从症状入手评估于治疗全身疼痛74集-课件第1周追本溯源

1、肌肉、关节和神经的评估方式2、软组织松解的原理及应用3、易化牵伸的原理及应用4、关节松动的原理及应用5、肌内效贴的原理及应用6、麦肯基疗法的原理及应用1、疼痛的评估方式①：症状肌肉损伤具有特定的症状肌腹痛起止点痛牵涉痛所以一个区域疼痛，从软组织角度，首先考虑局部肌肉附着在该点的肌肉3）能牵涉到该点的肌肉（可从同根神经节反射考虑）肩胛骨内侧痛前斜角肌肩胛背阔肌冈下肌前锯肌多裂肌髂肋肌菱形肌上后锯肌下斜方肌一个动作的完成，需要肌肉主动肌缩短和拮抗肌的

拉长。如果动作完成不了：从主动肌肌力不足，到拮抗肌长度不足。主动肌肌力不足：抗阻力量测试拮抗肌长度不足：肌肉长度测试②：每一个疼痛的动作都是特殊测试肌力（抗阻收缩）肌张力（拉长）如何鉴别是主动肌肌力不足还是拮抗肌长度不足？当患者颈部后仰时出现疼痛，如何从软组织角度上评估出具体问题？当患者外展肩关节时疼痛，如何鉴别是不是冈上肌引起的？触诊肌肉在休息的时候，肌纤维的各个肌小节都有一定的长度。随着运动神经传达的信号做正常收缩时，所有的肌节都缩的一样短。肌肉挛缩时，肌纤维形成紧绷肌带（taut

band），出现肌纤维中间部分的肌节变短，两侧末端变长的不正常状态。激痛点就位于肌节变短而挛缩的部分。激痛点是一种局部肌肉功能紊乱的表现，位于局部肌肉张力过高的区域，通常运动时无痛感，但触诊时会出现疼痛。激痛点位于局部，在肌肉中形成易激惹的纤维束。肌肉张力过大的纤维束刺激阈明显减低，容易按压引起疼痛。肌肉损伤三特点：1、肌力不足时，肌肉处于损伤状态。2、肌张力过高时，肌肉处于损伤状态。3、按压疼痛时，肌肉处于损伤状态。脊神经有4个部分1、根：每根神经都始于位于椎管内的两个神经根前根-含有运动纤维后根-含有感觉纤维2、混合或复合神经：位于椎孔内，两个神经根短暂汇合，形成混合神经，然后分为两支，前支和后支。3、前支：两支中较大的一个与交感神经节。在躯干壁内走行，支配躯干前部的感觉和运动。还分出另外两个分支：▪

交通支——交感系统的灰色和白色分支。连接脊膜支——或返神经——也称为窦椎神经。支配硬膜、椎管的感觉神经，监测硬膜外压力和深部的脊柱韧带。4.后支：两分支中最薄的一支向后方行进，支配背部所有肌肉、韧带、关节和皮肤的感觉和运动Ⅱ、神经类评估方法周围神经特性抵抗性粘-弹性直接挤压神经可能破坏神经滋养血管和神经鞘神经。挤压对神经的影响每当对神经施压时，神经内压力都会增加，产生多种

，发生次序如下：1）：髓鞘

（被破坏），因此你在神经沿线有阻断形成，或是传导减慢。这意味着轴突任然起作用，但脱髓鞘位置的传导速度降低。如果解除神经压力，髓鞘被再造2）：轴突受

（破碎）

轴突内的流动，导致轴突远端部分3）：结缔组织受到影响神经内的微循环受挤压导致水肿，水肿也增加了神经内压力如果水肿持续，会引起纤维增生，导致纤维化结缔组织含有血液和淋巴管。每次神经受到挤压时，都会造成血液供应缺乏，并且静脉和淋巴层面的再吸收增加（通过生理或病理途径的物质损失）。每次受到挤压，神经内都会水肿，增加了神经压力并强化了挤压。所以:如果膝痛，如何根据神经定位来判断损伤位置？Ⅲ、关节类评估方法椎间隙与椎间孔椎体与椎弓评估方法：影像学如果患者肩胛骨内侧缘疼痛，考虑哪些椎体出现了问题？评估顺序：软组织神经支配神经出口影像学2、软组织松解的原理及应用软组织包含所有与运动系统相关的包绕骨及关节的结构，如皮肤、皮下结缔组织、浅层及

