傅山学院讲课教案

傅山学院讲课教案《西医内科学》第一单元导论——3w（是什么？为什么？怎么样？）方法：精讲点拨、提要钩玄（点线面）概念内科学是研究内科疾病（病因病机、发生发展、诊断防治）的一门临床医学。包括呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、免疫、理化因素所致疾病传染病、老年病、N-P-S(神经病学、精神病学)、职业病、肿瘤病学。现代临床医学各学科的基础。重要性１．涉及面广、整体性强（全科通科）２．在理论与实践方面具有普遍意义（儿、妇、外、五官等）３．现代内科学取得重大进展（病因、病机、新药物、新技术）4、有利于促进中医药学及中西医结合医学的发展学习方法三、学习方法与要求１．动力（三种境界）２．刻苦钻研３．理论联系实际４．突出“三基”５．医学新模式贯彻６．遵循循证医学原则７．学会自学８．贯彻中西医结合原则9、培养良好的临床思维（胆大心细、行方智圆）10、增强法律意识，减少医疗纠纷。总之要做到医德美好术精湛深钻细研骊珠探勤奋苦读抓三基理论定要联实践临床思维是关键循证医学需贯穿所谓循证医学就是强调医生要：①应用最好的临床科研信息与最佳证据；②结合患者的期望、需求、关注；③作出深思熟虑的、正确明智的决策。第二单元呼吸系统疾病知识点1慢性支气管炎[课堂目标]简述“慢支”病因、病机、病理与预防（了解）观察并描述“慢支”的临床表现、并发症并说出其诊断标准（熟悉）学会“慢支”的治疗方法（掌握）[基本目标]记忆目标2型3期4菌5毒诊断标准（三条）病理与症征知识目标理解目标咳痰喘急炎病因与防治应用目标治疗歌诀定义三要点临床表现内涵（二方面）分析综合目标诊断三步曲治疗兵分两路鉴别点到为止急支与慢支的比较雾化成分与操作技能目标血痰常规与血气分析仪的感性认识肺功能测定方法医疗体操态度目标通过WHO将每年11月20日定为COPD日，引导学生认识到“慢支”的重要，从而重视本病发生发展和治疗预防。树立良好的医德，引导学生关心“慢支”病人。结合附列资料中的三子养亲汤树立并强化“百善孝为先、万恶淫为首”的观念。一、概念1、定义：慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异炎症，临床特征为咳嗽、咳痰、哮喘及反复发作的慢性过程，本病归属于中医学“久咳”、“喘症”等范畴。2、发病：①中老年15%；②吸烟10-20%；③北方高于南方，工矿区高于城区，山区高于平原。二、病机与病因外因内因吸烟（纤毛、尘细胞、支痉）理化（严寒与公害）感染（4B5V）过敏（喘息型）自主神经功能失调（副占优势）年老体弱（老慢支）上皮修复↓（维生素↓）遗传（免疫功能↓）三、病理粘膜充血水肿——咳坏死细胞增生、粘液分泌亢进——痰管腔狭窄——喘局部扩张、弹性↓并发肺气肿急四、临床表现★★★（一）症与状症征咳：晨多睡前痰：白粘偶血喘：喘息型急：并发肺气肿肺底：散在干湿啰音啰音↑哮鸣音、呼气↑并发肺气肿（四句话）（二）分型分期——二型三期五、并发症最常见——肺气肿其它——支扩、支气管肺炎、肺心病等六、诊断（一）依据慢支诊断三步曲症征辅检与病史二型三期要明确四菌五毒需牢记简注二型指单纯型、喘息型；三期指急性发作期、慢性迁延期与临床缓解期；四菌指卡他莫拉奈瑟球菌、甲型绿色链球菌、肺炎球菌及流感嗜血杆菌；五毒指鼻病毒、腺病毒、流感病毒、粘液病毒与呼吸道合胞病毒。（二）标准★★★咳痰喘息三二喻纹理多网肺功低血痰总中酸增高排除其他心肺疾1.三二喻指每年发病累计3个月并连续2年以上者。2、总中酸指白细胞总数、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞。3、排除其它心肺疾病（心衰、四鉴）4、不足3月则要明确客观依据⑴X线：纹理多粗乱紊、肺气肿征⑵R功能↓，残气量↑MBC↓<预计值80%FEV1<70%（正常83%）七、鉴别、五病——支气管哮喘（包括变异性）肺结核、肺癌、支气管扩张、肺纤维化八、治疗★★★（一）治则（二）急性发作期与慢性迁延期（控制感染、镇咳祛痰、解痉平喘）（三）缓解期治疗要分急缓期止咳平喘痰雾去必嗽平与氨茶碱雾化吸入蛋白糜抗炎头青红氨沙耐旱锻炼增免疫九、预防首先戒烟（心理行为疗法）小结十、附列资料中医辨证实证寒热浊郁饮三拗麻杏桑菊用三子养亲合二陈桑白皮与小青龙虚证肺气脾肾虚补肺六君玉屏风肺肾阴虚二方合沙参麦冬六味并针灸疗法急发天突风池合肺俞风门与尺泽慢迁肺脾肾俞用三里丰隆留针可前沿动态茶碱类有控释型和缓释型。新免疫调剂剂：必思添（克雷伯杆菌提取的糖蛋白）。长效β2R激动剂如沙美特罗、福莫特罗。烟草可使自由基增多，破坏弹力纤维。十一、心悟——慢性支气管炎的诊断要点与治则（一）歌诀慢支诊断三步曲症征辅检与病史病因诊断最主要分型分期也应知兵分两路分期疗急则治标缓本治（二）简注1、参见“慢支”诊断要点（图1-3）病因诊断三步曲分型分期诊断（B4V5）（二型三期）病史症征辅检慢咳肺血X呼性痰底痰线吸咳喘散常检功嗽急在规查能咳罗痰音史图1-3“慢支”诊断要点2、参见“慢支”的分期治疗（图1-4）兵分两路急性期缓解期镇抗耐提咳感寒高平染锻免喘炼疫祛痰（咳痰喘炎互为因果）图1-4“慢支”的分期治疗测评：（了解目标实现率）病毒与细菌感染都与“慢支”的发生发展有关。“慢支”起病多缓，病程较长。呼吸衰竭是“慢支”最常见的并发症。慢支患者自主神经功能失调表现为“交感”占优势。慢支常见的致病菌是病毒以多见。根据临床表现，“慢支”分为型期。每日吸烟20支以上，其慢支发病率比不吸烟者高以上。“慢支”肺功能减退表现在。“慢支”最常见的并发症是A肺部感染B肺气肿C肺心病D肺性脑病E呼吸衰竭“慢支”慢性迁延期指咳、痰、喘迁延A半个月B1周内C1个月以上D3个月以上E半年以上关于“慢支”诊断标准下列哪项正确？A每年发病至少三个月而连续三年以上者B每年发病至少二个月而连续二年以上者C每年发病至少二个月而连续三年以上者D每年发病至少三个月而连续二年以上者“慢支”喘息型患者常用的雾化吸入药物有（多选题）A沙丁胺醇B异丙托溴铵C庆大霉素Dα-糜蛋白酶E地塞米松思考题：慢性支气管炎是怎样发生发展的？慢性支气管炎有哪些临床表现？