:12.16×10^9/L、中性粒细胞百分数(%):86.91%。2.血凝II号大致正常。3.肾II：肾功能、电解质等均大致正常，血糖(己糖激酶(jīméi)法):8.68mmol/L，增高。第十一页，共四十七页。入院(rùyuàn)诊断：1.脑梗死〔右侧大脑(dànǎo)半球〕2.高血压病3级很高危3.2型糖尿病糖尿病肾病？4.冠心病〔隐匿型〕5.高脂血症。第十二页，共四十七页。诊疗(zhěnliáo)经过：予血栓通改善微循环，小牛血清去蛋白提取物注射液营养脑细胞等治疗。有阿替普酶或尿激酶静脉溶栓适应症，无绝对禁忌症，患者家属理解同意采取阿替普酶静脉溶栓治疗，结合患者体重62Kg，按照0.9mg/Kg计算，予0.9%盐水100ml阿替普酶55.8mg10%静推，90%静点1小时静脉溶栓治疗，溶栓时予卡托普利片等降压药物调整血压，观察患者有无意识障碍、头痛、呕吐(ǒutù)及肢体言语功能障碍恢复情况。第十三页，共四十七页。诊疗(zhěnliáo)经过：24小时后复查(fùchá)头CT：无颅内出血，加用阿司匹林肠溶片100mg1/晚、辛伐他汀胶囊20mg1/晚抗血小板聚集、调脂稳定斑块。住院过程中幷予诺和灵30R控制血糖，硝酸异山梨酯片扩冠改善心肌供血及补液等治疗。第十四页，共四十七页。诊疗(zhěnliáo)经过：静脉溶栓后第三天：精神可，进食欠佳，仍有言语不利、左侧肢体活动不灵，较入院明显好转，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BP：双侧140/90mmHg，言语欠流利，构音欠清，双眼球向右侧凝视，向左运动差，露白2mm，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力III+级，肌张力略低，腱反射〔+〕，左侧巴宾斯基征阳性(yángxìng)。颈无抵抗。NIHSS评分：7分。第十五页，共四十七页。诊疗(zhěnliáo)经过：患者(huànzhě)自2021-04-2406:16分突然出现呕吐1次，吐物为胃内容物，无咖啡样物，量约20ml，呈非喷射状，伴周身湿冷、问话不语，呼吸尚平稳。立即给吸氧，考虑不除外低血糖，给葡萄糖静点。查体：昏睡状态。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。同时考虑不除外脑梗死进展，给甘露醇静点。查心肌酶、高敏肌钙蛋白、血糖，同时查心电图提示II、III、avF导联ST段抬高，考虑合并急性心肌梗死。尚未静点甘露醇，于06:20出现意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不出，大动脉搏动不能触及。立即给予持续胸外按压，家属同意插管，给气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，给予肾上腺素1mg静推，多巴胺10mg静推。06:23继续给予肾上腺素1mg静推，患者无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压，06:26予肾上腺素1mg静推，06:29予肾上腺素1mg静推，06:32予肾上腺素1mg静推，同时给碳酸氢钠6.25g纠酸，患者仍无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压。向家属交代，考虑患者合并急性心肌梗死，继续抢救意义不大，家属表示理解，要求继续心肺复苏，不同意继续用药，要求等患者大儿子来院后决定，07：00高敏肌钙蛋白:20314.900pg/ml，谷丙转氨酶〔LDH-UA法〕:24.80U/L，谷草转氨酶〔MDH-UA法):63.00U/L，肌酸肌酶〔UV法〕:504.40U/L，肌酸激酶同工酶〔免疫抑制法〕:41.40U/L，血糖(己糖激酶法):13.02mmol/L，支持急性心肌梗死心源性猝死诊断。在持续心肺复苏同时，向家属交代病情，表示理解，07:10家属同意停止心肺复苏，患者死亡。第十六页，共四十七页。讨论(tǎolùn)目的:明确(míngquè)患者死亡原因及死亡诊断。第十七页，共四十七页。右安门医院头颅(tóulú)CT报告第十八页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科急诊(jízhěn)多模CTCT平扫：未见高信号。CTP：左额叶皮质下缺血区；左侧额顶叶(dǐnɡyè)皮质下区血流灌注达峰时间较对侧稍延迟改变。第十九页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科07-03CT未见明确病灶〔发病(fābìng)3小时〕第二十页，共四十七页。07-03CVFCBVMTTTTP第二十一页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科住院(zhùyuàn)情况入院主诉：右侧肢体无力伴言语不利3.5小时入院时病情变化情况：与急诊室无明显变化。入院时查体：BP：130/100mmHg,神清，不完全性运动性失语(shīyǔ)，高级皮层功能正常，双眼球眼动自如，无眼震。双侧瞳孔正大等圆〔Φ3.0mm〕，光反射灵敏。口角左歪，伸舌右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧肢体痛温觉减退，右侧巴氏征〔+〕。NIHSS评分：12分第二十二页，共四十七页。溶栓用药(yònɡyào)方法rtPA9mg1分钟内静推