筋膜及之间的肌肉。肌肉是可收缩的并构成运动系统的驱动力。当关节移动或进行拉伸时，总是有一个范围，如果很快受到阻力，这就被称为阻碍（病理状态）。病理学阻碍限制应先

病理学

，然后进行松解。活动范围并非常突然。因此，在正常关节活动度的范围内，其阻力应为零。阻力随后开始增加，达到某一个点时，可能再也无法运动。用手活动，当活动范围超过主动活动时，将其定为终末期。阻碍现象牵涉痛是指心脏、肺等身体

的骨骼肌和内脏一样会发生传导痛。受损时，在身体表面出现疼痛的现象。运动后发生的急性肌肉酸痛，患者因肌肉疼痛，而能知道疼痛的原因。但肌筋膜疼痛中由激痛点所

的传导痛，患者大部分无法知道发源于何处。从激痛点开始的牵涉痛每块骨骼肌的激痛点都是按照特定模式出现的。就像神经根炎症中的皮区模式，肌筋膜相关的疼痛模式也可以作为重要的

标准。活跃和潜在的激痛点：活跃：患者主诉疼痛潜在：不会让患者主诉疼痛和症状，但是会存在明显的运动功能紊乱。肌肉过度负荷而导致的急性、持续或重复性损伤常常会激活激痛点。长期主诉疼痛的患者身上存在着活跃激痛点。而潜在激痛点则藏在肌肉内，在日常生活和休息时没有感觉，但是深度触诊则会激活，使患者存在明显和熟悉的疼痛。激痛点特征当对肌肉组织激惹因素后，活跃激痛点也会自动潜伏起来。虽然疼痛症状会，但是当肌肉承受压力刺激时又会重新激活。这也解释了为什么相似的疼痛多年内会反复发作。与肌筋膜激痛点相关的症状：疼痛、薄弱、感觉异常、协调性较低和耐受力降低。患者对疼痛类型的描述还可以为寻找疼痛根源提供一些线索。存在活跃激痛点的患者通常将疼痛描述为酸痛，并且很难对疼痛定位。然而，对激痛点深处进行触诊可以判断疼痛的位置。激痛点会牵涉痛，在身体某个区域感到疼痛，而这个区域在解剖结构上远离诱发疼痛的位置。这种牵涉痛的程度、持续时间和范围取决于激痛点的敏感度。活跃的激痛点会干扰运动协调，如膝关节发软无力，则是激痛点对股四头肌产生了抑制的作用。激痛点可以影响很远位置的肌肉，此外，激痛点还会导致肌肉僵硬或薄弱。长期保持不变的

也会导致筋膜僵硬。治疗师应当将激痛点和压痛点看作是一种症状而不是病理原因。治疗师可以通过评估这些点在治疗前后的疼痛改善情况以确定治疗效果，如果治疗后疼痛缓解则说明取得了较好的治疗效果。机械感受器类型位置特息I型，鲁菲尼氏小体关节囊表面静态和动态，低阈值牵拉，尤其是旋转受限时二型，帕西尼氏小体关节囊和关节脂肪垫的动态，低阈值，快速适应压力三型，高尔基腱器官关节韧带动态，高阈值，适应缓慢主动张力（非

）四型，游离神经末梢纤维囊和脂肪垫痛觉，高阈值，无适应性疼痛和炎症肌梭：肌梭（梭内纤维）位于肌肉内并和肌纤维（梭外纤维）平行排列。肌梭可以感受肌肉长度和肌纤维平行排列。功能：增大肌张力）：位于肌腱和筋膜覆盖区域，可以感受肌腱梭（高尔基腱肉的收缩变化。功能：降低肌张力肌肉感受器：因此，若肌肉处于紧张状态，张力较高，这时需要处理高尔基腱（肌腱）处以降低肌张力，或进行离心等长收缩，刺激肌腱。若肌肉处于薄弱状态，张力较低，这时需要处理肌梭，增大其肌张力，或向心收缩，刺激肌梭。疤痕对的影响软组织评估应该包括对疤痕的评估。疤痕会多层软组织从皮肤直接到骨膜。常规治疗后，疤痕组织应当能够适应周围软组织并恢复正常功能。但是，如果恢复程度不及啊，疤痕周围软组织的正常功能会受到限制。活跃疤痕及伴随的筋膜功能紊乱往往与远离疤痕的激痛点和关节功能紊乱有关。评估疤痕，应该观察疤痕的表面和温度，注意是否有丰富的供血、是否出现红斑或轻微按压后红斑依然存在。疤痕位置发热说明炎症依然在发展。活跃疤痕通常皮肤牵拉感增加。换句话说，疤痕部位的皮肤很难牵拉或轻松活动。很多时候，这里的皮肤褶皱增厚。评估疤痕组织活动张力需要在各个方向上进行，直到感觉到活动受限为止。痛点往往出现在疤痕的末端。手术会破坏筋膜的完整性，青年人的筋膜是富有弹性的，老年人的筋膜则是充满脆性的，所以一个人的衰老，可能是在