诊断标准是？怎样治疗慢性支气管炎？知识点2慢性阻塞性肺（气肿）疾病一、概述（一）定义终末细支气管远端（肺）↓气腔过度充气、气流持续受阻↓以致腔壁过度膨胀，容积扩大的病理状态（二）分类阻塞性最常见老年性——指胸肺气肿简质性非阻塞性代偿性——成对疤痕性二、病因病机（一）病因1.引起慢支多因素（内外因）2.其次支哮支扩TB尘肺等3.少数与遗传有关（二）病机1.两定律支慢炎→细支不定阻塞→肺泡压力↑→肺泡破裂2.肺泡弹性↓→肺泡破裂→肺大泡→肺气肿3.α1AT↓→弹性蛋白E（蛋白分解E）↑→弹力纤维分解↑→肺气肿4、氧化应激自由基5、自主神经功能失调、营养不良等三、临床表现（一）原发病局部：RW（二）肺气肿症征症：咳痰——→喘急闷全身：——→头痛嗜睡等征：A型气肿型红喘B型气管炎型紫绀特征性体征（四句话）（三）晚期肺动脉高压合并右心衰、呼衰四、诊断1.病史——慢支、支哮2.临床表现——①两期：稳定期、急性加重期；②特征性体征（四句话）3.辅助检查实验室检查：RBC↑Hb↑WBC↑N↑纹理少X线：透亮度↑间隙↑肋骨//横膈↓心影⊥肺功能检查：FEV1<60%MBC<80%RV>40%血气分析：PO2↓PCO2↑CO2CP↓PH↑AB﹤SB有助于分级诊断：轻度（Ⅰ级）、中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）、极重度（Ⅳ级）五、并发症：肺心病、气胸、呼衰六、治疗（治分稳定加重期，两期大同与小异，扩张气管与祛痰，氧疗激素抗炎最）1.药物抗生素、支扩剂、祛痰药、激素与R兴奋剂2.氧疗院内、长期家庭低流量（1-2升／分）3.一般：营养支持4.手术：减容术5.康复治疗：稳定期提高生活质量（散步、太极、医疗体操、登梯、心理治疗—心理康复）测评：肺气肿长期家庭氧疗应提倡高流量吸氧肺气肿主要和遗传有关我国最常见阻塞性肺气肿多为慢支并发症肺气肿视诊是叩诊呈心界听诊X线检查肺气肿诊断最可靠是A病史B体征CX线D血气E肺功下列体征那里错A桶胸B红↑C过清音DP2↑E肺泡R音↓引起肺气肿最常见的是A慢支B支哮C支扩D尘肺、矽肺E肺结核补充一、定义阻塞性肺气肿指终末细支气管远端充气过度膨胀气腔弹性减退和肺容量增大的病理状态，本病与中医学“肺胀”相类似，它与“慢支”、支气管哮喘统称为慢性阻塞性肺病（COPD）。二、诊断（一）歌诀特征体征“慢支”史影象血气肺功异AB混合共三型病因诊断莫忘记（二）简注1、“慢支”病史。2、肺气肿特征；主要指肺气肿体征，其视触叩听四诊的特征性体征是：1）视诊：胸廓饱满呈桶状胸、呼吸动度减弱，严重时出现紫绀。2）触诊：语颤减弱或消失。3）叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肺肝浊音界下移。4）听诊：心音遥远，心率快，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时肺部可有干湿罗音。3、影象主要指X线检查，胸透与胸片可见：肋间隙增宽，肋骨平行。胸廓活动减弱，膈降低或低平。两肺透亮度增加。局限性肺气肿或肺大泡。肺纹理增粗或紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。4、动脉血气分析：动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高。5、肺功能降低：1）FEV1（用力呼气量第一秒率）<60%2）MVV（最大通气量）<80%3）残气量（RV）>40%6、分型诊断：临床上将肺气肿分为A、B与混合三型。A型又称气肿型，老人多见；B型又称气管炎型，肥胖者多见，又称匹克威克（pickwickian）综合征。7、病因诊断⑴原发病为“慢支”。⑵遗传因素：属常染色体隐性基因遗传，是由于先天性缺乏α1—胰蛋白酶（α1—AT）所致。三、治疗（一）西医治疗1.歌诀舒张气管与激素抗菌氧疗和手术医疗体育腹式呼康复治疗措施五2.简注肺气肿治疗的目的在于改善呼吸功能，提高患者的工作与生活能力，具体措施为：应用舒张支气管的药物，如抗胆碱药（如异丙托品）、茶碱类（如氨茶碱）、β2肾上腺受体激动剂（如沙丁胺醇）。如有过敏因素存在，可适当选用糖皮质激素，可经口服、静脉注射或雾化吸入等方式。急性发作期，根据病原菌或经验应用有效抗菌药物如青霉素、庆大霉素、头孢菌素、环丙沙星等。家庭氧疗：每天10—15小时，1—2升/分，持续给氧吸入，能延长寿命，改善生活质量。局限性肺气肿或肺大泡，可选择减容手术与肺移植术，单侧移植比全肺效果好。呼吸功能锻炼：作腹式呼吸与应用缩唇呼吸法：一手置腹部，一手放胸前，深吸气缓呼气，鼻吸气口呼气且作口哨状，以加强呼吸肌活动，增加膈的活动能力。康复治疗：由训练有素的理疗师指导，可进行气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习（五种方法）。（二）中医辨证1、歌诀：郁肺壅肺与内饮越婢“三二”小青龙实证雷同慢支证虚证两征有不同肺脾气虚四君子肺肾两虚应固本2、简注（图1-5）（1）图示实证外寒内饮证——小青龙汤实证痰热郁肺证——越婢加半夏汤或桑白皮汤肺胀痰浊壅肺证——三子善亲汤合二陈汤虚证肺脾气虚证——补肺汤合四君子汤虚证脾肾两虚证——平喘固本汤合补肺汤图1-5肺气肿的辨证论治（2）对照“慢支”，可见二病实证基本相同，而虚证则不同（三）中成药剂1.歌诀苏子降气肾气丸哈蚧定喘蛇贝液2.简注：①苏子降气丸；②金匮肾气丸；③蛤蚧定喘丸（胶囊）；④蛇胆川贝液（四）针灸疗法：1、歌诀：痰阻丰隆足三里膻中正泽合谷取腹肾两虚三阴交太渊孔最肾太溪2、简注：（1）痰湿阻肺应取丰隆、足三里、膻中、尺泽、合谷等穴。（2）肺肾两虚应取三阴交、太渊、孔最、太溪等（太溪属足少阴肾经）。四、心悟——肺气肿的特征性体征（一）歌诀常有紫绀桶状胸语颤减弱过清音心界缩小肝下移双肺干湿与哮鸣（二）简注1、A型肺气肿与B型肺气肿的体征皆然，参见表1-2。