妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（妊娠早期甲状腺毒症）

妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日妊娠早期甲状腺毒症1例妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）是仅次于妊娠期糖尿病引起孕妇及胎儿病死率升高的主要原因之一，未治疗的甲亢孕妇其早产、流产、致畸及新生儿低体质量和新生儿病死率均显著增加。另外，妊娠甲亢还可导致胎儿和新生儿出现多种类型的甲状腺功能异常，包括胎儿和新生儿甲亢或胎儿新生儿甲状腺功能减退等的发生。此外，妊娠对甲亢也有加重作用,可导致甲亢心脏病、充血性心力衰竭，甚至甲亢危象的发生。妊娠期甲状腺毒症是妊娠期常见的内分泌疾病，体内甲状腺激素对组织的作用出现异常增高，继而引起神经、循环、消化等系统兴奋性过高以及新陈代谢亢进等表现的临床综合征，甲状腺功能亢进症是导致甲状腺毒症的其中一种原因。主要表现为三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)升高，促甲状腺激素(TSH)降低。诊断为妊娠合并甲亢还是妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)，是否需要治疗，是临床医生密切关注的问题。【一般资料】患者女，25岁，妊娠7周第1胎，体检发现甲状腺功能异常，无多汗怕热、多食善饥、心悸气短、便次增加、焦躁易怒等任何不适主诉，正常妊娠反应，无剧吐，体重无变化。否认甲状腺相关疾病史及家族史。【体格检查】血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，眼征阴性，甲状腺未触及，心率88次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双手及眼睑细震颤阴性。【辅助检查】甲状腺功能:游离T3(FT3)9.0pmol/L(3.5～6.5pmol/L)，游离T4(FT4)35.2pmol/L(11.5～22.7pmol/L)，TSH0.03mU/L(0.35～5.5mU/L);甲状腺抗体系列:甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(-)，甲状腺球蛋白抗体(TgAb)(-);人绒毛膜促性腺激素(hCG)9195U/L(0～5.3U/L)。甲状腺B超未见异常。【诊断与处理】根据其临床和实验室资料，考虑患者为甲状腺毒症，未予用药。分别检测妊娠7、10、12、14、16周甲状腺功能指标，甲状腺功能指标直至正常。TSH由0.03mU/L逐渐上升至0.5mU/L，FT3由9pmol/L逐渐下降至5pmol/L，FT4由35.2pmol/L逐渐下降至10pmol/L。【讨论】1妊娠期母体甲状腺功能变化妊娠期母体血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加、血清hCG水平增高、胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加、肾脏对碘的清除率增加。在妊娠第8～14周hCG水平明显增高可以导致垂体-甲状腺轴的抑制，而在部分妊娠妇女特别是多胎或病理妊娠者以及存在滋养细胞肿瘤的患者，hCG水平明显升高可导致hCG相关性甲状腺功能亢进症，报道妊娠妇女的发病率在1.5%～11.0%，似乎亚裔人群发病率更高。hCG与TSH均为糖蛋白激素，由完全相同的α-亚基和激素特异性的β-亚基非共价键结合而成，两者完整的三维构也很相似。hCG结构上的特点使其具有与TSH受体结合并刺激甲状腺激素分泌的作用。。2妊娠甲状腺毒症病因及不良特点妊娠甲状腺毒症病因主要有甲状腺毒症(90%)、妊娠Graves病(AITD，5%)，尤其是妊娠早。妊娠Graves病能导致不良的妊娠结局，如流产、早产、低体重儿，严重影响母婴的健康，需要及时适当的治疗。甲状腺毒症的甲状腺功能改变为一过性的，主要发生在妊娠早期，是由于血清hCG水平升高，过量的hCG刺激TSH受体所致甲状腺毒症，随着hCG水平降低，甲状腺激素水平恢复正常，故甲状腺毒症一般不需要治疗。因此，在妊娠早期鉴别甲状腺毒症和Graves病显得尤为重要。3甲状腺毒症临床特点甲状腺毒症常在妊娠前3个月发生，是一种hCG相关性甲亢，hCG增高的水平与病情的程度相关;无自身免疫性甲状腺疾病史;促甲状腺素受体抗体(TRAb)及TPOAb阴性;甲状腺功能的改变多为暂时性;可伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症。根据以上可进行鉴别诊断。4妊娠甲状腺毒症的治疗甲状腺毒症一般不需治疗，如合并剧吐及子痫，可对症处理，不是使用抗甲状腺药物的指征，因为其临床症状会随着妊娠的进展而缓解，在妊娠14～20周时血浆FT4水平可下降至正常。妊娠Graves病首选抗甲状腺药物治疗，禁忌放射性碘治疗，手术治疗可选择妊娠中期进行。对于抗甲状腺药物的选择，是选择丙硫氧嘧啶(PTU)还是甲巯咪唑(MMI)，第14届国际甲状腺大会曾提出如下新的理念。因此，建议抗甲状腺药物(ATD)的应用，前3个月选择应用PTU，最大剂量PTU50～100mg每日3次口服，治疗初期每2周查甲状腺功能，以后延长至每2～4周1次，临床症状和甲状腺功能改