rtPA81mg1小时内静脉泵入

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第二十三页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科溶栓治疗(zhìliáo)中情况12:50--进行静脉rtPA90mg溶栓。13:50--rtPA90mg微量泵泵完。14:20--溶栓后查体：130/80mmHg，精神可，言语欠清晰，双眼球运动可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力4级，右下肢(xiàzhī)肌力4级，右侧巴氏征〔+〕。NIHSS评分：4分。第二十四页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科溶栓治疗(zhìliáo)后情况15:00--查体：精神可，言语欠清晰，双眼球运动可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢近端肌力1级，右下肢肌力2+级，右侧巴氏征〔+〕。NIHSS评分：10分。考虑血管再闭塞可能性较大，请动脉溶栓会诊，给予DSA或术中血管内治疗。16：00左右进入介入(jièrù)中心治疗。第二十五页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-3DSA术中情况(qíngkuàng)主动脉弓及全脑血管造影

右侧大脑前动脉、大脑中动脉主干及其分支显影良好，前交通开放，可见左侧大脑前动脉显影。左侧大脑中动脉呈双支从颈内动脉末端发出，上支起始段中度狭窄(xiázhǎi)，下支M1段远端分成上下两干，上干仅起始部显影，下干显影正常。

诊断结论：左侧大脑中动脉〔下支〕上干M2起始段闭塞。第二十六页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-3DSA术中情况手术(shǒushù)记录再行动脉机械碎栓术。术后复查造影显示上干开通，闭塞段内有夹层表现，血流灌注完全但时间延迟。开通后患者稍烦躁，考虑机械开通后有再灌注导致的精神病症，用上述方法再次疏通下支上干，30分钟后复查造影示血管仍通畅，持续替罗非班泵入并于19：20复查左侧大脑中动脉造影显示再通的MCA上干未闭塞，显影稍有延迟(yánchí)，但充盈完整，患者右侧肢体肌力由术前的1级改善为4级，生命体征平稳。第二十七页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-3DSALCIA17:04第二十八页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-3DSA造影(zàoyǐng)LICA17:09第二十九页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-3DSALCIA19:20第三十页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-3DSA取栓术术后情况(qíngkuàng)患者于19：00左右左侧大脑中动脉再通，右侧肢体活动明显好转，言语明显流利，查体：BP145/80mmHg，神清，不完全性运动性失语，伸舌居中，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4+级。于介入室微量泵泵替罗非班48ml/h半小时，后给予12ml/h的速度泵入，并给予亚宁定维持血压在130-150/70-100mmHg,观察半小时后患者病情稳定，再次(zàicì)造影左侧大脑中动脉再通，但血管内仍有絮状物。于19：40推入神内病房。第三十一页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-4患者(huànzhě)取栓术后病情变化患者7-4晨查房，精神尚可(shànɡkě)，查体：神清，言语不完全性运动性失语，伸舌居中，右上肢肌力4级+，右下肢肌力4级+，NIHSS评分3分。继续泵入亚宁定及替罗非班，观察病情变化。第三十二页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-4患者取栓术后病情(bìngqíng)变化患者于15：30左右出现右侧肢体活动不灵较前加重，言语不清较前加重；略有烦躁，查体：T：37.6℃神清，不完全性运动性失语，伸舌偏右，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，NIHSS评分12分。行头颈CTA检查，CTA原始图像(túxiànɡ)见左侧大脑中动脉闭塞。第三十三页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-416:30CTA第三十四页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-416:30CTA第三十五页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-4CTA第三十六页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-4取栓后病情(bìngqíng)变化请神经外科会诊，可考虑给予血管内干预(gānyù)治疗，家属不同意再次进行血管内干预治疗。继续给予压宁定20mg/h微量泵泵入，给予替罗非班12ml/h微量泵泵入；给予羟乙基淀粉，补液扩容治疗，给予低分子肝素抗凝治疗，给予对症治疗。第三十七页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-5溶栓后第2天患者病情(bìngqíng)变化患者右侧肢体活动不灵较前好转，言语不清较前好转；无烦躁不安，无饮水呛咳，无头痛、恶心、呕吐。查体：T36.6℃神清，言语欠清晰(qīngxī)，伸舌偏右，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，NIHSS评分12分。饮水试验1级。第三十八页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-5MRI第三十九页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-5MRI第四十页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-8CTPCBFCBVMTTTTP第四十一页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科溶栓后治疗(zhìliáo)调脂治疗(zhìliáo)尤瑞克林改善循环治疗24小时后，开始给予拜阿司匹林肠溶片、波立维片抗血小板聚集治疗低分子肝素抗凝治疗；康复治疗第四十二页，共四十七页。首都医科大学宣武医院神经内科7-6溶栓后第3天情况(qíngkuàng)7月6日〔溶栓后3天〕言语清晰；无