表1-2A型肺气肿与B型肺气肿肺气肿体征气肿型气管炎型别名红喘型PP型A型紫肿型BB型B型视诊喘息外貌消瘦（老人）桶状胸紫绀明显肥胖（年龄轻）颜面臃肿触诊语颤↓R动度↓尚有奇脉叩诊过清音心界↓肺肝浊音界↓心界↓肺肝浊音界↓听诊心音遥远HR↑肺泡呼吸音↓呼气↑干湿啰音、哮鸣音尚有P2↑上述体征概括为：3236上述体征概括为：33272、WHO将每年11月20日定为COPD日，可见慢性阻塞性肺病的防治十分重要。3、阻塞性肺气实质是慢性支气管炎最常见的并发症，参见肺气肿的分类（图1-6）。肺肺气肿阻塞性肺气肿（最常见）气肿型（A型）气管炎型（B型）混合型非阻塞性肺气肿老年性肺气肿间质性肺气肿疤痕性肺气肿代偿性肺气肿图1-6肺气肿的分类知识点3慢性肺源性心脏病概述（一）分类急慢▲（二）定义肺、胸廓疾病或肺血管病变→肺A高压→右心肥厚进而右心衰（三）发病率和死亡率1.40岁↑4.8%（90年代）2.寒冷、高原、农村、吸烟区、冬季3.慢支→肺气肿→肺心病（晚期病死率15%）∣6-10年呼衰病因最常见COPD80-90%1.支—肺病最常见慢支、肺气肿2.严重胸廓情形较少见：脊柱TB强直性脊柱炎3.肺血管病甚少见：原发性肺A高压、高原病4.N-M病罕见：脊髓灰质炎、肌营养不良、格林—巴、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）病机肺血管器质变→管壁炎症→狭窄闭塞→毛细血管床↓肺血管功能变→缺氧呼酸→细小动脉痉挛肺血管重建→弹力纤维胶原纤维↑→肺血管变硬→阻力↑血容量↑血粘↑→肺血管阻力↑肺动脉高压→右心衰临床表现代偿期（缓解期）原发病咳、痰、喘、急、悸、啰肺气肿体征肺动脉高压和右心肥大P2↑SM搏动失代偿期（加重期）呼衰O2↓头晕痛胸闷悸CO2↑多汗失眠烦颈静脉怒张心衰肥大返流征（+）下肢肿脱水征SM奔马律并发症失代偿期▲1.肺性脑病O2↓CO2↑N-P-S(脑水肿)死亡首因抽搐震颤惊厥嗜睡昏睡昏迷2.水电紊乱、酸碱失衡3.心律失常——房早、室上速4.休克①感染中毒性—中毒性肺炎②心源性③失血性5.消化道出血—应激性溃疡6、肾衰、DIC诊断（歌诀）根据肺胸疾病史典型临床表现辅助检查①X线1/5②EKG1/7③其他（血红血气WCG）X线右肺下肺动脉干扩张横径≥15mm肺动脉段突出高度≥3mm中心肺动脉扩张外支线西对比鲜明肺动脉锥高≥7mm右室增大（三位流）后前位比率＞1/2右前斜心前△↓左前斜面延长EKGP波高尖电轴右偏≥90°重顺钟电位V5-R/S＜1RV1+SV5＞1.05mVV1-V3呈QS波aNRR/S≥1RBBβ或低电压治疗（歌诀）急性加重期吸氧：低流低浓度持续呼衰通气：R兴奋剂切开插管抗感染：关键抗球抗真菌氟喹酮利尿：少量联合间歇短疗程心衰强心：1/2-2/3西地兰前提扩血管：顽固（酚妥拉明硝普钠ACEINO）缓解期营养支持调节免疫转移因子、胸腺素、干扰素R锻炼处理并发症1.心律失常：房性——西地兰室性——利多卡因2.肺脑：纠正水电酸碱20%甘露醇3.消化道出血：雷尼替丁洛赛克4.降低血粘度肝素、山莨菪测评：肺心病导致缺氧伴CO2潴留必须争分夺秒高浓度纯氧抢救肺性脑病常出现N-P-S肺心病心衰时强心苷应用大剂量（1/2-2/3）肺心病可引起左室肥大和左心衰竭肺心病常见并发症强心剂应用指征是感染已控，呼吸功能已改善，合并室上性快速心律失常，无感染诱因，出现右心衰、急性左心衰竭者肺性脑病吸氧A低流量高浓度持续B高流量高浓度间断吸氧C低流量低浓度持续D纯氧吸入E以上都不是肺动脉高压形成包括A肺血管器质改变B肺血管功能变C肺血管重建D血容量↑E血粘度↑肺心病首位死因是A心律失常B消化道出血C休克D肺性脑病E水电酸碱失衡急性加重期关键A改善R功能，抢救呼衰B控制心衰C控制RW感染D控制心律失常E处理并发症补充一、定义本病是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺动脉高压进而引起的右室肥厚甚至发生右心衰竭的心脏病，简称慢性肺心病。归属于中医“肺胀”、“心悸”等范畴。二、诊断（一）西医诊断1.歌诀肺胸血管慢病变呼衰心衰都可见五项之一伦琴线七条之一是心电再参血气心动图肺功血粘生化检2.简注患者有“慢支”、肺气肿或其它肺胸疾病或肺血管病变。肺心功能失代偿期（包括加重期）主要表现为呼吸衰竭，心力衰竭表现可有可无。伦琴（Rötgen）射线即X射线，因为X射线是由德国科学家伦琴氏于1895年发现的，为此，他获得了1901年的诺贝尔物理奖，他是世界上第一位获得诺贝尔奖的人。X线检查具有下列五项之一者可作为诊慢性肺心病的依据：右肺下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与支气管横径之比值≥1.07。肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。肺动脉圆锥部显著突出或锥高≥7mm。右室扩大。心电图检查对肺心病诊断阳性率为60.1—88.2%，具有下列七条主要条件之一者可以诊断：1）额面平均电轴≥90°2）V1R/S≥13）重度顺钟向转位，V5导R/S≤14）RV1+SV5>1.05MV5）aVR导R/S或R/Q≥16）V1—V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）7）肺型P波再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图，肺功能检查、动脉血气分析，血液检查与其他，择其要者分述如下：超声心动图检查：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm，左右心室内径的比值<2。动脉血气分析：可出现低氧血症或合并高碳酸血症，如PaO2<60mmHg,和/或PaO2>50mmHg，提示有呼吸衰竭。肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者有意义。血液检查：红细胞与血红蛋白可升高；全血粘度及血浆粘度可增加；合并感染时，白细胞总数与中性粒细胞都增高，部分患者可有肝、肾功能改变；血钾高于正常值、血钠、氯、钙、镁常低于正常值。