中无处不在的张拉力网络--筋膜短缩紧张，造成了行走在其中的神

管和肌肉骨骼发生了一系列的退行性甚至病理性改变。所以很多产后

产的人都会出现在腰痛，甲状腺术后也有颈部疼痛。肌肉功能紊乱表现为张力增加或减少。激痛点和压痛点在张力变化的肌肉中，常常出现。强直肌和时相肌中常会发现激痛点和压痛点，并在慢性骨骼肌肉疼痛综合征中扮演着重要角色。激痛点通常不是导致功能紊乱的原因而是症状。而应寻找软组织功能紊乱的根本原因，即关节病理、运动感知觉功能紊乱或其他软组织功能紊乱，如疤痕或筋膜组织。肌肉收缩形式：向心：离心：等长收缩：3、易化牵伸原理及应用牵伸类型牵伸主动牵伸肌肉能量技术(MET)(1)Lewit技术(等长收缩后放松)(2)交互抑制式牵伸(3)PNF牵伸牵伸肌肉收缩方向相反的方向上拉长肌肉，同时评估其对抗拉长时的阻力。精确的测试要求肌肉一端附着点固定，而另一端附着点在肌肉延长的方向上拉长。也就是说，肌肉长度测试评估肌肉运动的阻力。评估终末感来确定肌肉是否紧张主动不足：双关节肌或多关节肌在一个关节主动缩短后，就不能在另外一个关节很好的收缩。不足：双关节肌或多关节肌在一个关节拉长后，就很难在另一个关节拉长。Lewit技术(等长收缩后放松)肌肉等长收缩后牵伸的阻力会下降。（最大肌力的1/4收缩）强调放松高张力的肌肉以减轻疼痛；关节活动度的增加是由于组织更松弛而不是牵伸所导致。交互抑制式牵伸拮抗肌收缩时引起主动肌放松。治疗师通过让运动员等长收缩痉挛肌的拮抗肌，从而发生交互抑制作用，使痉挛肌肉放松。PNF牵伸保持——放松技术收缩——放松技术牵伸肌肉只要达到软组织阻碍点即可，也就是当牵伸刚开始到有阻力但无不适感觉，软组织阻碍点即牵伸开始的点。易化牵伸PNF保持——放松技术：牵伸者保持肢体在已被拉长的关节活动范围末端，等长收缩靶肌肉抵抗治疗师施加的进一步拉长的靶肌肉的阻力，然后放松并主动移动肢体到新的关节活动范围。PNF收缩——放松技术：牵伸者保持肢体在已被拉长的关节活动范围末端，然后引导其试着将肢体移动到短缩范围之内。牵伸者给予阻力，被牵伸者收缩其拮抗肌。然后由牵伸者帮助移动到新的关节活动范围。易化牵伸三个步骤1、牵伸者拉长被牵伸的肌肉（活动末端，靶肌肉）2、被牵伸者等长收缩靶肌肉15s3、牵伸者使靶肌肉活动到新的活动范围NAGS（小面关节松动术）Reverse