三、治疗（一）西医治疗1、歌诀：吸氧通气抗感染利尿强心扩血管处理并发纠酸碱激素营养多锻炼2、简注（1）吸氧原则是低流量（1-2L／min）、低浓度（<35%）持续吸氧。（2）强心甙要用小剂量且应在控制感染基础上。（3）激素应用注意短期与大剂量。（4）进行膈肌锻炼。（二）中医辨证1、歌诀急四慢二共六证痰浊苏子降气用痰热越婢半夏汤水泛真武涤痰蒙肺肾气虚补肺汤血瘀生脉合清任2、简注（图1-7）痰浊壅肺——苏子降气汤痰热郁肺——越婢加半夏汤急性期痰蒙神窍——涤痰汤阴虚水泛——真武汤合五苓散肺心病（肺胀、心悸）缓解期肺肾气虚——补肺汤气虚血瘀——生脉散合血府逐瘀汤（王清任方）图1-7肺心病的辨证论治（三）中成药剂1.歌诀济生肾气固本丸桂龙咳喘黄芪液2.简注①济生肾气丸；②固本丸；③桂龙咳喘宁颗粒；④黄芪注射液；（四）针灸疗法1.歌诀取穴肺脾肾三俞气海神门三里足中强刺激加内关老弱艾灸膏肓处2.简注成人中强制激。老弱者弱刺激或灸膏肓俞。四、心悟——呼吸五病的内在联系（一）歌诀呼吸五病相关联首当其冲是上感并发肺脑呼衰等冬春季节尤多见（二）简注参见图1-8反复COPD“上感”“慢支”肺气肿肺心病肺性脑病呼衰内源支气管哮喘图1-8呼吸道五病的内在联系知识点4支气管哮喘第三章支气管哮喘概述概念（三要点）：多种炎细胞介导→气道高反应性、慢性变态反应性病→反复发作喘息，呼气性困难（急），胸闷，咳嗽发病：0.5-1.0%，我国五城市儿童3-5%类型三型（外源性、内源性、混合性）病因病机病因1.外源性变应原（感染类病毒、吸入类、食物类、药物类、接触类、其他类）激发2.内源性遗传（多基因、哮喘基因、2/3家族史）βRF↓心理因素（二）病机先后天互相作用（1）变态反应学说——IgE（2）气道炎症学说——最重要）炎细胞（肥大、E、L）介质细胞因子易感（组胺、白三烯、IL-3.4.5）相互作用环境→个体NR调节失衡学说（3）N-R失衡学说（4）其他机制）气道高反应性→哮喘临床表现（一）典型前驱症：粘膜过敏发作期：症—反复发作的喘、咳嗽、呼气性R困难征—胸廓饱满呼气↑P↑奇脉，过清音HR↑湿啰哮鸣音临床类型典型（夜间、凌晨加重）不典型—咳嗽变异型：顽固咳嗽运动性、妊娠性药物性（三）危重哮喘严重哮喘发作持续治疗仍不缓解可导致呼衰表现为呼吸极度困难，张口抬肩、两手支撑、大汗淋漓、苍白紫绀、四肢厥冷、神志迷糊、焦虑烦躁、两肺满布哮鸣音临床分期急性发作期，又分为3度4级临床缓解期（达四周以上）或称慢性持续期并发症①发作时气胸、肺不张；②长期COPD、肺心病。诊断典型病例依据病史症征肺功（FEV1最可靠）与实验室检查（WBC↑N↑E↑血痰）、X线、血气分析、特异过敏原等不典型1）咳嗽变异2）运动3）药物①支气管激发试验②支气管舒张试验③呼气峰流速（PEF）病期（二期）、分度病因诊断鉴别支哮心哮病史临床表现影像学反复发作史、过敏史、家族史干咳稀薄的粘脓呼气性呼吸困难广泛哮鸣音（干啰）心界正常两肺透亮度↑（肺气肿征）高心冠心风心等刺咳白粘红泡沫痰混合性肺底湿啰HR↑奔马律左心扩大以肺门为中心的蝶状阴影（肺淤血征）治疗——无特效消除病因去除诱因：脱离变应原控制急性发作六类平喘药短效—迟效沙丁片剂日间1）β2RA短效—速效沙丁胺醇气雾剂长效—速效福莫特罗干粉吸入夜间长效—迟效沙美特罗气雾剂2）糖皮质激素——最强抗炎剂：培氯米松吸入剂3）MRB(M3)——溴化异丙托铵4）黄嘌呤类——茶碱缓释或控释（时尔平）5）色酮类——色甘酸二钠（肥大细胞膜稳定剂）6）其他CCB（硝苯地平）——运动性哮喘酮替芬——过敏性尤佳白三烯受体拮抗剂——扎鲁斯特（慢性好）【药理学】常用平喘药有三类，即支气管扩张药、抗炎性平喘药与抗过敏平喘药，参见图2-5-1肾上腺素、麻黄碱肾上腺素受体异丙肾上腺素激动药中效：沙丁胺醇支气管扩张药β-受体激动药特布他林（β2RA）长效：福莫特罗班布特罗平喘药M受体阻断药异丙托溴铵（MRB）氧托溴铵泰乌托品茶碱类氨茶碱胆茶碱抗炎性平喘药抗白三烯药：扎鲁司特、孟鲁司特糖皮质激素：丙酸氟替卡松、氢化考的松抗过敏药色氨酸二钠酮替芬图2-5-1平喘药类型及代表药物图示如下（图2-5-2）：β2RA激素类茶碱类色酮类（+）（—）ATPcAMP5′AMP腺苷环化酶磷酸二酯酶（失活）鸟苷环化酶GTPcGMP（—）MRB图2-5-2茶碱等平喘药作用机理具体方法雾化吸入、口服输液等根据病情、病期危重哮喘的处理（吸氧抗炎解痉平喘激素并发纠酸补液）氧疗——高浓度湿化气道解痉平喘——持续雾化或静滴纠正水电——补液、纠酸、纠电解抗生素抗感染——广谱H——泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松处理并发症——呼衰心衰必要时机械通气缓解期治疗加强锻炼、增强体质季节性治疗：色酮酮替芬息斯敏特异：注射哮喘菌苗（三联五联）、人工重组抗IgE单克隆抗体与脱敏疗法非特异：左旋咪唑转移因子BCG教育管理包括:心理治疗13条测评：“支哮”多为特异质心源与支哮皆可用氨茶碱治疗色甘酸二钠主要用来治疗急性发作钙拮抗剂对过敏性支哮有效而酮替芬主要用于运动性双肺听到广泛哮鸣音即可诊断为支哮咳嗽变异性哮喘仅有咳嗽症状支哮临床特征是反复发作喘息呼气性呼吸困难胸闷咳嗽为特征支哮通常分为急性发作期与临床缓解期下列那种药禁用于哮喘A氨茶碱B沙丁C氢化考的松D息斯敏E普萘洛尔哮喘最重要的发病机制是A变态反应Ⅰ型B气道炎症与高反应性C神经调节失衡D病毒感染E多基因遗传症状不典型哮喘的诊断相关性检查是A气道反应性测定B支气管激发试验C支气管舒张试验DFEV1测定E最大呼气流速PEF测定常用支气管扩张剂有Aβ2RAB茶碱类CMRBDHE色酮类夜间哮喘常用A沙丁胺醇气雾剂B沙丁胺醇控释剂C沙美特罗气雾剂D福莫特罗干粉吸入剂E以上都是补充一、定义支气管哮喘是一种由多种炎细胞参与的气道高反应性炎症，临床特征为反复发作的喘息与呼气性呼吸困难伴哮鸣音，本病是全球性最常见的慢性病之一。中医称之为“哮病”。二、诊断（一）诊断标准1、歌诀标准五条记分明咳喘急闷反复生呼气延长哮鸣音治疗缓解或自行除外“心哮”“慢支”癌三项阳性不典型2、简注（1）五条标准分别是第2-6句。（2）三项阳性试验指支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验以及最大呼气流量日内变率高或昼夜波动率≥20%（二）诊断要点1、歌诀病史三性低肺功外源内源应区分分期诊断定急缓急性发作四度分病因诊断重中重皮试血痰酸粒增2、简注：（1）三性指哮喘发作的反复性、弥漫性与可逆性。（2）可将支气管哮喘分为三期，即急性发作期、慢性持续期和缓解期。急性发作期又分为四度，即轻、中、重、危重度。（3）病因诊断最重要，需要明确是感染性、药物性、职业性、运动性、心因性还是遗传性，为此还需要进行皮肤变应原测试、血液痰液等检查。血液、痰液均可见较多嗜酸性粒细胞。三、治疗（一）西医治疗1、歌诀脱离激源量有效急用六类平喘药危重吸氧糖激素雾化“沙托”茶碱疗纠酸水电与呼衰慢则二酮免疫调2、简注（1）六类平喘工指β2-受体激动剂、糖皮质激素，抗M-胆碱药、茶碱类、白三烯拮抗剂以及新H1-受体阻滞剂，如沙丁胺醇、氢化考的松、异丙托溴铵、氨茶碱、扎鲁司特、阿司咪唑。（2）二酮指色酮类（如色甘酸钠）与酮替芬。（3）免疫疗法如脱敏与生物制品等，可达到提高和调节免疫功能的作用。（二）中医辩证1、歌诀急二缓三证记牢射干麻黄汤寒哮热哮定喘汤加减肺虚玉屏风散调脾虚六君子加味金匮都气肾虚好2、简注图示如下（图1-9）寒哮证——射干麻黄汤急性期哮病热哮证——定喘汤肺虚证——玉屏风散缓解期脾虚证——六君子汤肾虚证——金匮肾气丸或七味都气丸图1-9支气管哮喘的辨证论治（三）中成药剂1.歌诀百合固金小青龙河车大造大可通2.简注：①百合固金丸；②小青龙颗粒；③河车大造丸；④大可通胶囊；（四）针灸疗法1.歌诀寒哮交替二组穴定喘肾俞孔最先肺俞大椎足三里一个疗程十五天2.简注：主要用于冷哮：第一组定喘、肾俞、孔最；第二组肺俞、大椎、足三里。四、心悟——支气管哮喘的鉴别与心理治疗（一）歌诀本病顽固治愈难首要鉴别内外源医教管理需特久心理疗法十三点（二）简注1.外源性与内源性支气管哮喘的鉴别参见表1-3。表1-3支气管哮喘的基本类型鉴别点支气管哮喘的基本类型外源性内源性年龄儿童多见成人居多过敏史常有少见家族史多少发病间歇持续季节性明显（春秋）长年诱因过敏原感染、心理刺激过敏原皮试+﹣嗜酸粒细胞↑正常或稍增血清IgE↑正常或降低2、十三种心理疗法包括简易精神疗法：以接受、支持、保证为三项基本原则。行为指导法：主要指遵循全球性哮喘防治建议，学会得体行为，改变应对方式，调整人际关系，还要注意避免疲乏、过劳与情绪激动，加强锻炼、增强体质，另外还要注意改善人格，克服敏感——依赖性的个性弱点。集体心理治疗：：建立哮喘之家，密切医患协作，在集体中获得安全感，消除病理恐惧感。抗焦虑药、抗抑郁药物的应用，应及时使用安定与丙咪嗪等。催眠暗示疗法：催眠术对支气管哮喘有肯定疗效，每周一次，疗程一年。自我训练法：除进行舒尔茨标准六公式训练外，更应着重练习呼吸调整公式。生物反馈法：主要用空气阻抗生物反馈法与呼吸音反馈法。前者是用振动法连续测定呼吸阻抗，并将阻抗值作为信息反馈回授给患者；后者通过减低呼吸声的方法、降低呼吸频率，减轻支气管收缩，两种方法都可改善肺功能，减轻气喘症状。改变环境法：环境改变能摆脱不良条件反射以及恶性循环，建立新的条件反射，另外也可以脱离过敏原以及降低对致敏原的敏感性。解除心因疗法：欲求不满是某些哮喘的原因，这种情况称为心因性哮喘。对此需要谈话法以及补充投射法测验、绘画测验与罗夏氏测验了解患病症结以便清除心因，对一时不能满足的愿望要让患者使用成熟心理防卫机制，如升华、利他，幽默等。10）系统脱敏法：先从少量过敏原做起，逐渐过渡到大量过敏原。11）精神分析法：应用心理分析，使患者充分认识到症状发生与心理矛盾的因果关系，揭示支气管哮喘是过分依恋母亲的器官语言，从而达到止喘的目的。12）气功疗法：发作期用放松结合保健功。13）超觉静思法：即闭目而思，要求端正姿势、调整呼吸、闭目安神、内视自己、控制感觉，进入万念皆空境界。本法分三个阶段，即静坐、调息、真言，共需三分钟，是比瑜伽功更简化、更科学的方法，第三阶段的真言阶段要默念关键词，哮喘病人要默念“定能好转，已经不喘”等字样，每日至少做二次。知识点5肺炎概述概念肺实质的急性炎症RS常见病多种病因引起而以B最常见分类大叶性（肺泡性）1.按解剖小叶性（支气管性）实质间质性2.按病程急慢3.按病因细菌性社区获得性（院外）肺炎球菌（40%）G-（克雷伯6-10%）感染性医院内获得性（院内）G-（50%）混合（杂菌）病毒性支原体衣原体原虫理化性放射性药物性化学性风湿性（免疫性）过敏性（变应原性）什么叫肺炎球菌性肺炎？定义1）肺球引起的急性肺部感染2）细菌性肺炎最常见的一种3）临床特征病稽留热针刺胸痛铁锈色痰肺实变体征发病寒冬及早春青壮年不典型院外50%病因（病原学）致病菌为G+球菌成对或短链状派列有荚膜（多糖体）具致病力90个血清型——3型毒力最强——中毒性休克病机诱因（上感受寒疲劳酗酒RW粘膜受损）→局部或全身免疫力↓（年老体弱慢性心肺病长期卧床或应用免疫剂）→发病首先肺泡壁水肿→WBC渗出→蔓延肺段并累及胸膜病理早期——充血期中期——红色肝变期实变期后期——灰色肝变期最后——消散期临床表现起病急常有诱因（如上感），病程7-10天典型症征寒战高热：稽留热急性病容、单纯疱疹、绯红、紫绀咳嗽咳痰：铁锈色痰语颤↑R动度↓胸痛：针刺样叩浊R困难：浅而快＞紫绀肺泡R音↓管状R音其他1）胃肠道：吐泻胀心功不全（HR↑肺底湿啰）2）NS：意识障碍不典型居多较轻放射至肩腹（下叶）并发症T↑P↑BP↓R↑（生命征）1.感染性休克口唇紫绀皮肤湿冷四肢厥冷冷汗淋漓表情淡漠少尿无尿烦躁不安甚至昏迷2.胸膜炎及脓胸3.心肌炎病毒性→心衰、肾衰、DIC4.肺外并发症心瓣膜炎关节炎脑膜炎诊断初诊：症状体征+胸部X线（充血期—纹理粗实变期—叶段均匀影消散期—散在阴影）确诊：病原菌检测痰（涂片培养）血培养PCR法鉴别1.葡萄球菌克雷伯菌1）儿童及老弱多见年老体弱者2）中毒症严重中毒症重3）粉红乳样或脓痰棕色胶冻样4）X-多发病灶，气胸脓胸实变中有蜂窝透亮区5）痰培养：葡萄球菌克雷伯杆菌2.肺TB，肺癌3.肝脓肿胸膜炎肺梗死治疗（一）一般卧床、保暖多饮水、易消化、足够蛋白质、维生素（二）对症高热：物理降温气急发绀：吸氧咳嗽痰：溴己新胸痛：热敷或可待因腹胀：热敷及肛管排气烦躁谵妄：安定及肛管排气（三）抗菌药疗程5-7天首选青霉素过敏红霉素重者林可霉素头孢也可用环丙感染性休克（扩容舒缩先，抗毒又抗炎，激素纠酸碱，心肾防不全）一般处理补充血容量纠正水电紊乱、酸碱失衡控制感染糖皮质激素血管活性药防治心肾功能不全测评肺炎致病力在于多糖体荚膜，无荚膜者不致病临床上肺炎以感染性多见，感染性者以细菌性多见铁锈色痰由于肺毛细血管破裂所致（渗入肺泡中的红细胞破坏后释放含铁血黄素）肺炎球菌肺炎的病理过程分为四期即典型肺炎实变体征是肺炎最重要的分类法是A病因分类法B解剖分类法C病情分类法DT学分类法EX线分类法老人肺炎患者易发生的并发症是A感染休克B胸膜炎脓胸C心肌炎D心律失常E肺外并发症确诊肺炎球菌肺炎的依据是A典型症状与体征B胸部X线检查C诱因D核左移E病原菌检测克雷伯杆菌咳痰性状是A铁锈色B粉红色乳样C脓性痰D棕色胶冻样E白粘痰抢救感染性休克首选血管活性药A青霉素B红霉素C林可霉素D头孢E氟喹酮常用血管活性药有如血容量已不足而24小时尿量＜比重＜应考虑急性肾衰竭治疗肺炎球菌性肺炎抗菌药物疗程通常为A3天以下B5-7天C7-14天D半月以上E一个月以上补充一、定义肺炎是指病原体或其他因素引起的肺实质、肺泡与肺间质的炎症，类似于中医肺热喘嗽证。二、诊断（一）肺炎球菌性肺炎1、歌诀上感疖痈史常先稽留热型铁锈痰实变体征重发绀“白总”增高左移变病理四期读胸片痰菌培养最关键2、简注：（1）实变体征指语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音与湿罗音。（2）左移变指血象检查嗜中性粒细胞的核象变化是核左移，且胞浆内有中毒颗粒。（3）本病又称大叶性肺炎，胸部X线检查（正侧位片）可明确患者病理分期是充血期、红色肝变期、灰色肝变期还是消散期。（4）痰菌培养是确诊本病的主要依据。（二）病毒性肺炎1、歌诀冬青好发症征轻白球正常淋巴增片状阴影纹理重分离病毒可确诊2、简注（1）本病临床症状通常较轻，体征也不明显。（2）病毒分离是确诊依据，引起本病的致病原主要有七种病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒，可简编为“流感副腺巨，合胞麻痘七。”其中，呼吸道合胞病毒肺炎病情较重，腺病毒肺炎神经症状明显。三、治疗（一）西医治疗1、肺炎球菌肺炎（1）歌诀首选青红与头孢休息支持对症疗积极治疗并发症感染休克争分秒扩容纠酸参药敏激素速尿毒K毛（2）简注①若出现中毒性肺炎而导致感染性休克，应分秒必争，全力抢救，具体措施是“扩容舒缩先，纠酸控感染，尽早用激素，心肾防不全”。②扩容即补充血容量；舒缩指血管活性药物如多巴胺舒张血管、间羟胺收缩血管；为有效控制感染要参考药敏试验；激素短期应用；急性肾衰竭静注速尿（呋塞米），心衰时用毒毛花苷K或毛花苷丙（西地兰）静脉注射。2、病毒性肺炎（1）歌诀针对病毒来抑制利巴韦林主前四阿昔阿腺水痘疱更昔巨细胞应知兼能退热金刚胺甲乙流感用奥司（2）简注：①利巴韦林（病毒唑）主要用于最常见的四种病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒感染。②阿昔罗韦（无环鸟苷）与阿糖腺苷均用于水痘病毒、疱疹病毒感染。③更昔洛韦用于巨细胞感染。④金刚胺有退热作用。⑤奥司他韦对甲乙型流感病毒均有良好抑制作用。（二）中医辩证1、歌诀邪犯肺卫疏宣清三拗汤合桑菊饮痰热麻石加苇茎热闭心神用清营生脉四逆阴阳脱恋邪竹味石膏行简注见图1-15邪犯肺卫证——三拗汤或桑菊饮痰热壅肺证——麻杏石甘汤合千金苇茎汤肺热病热闭心神证——清营汤阴竭阳脱证——生脉散合四逆汤正虚邪恋证——竹叶石膏汤图1-15肺炎的辨证论治（三）中成药剂1.歌诀连花清瘟双黄连穿琥宁液鱼腥片2.简注：①连花清瘟胶囊；②双黄连注射淮；③穿琥宁注射液；④复方鱼腥草片。（四）针灸疗法1、歌诀主穴鱼际大推五曲池肺俞并膈俞配穴尺泽与内庭列缺合谷三里足高热放血浅点刺大推十宣莫踌躇2、简注主穴配穴各5个四、心悟——肺炎的分类（一）歌诀肺炎分类有三种部位病程重病因感染居多尤菌毒半数以上肺球菌（二）简注1.肺炎按部位分为大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）与间质性肺炎；按病程分为急性肺炎与慢性肺炎；按病因分为感染性、理化性、免疫性与过敏性，病因分类法（图1-16）是最主要的分类法。肺炎球菌性40%细菌性（80%）金葡菌20%社区获得性（院外）克雷伯6-10%医院获得性（院内）感染性军团菌（最多见）厌氧菌病病毒性（8%）因支原体、衣原体、立克次体性分真菌性类寄生虫性法放射性理化性化学性药物性风湿性免疫性与过敏性变态反应性图1-16肺炎的病因分类2.感染性肺炎又分为细菌性（占80%）、病毒性，其他性，其中肺炎球菌性肺炎占细菌性肺炎的半数以上。知识点6肺结核概述定义TB杆菌引起的RS慢性传染病其病理特点是TB结节，干酪样坏死与空洞形成。临床表现为两症1）低热盗汗消瘦（全身）2）咳嗽喀血（RW）患病率与死亡率1.最古老流行病故3月24日疫情仍然严重2.全球97年700万，我国593万，如今占1/4患者3.全球死亡300万（已超过艾滋病），全国十大死因之一，死亡25万病因与病机病原学——TB杆菌（生物学性状）1.形态——6.6分支杆菌放线菌目，抗酸杆菌2.生长缓慢——4-6周才见菌落，增长一代15-20小时。3.细长而稍弯，菌体内有颗粒4.抵抗力较强①阴湿处5个月以上，痰内存活6-8个月，寒冷（-6—-8℃）存活4-5年②耐药变异性（原发继发）5.培养特性琼脂马铃薯胆汁等培养基致病性五型人牛鼠鸟冷血动物四群ABCD休眠菌物质基础（三基）蛋白质：变态反应多糖：免疫反应类脂质：TB结节形成传播途径（流行病学）三环1.传染源开放性肺结核飞沫痰未消毒牛奶2.途径呼吸道牛奶3.易感人群各年龄与性别发病机制koch现象初感与再感不同初感10-14天局部红肿→ulcer→全身播散死再感2-3天局部强热→ulcer愈合→无全身播散死具体机制人菌（免疫力与变态反应）（数量毒力）1）免疫力特异性（后天）→获得性—BCG接种非特异性（先天）→主要细胞免疫（自然）2）变态反应——Ⅳ型（4-8周后）如多发性关节炎、疱疹结膜炎3）菌数量多、毒力强、抗体免疫差——→发病菌数量少、毒力弱、抗体免疫强——→不发病病理及转归渗出——TB早期，TB菌数量较多→吸收增殖——免疫力占优势，细菌毒力强，但菌量较少（病变局限化）变质——机体免疫差，变态反应强，菌强多—播散临床表现（一）症与征症—全身症、RS症征—四征午后低热、夜间盗汗、食欲↓、体重↓全身急剧进展高热症女性月经失调小儿不活泼咳嗽早期干、轻，咳痰、少量粘液RS咯血痰血—→中大胸痛胸膜R重呼吸困难（渐进）TB面容（苍白与潮红）呼吸运动↓体征叩浊，语颤↑大空洞的R音↓湿啰音管状R音晚期（胸廓下陷隔肋间↓气管移位叩浊代偿性肺气肿）（二）临床类型（五型）类型特点病理临床表现X线预后原发型初感原发综合征肺门淋巴肺结核症轻哑铃良好血行播散型青少年多见粟粒型亚急与慢性毒血症明显均匀粟粒大小相等；新旧不一，分布不均两种可能浸润型成人最多见，临床最常见干酪肺，TB球因病灶不同而不同云絮状虫蚀球薄壁空洞三种可能（开放稳定）慢性空洞型晚期厚壁空洞病情长，波浪式三大特征传染源TB胸膜炎干性渗出性脓胸代偿性肺气肿，胸膜充血积液轻重不一少钝中弧形大致密较好粘连肥厚诊断依据临床表现：二症四征五型X线：早期发现（云絮斑点条索结节等）痰菌（+）最可靠（多次查）ESR↑L↑继发贫血Hb↓RBC↓支气管镜结素检验（PPD现已取代OT）（-）＜5mm(无病但也有可能是（±）5-9mm由于严重（+）10-19mm（++）水疱＞20mm分型分期五型进展期好转期稳定期活动性非活动性程序和方法四部分类型病变范围R空洞部位（右上左下）痰菌活动性与转归治疗（一）治则合理应用抗TB药（李时珍）休息营养也很必要（原先SMINH之前）（二）抗TB化疗1.化疗原则1）早期、联合、适量、规则（律）、全程2）初治选一线复治可选二线INHRFP（全杀）——偏碱胞外SM、PZA（半杀）——偏酸胞内严格执行方案（两阶段用药法（强化巩固）短程6-9月间歇）2.方案初治：2HRZE（S）/4HR或4H3R3复治：6-9月动用二线药疗效判定：症状仅为参考主要指标：痰菌持续3个月转阴第二指标：X线病灶硬结（三）对症1.发热1）低热不做处理2）高热—少量退热药或物理降温2.盗汗睡前Atropine3.咳痰、咳嗽ToclaseCodeinNH4cl4.咯血1）少量：休息、镇静、止咳2）中等或大量（卧床、冰袋，止血，NA+NS，氨甲苯酸，肾上腺色腙，垂体后叶，硫磺乙胺）3）大咯血的紧急处理一般——患侧卧镇静止咳，通畅气道止血药—见前述输血局部出血：支气管镜（海绵压迫、气囊压迫肺叶段切除）（四）应用H毒性症严重1.急性粟粒TB干酪肺2.前提：同时加用3.机理（抗毒、减轻炎症与变态反应、促使渗液吸收、减少粘连）4.方法（递减，6-8周停药）（五）手术1.广泛破坏2.TB球大3.单侧厚壁空洞4.严重支扩反复咯血5.脓胸、支-胸膜瘘预防控制传染源：隔离切断传播途径：查出必治，治必彻底增强抵抗力（BCGINH0.1tid持续一年肝功监测）测评：TB菌素试验（+）表示一定患有肺结核痰TB菌检查是诊断肺结核最可靠方法胸部X线检查是对早期诊断肺TB的主要方法凡TB均应加用H以增强疗效，缩短疗程合理应用抗TB药是治疗TB首要方法肺TB诊断应按四部分纪录肺TB病程分为三期抗痨药用药原则是多采用两阶段用药，即初治首选方案多为复治选用肺TB临床类型包括一线抗TB药主要有由于标准疗法疗程太长现多采用与肺TB化疗判断痊愈的主要指标是A症状消失BX线提示病灶吸收硬结C痰菌持续3个月阴转DESR恢复正常EPPD（-）H治疗适应症是A急性粟粒型B干酪肺C渗出性胸膜炎D“结脑”E以上都是H治疗TB机理A减轻炎症和变态反应B促进渗液吸收C减少胸膜粘连D减少纤维空洞形成E抑制机体毒性症状抢救肺TB大咯血窒息最关键的措施是A立即注射R兴奋剂B立即吸氧C立即输血扩容D立即人工呼吸E立即低足高位，轻拍背部BCG接种对象是A新生儿B儿童C结素试验阴性青少年D未接受TB杆菌感染的人E正患有肺结核的患者补充一、定义肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性肺部传染病，其基本病理特征为渗出、增殖、干酪样坏死，临床上有结核全身毒血症及呼吸道症状。相当于中医的“肺痨”、“骨蒸”。二、诊断（一）歌诀病史二症与四征低热咯血湿罗音结合X等可初诊痰菌阳性能确诊四型三期二性明记录方法四部分（二）简注1、病史包括肺外结核病史、与肺结核患者密切接触史以及慢性疾病史如糖尿病、肾衰竭等。2、二症指全身症与呼吸系统症；四征视触能叩听征象如叩浊、语颤增强、支气管肺泡呼吸音等。3、典型X线改变有利于五型诊断，还要结合血象、血沉、结素试验等检查才可初步诊断。4、确诊要进行痰结核菌培养5、四型指原发型、血行播散型、继发性肺结核（浸润型、干酪样肺炎、结核球、纤维洞性肺结核）以及结核性胸膜炎（参见图1-17、1-18、图1-19、图1-20、图1-21、图1-22、图1-23、图1-24、图1-25）；三期指进展期、好转期、稳定期；二性指活动性与非活动性。图1-17原发综合征图1-18肿块型图1-19炎症型图1-20急性粟粒型图1-21亚急性与慢性血行播散型图1-22浸润型与结核球图1-23干酪样肺炎图1-24慢性纤维空洞型图1-25结核性胸膜炎6、记录程序四部分指类型、病变范围及空洞部位、痰菌情况、活动性与转归等。三、治疗（一）西医治疗1、歌诀（1）化疗歌诀抗痨方案合理用休息营养也看重十字原则记分明初治复治略不同近倡顿服与短程对症激素手术行（2）对症（咯血）歌诀少量咯声对症疗止咳止血镇静药中大卧床可输血垂体后叶应用好窒息足高俯卧位关键通畅呼吸道2、简注（1）化疗：①要合理应用抗结核化疗方案，要采用国际抗痨学会推荐的方案；②用药原则是早期、联合、适量、规律（则）、全程十个字；③初治常用第一线抗结核药，如异菸肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）等杀菌药；复治常用第二线药，如乙胺丁醇（EMB）、对氨水杨酸（PAS）、卡那霉素（KM）以及氟喹酮类、新大环内酯类等，多为抑菌剂；④无论初治与复治，均应提倡6-9个月的短期疗法，此外临床上还盛行顿服法，即把一天抗痨药一次性清晨服下，效良好；⑤对症主要针对咯血，必要时应用激素。如有手术适应症，可行患肺切除。（2）对症：根据咯血量给予不同的处理。（二）中医辩证1、歌诀肺阴亏损月华丸阴虚火旺二加减百合固金艽鳖甲气阴耗伤保真善阴阳两虚滋补法补天大造加蛤蚧2、简注图示如图1-26肺阴亏损证——月华丸阴虚火旺证——百合固金汤合秦艽鳖甲散肺痨气阴耗伤证——保真汤阴阳两虚证——补天大造丸图1-26肺结核的辨证论治。（三）中成药剂1、歌诀二母宁嗽百部丸强力枇杷救肺丹2.简注①二母宁嗽丸；②百部丸；③强力枇杷露；④清燥救肺丹；（四）针灸疗法1、歌诀四穴三经治肺痨尺泽肺俞润肺燥膏肓要穴补肺气三里培补强健保2、简注主穴四个即尺泽、肺俞、膏肓与足三里。其中尺泽属手太阴肺经；肺俞、膏肓为足太阳膀晓经，而足三里是足阳明胃经要穴。四、心悟——常用抗结核药（一）歌诀结核古老传染病至今全球仍流行抗痨化疗最重要常用制剂记分明（二）简注1、结核是最古老，也是最流行的传染病，故WHO决定每年3月24日为世界抗结核日。2、常用抗结核药物参见表1-4表1-4常用抗结核药物一线二线杀菌抑菌传统新型全杀半杀INHINHEMB、KMINHSMPASSMRFP1321ThRFPKMEMB利福喷丁CP、PAS利福喷丁PZATB1TB1PZA氟喹酮类新大环内酯类知识点7原发性支气管肺癌概述定义起源于（原发于）各级支气管粘膜上皮或腺体的恶性肿瘤肺内最常见的癌肿简称肺癌发病率与死亡率当今世界最常见的恶性肿瘤之一，我国几乎直线上升99年WHO报告第一位死因且5年生存率低。40岁以上，50-60岁特明显。男性＞女性病因病机环境（外在）内在吸烟：（主被动正相关）①高10-13倍②3-4苯丙笓、亚硝胺公害——空气污染（室内外）职业：石棉AS氯乙烯电离辐射、病毒感染、黄曲霉素其他：αXγ（60Co）1.遗传第3号染色体①家族史断臂缺失gene启动②性格、气质2.营养↓V-AV-E↓3.内分泌失调4.免疫功能低下病理类型中央（心）型肺癌3/4段支气管以上位于肺门附近，解剖学分类鳞癌居多与小细胞癌周围型1/4段以下腺癌居多小细胞肺癌——未分化组织学分类鳞癌—最多见中央型居多非小细胞肺癌大细胞癌—转移晚故手术机会多腺癌—女性多见周围型居多支气管腺体癌—年轻腺癌亚型临床表现（6647）原发肿瘤局部扩展远处转移副癌综合征肺外表现1.咳嗽咳痰早期高调金属音（阻塞咳）2.咯血：多痰血3.喘息：局限性4.胸闷，特别中央型5.消瘦体重下降恶病质6.发热①坏死吸收②激发肺炎1.胸痛2.呼吸困难：吸气性3.吞咽困难：压迫食管4.声嘶5.上腔静脉综合征（头颈上肢水肿）6.Horner征肺尖（肺上癌压迫颈交感）1.锁上淋巴肿大（右胸腔）2.脑：高颅压3.肝：中度脱水4.骨：局部压痛1.杵状指和肥大骨关节病2.高钙血症3.男性乳发育4.cushing5.ADH↑分泌失调（稀释低钠）6.N-M综合症7.类癌综合征5-HT↑诊断早期两持续：高音调咳2-3周，痰血两固定：同一部位肺炎：局限啸鸣两不明：肺脓肿关节痛杵状指两X线肺门↑段叶肺不张“S”型孤立病灶局限性肺气肿两新征血性胸水新TB灶TNM5期标准T——原发肿瘤N——区域淋巴结M——远处转移七期————隐性0期（原位癌）ⅠⅡⅢaⅢbⅣ治疗原则：小细胞以化疗为主，非细胞手术为主化疗1.SCLCEPVP-16依托泊苷DDP（顺铂）CAVCTX+ADM+VCR2.NSCLC——CAPCTX+ADM+DDP手术非小细胞癌首选肺叶切除术或先化疗后手术放疗1.疗法60CO（γ射线γ刀）电子束β线高能X线2.适应症根治性：小细胞肺癌Ⅰ期（病灶局限）姑息性：转移压迫症3.剂量小细胞最小，所以最敏感腺癌最大——增敏剂紫杉醇其他1.免疫疗法干扰素（IFN）转移因子左旋咪唑CSF（集落刺激因子）肿瘤坏死因子（TNF）2.局部介入支气管动脉灌注化疗+柱塞支气管镜介导直接注药法（免疗）腔内放疗激光切除血卟啉衍生物3.中医预防测评小细胞肺癌对化疗有较大的敏感性周围型细胞癌位于肺的附近凡刺激性咳或痰血即可诊断为肺癌非小细胞肺癌早期以手术治疗为主肺癌与吸烟关系密切放疗对小细胞肺癌效果好，其次为腺癌支气管肺癌按部位分为与，一般癌多为，腺癌多为。肺癌病人远处转移多表现为。小细胞癌以为主，非小细胞癌包括以为主。副癌综合症包括AADH失调综合症（稀释低钠）BN-M综合症Ccushing综合症D类癌综合症E高钙血症Horner综合征包括A同侧眼睑下垂B同侧眼球下陷C同侧瞳孔缩小D额部少汗E以上都是CAV方案指ACTXBADMCVCRDDDPEVP-16肺癌特征阻塞性咳嗽指A犬吠样B哮鸣音C嘶哑D无痰E高调金属音治疗肺癌（鳞癌）较好的方法多见A手术B放疗CD免疫疗法E局部介入肺癌中最常见的是A鳞癌B小细胞癌C大细胞癌D腺癌E支气管腺体癌补充一、定义原发性支气管肺癌是指起源于支气管粘膜或腺体的肺内最常见的恶性肿瘤，早期以刺激性咳嗽与痰血多见，简称肺癌。相当于中医的“肺积”、“息贲”等症。二、诊断1、歌诀十五字归三字经两持续与两固定两不明与两X线两新征应知内容2.简注十五字即两持续、两固定、两不明、两新征、两X线。（1）两持续刺激性咳嗽持续2—3周，治疗无效。短期内持续痰中带血，而无其它原因可解释者。（2）两固定1）反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。2）局限性喘鸣音。（3）两不明1）原因不明的肺脓肿，无中毒症，无大量脓痰，无异物吸入史。2）原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。（4）两新征1）原有肺结核病灶已稳定，而又有形态或性质改变者。2）血性胸腔积液进行性增加者。（5）两X线1）中心型肺癌：直接征象多为单侧肺门不规则肿块，间接征象为段叶肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。参见图1-11图1-11中心型肺癌2）周围型肺癌：发生在