NAGS（反向小面关节松动术）SNAGS（动态小面关节松动术）自助式SNAGSSMWAMS(脊柱关节松动术配合动作)4、关节松动的原理及应用SNAGS治疗颈椎，胸椎，腰椎非常有效。SNAGS是在可以加上的脊椎做动作当中维持小面关节的滑动。待小面关节复位后，也肢体做动作。当椎置变化时，会影响到椎体的活动。由于髓核在椎体错位期间移向椎间盘的周围，因此髓核失去轴转作用。会使活动幅度大为减少，特别是向髓核移动方向。若髓核侧移向左，则此脊椎向左的侧向弯曲会减少。椎间盘的退行性改变会导致椎体之间不稳定，而周围肌肉则过度发力，使之稳定，导致椎体周围软组织粘连。每一个错位的椎体都会失去正常的活动，这称为受限。受限的椎体和其他椎体之间是活动减少的区域。视为移动受限。“SNAGS”解决的是关节活动度的问题。如果病因是关节活动受限，那么，用“SNAGS”手

疗后关节活动受限的症状会

，而且整个治疗过程中不会感到疼痛。若是无效，则不要浪费时间，尽快尝试其他治疗方法。因为“SNAGS”若是适用，则一开始就会有有效。当

在做功能动作时，对相邻关节的关节表面进行持续复位。因为受伤或肌肉不平衡会造成关节错位，因此，复位治疗方法是有效的。当进行功能动作时，可以纠正关节错位，产生持续效果。PILL做“MWMS”时，若有PILL反应，则可视为有效。P是无痛的意思（Pain

free），关节松动与 的动作均必须无痛。I是立即效果（Insant

Result），关于疼痛的情况必须立即获得改善。LL是长效（Long

Lasting），疗效必须持久。重点：如果无法达成PILL，则不要用此治疗手法。CROCKSC是

（Contraindictions）:如果没有PILL反应，则“MWMS”是R是重复治疗（Repetitions）：治疗腰椎，

不少于3组；若疗效不显著者，可增加到10组，居家自我治疗，可做到10组。O是施加压力（Overpressure）：由

施加压力或治疗师帮忙施加压力，此为延续疗效的要诀。C是沟通（Communication）：向

解释你要做什么和你想要达到的目的。解释PILL反应，若有任何不舒服，要立刻告知。此时可能需要稍微改变施力方向。的动作K是知识（Knowledge）:必须了解治疗平面，病理及相关知识。S（Sustain，Sense，Skills）：

的动作当中，持续的给与关节滑动，直到回到原位；整个过程中要用手指去感觉，故手指的技巧是必须具备的。SNAGS在颈椎中临床应用1、增加颈部的旋转和减轻疼痛2、增加颈部侧弯的角度及减轻疼痛3、增加颈部伸直的活动度及降低疼痛4、增加颈部屈曲及减少疼痛5、肌内效贴的原理及应用颜色与形态结构弹性颜色及形态——色彩心理：桃红色(促进循环)-粉领族最爱；海蓝色(

消炎)-小朋友最爱；嫩肤色(不受注意)-上班族最爱；酷黑色(运动时尚)-阳光男最爱。结构——由柔软透气有弹性的纯棉布不

胶及药性加上罗纹状的低敏胶组合而成。弹性——肌内效贴布有和肌肉的延展性相当的140-160％的弹性。肌内效贴布的功能使肌肉功能回复正常促进淋巴及血液循环减轻疼痛矫正关节问题筋膜流体理论结构浅筋膜深筋膜筋膜功能吸收机械力来保护身体支撑

及促进平衡能力保护身体避免细菌重建受外伤的组织脂肪及维持体温肌内效贴布的机理使用前使用后肌内效贴布的机理肌贴力学

拉力

应力

切力应力：物体受到外力作用时所产生的对抗力，或单位面积上所受的垂直力量。切力：单位面积上的横向力量，可以平面牵动皮肤褶皱。拉力（张力）：贴布本身之间产生的力量。肌贴力学拉力增大：张力增大、长度变长、间隙明显、减少、皮肤拉扯感增加、增加皮肤过敏、筋膜流动减少、皮肤耐受力降低。计算力的方向贴布筋膜肌肉力量最终力的方向多条肌贴的力肌内效贴布技术肌内效贴布技术肌内效贴布技术肌内效贴布技术肌内效贴布技术肌内效贴布的黏贴原则止痛[门阀理论]放松肌肉(I

O)增加肌肉力量(O

I)改善血液循环[产生皱折]减少水肿固定端与回缩力方向贴布回缩力肌肉收缩贴扎方向：止点-起点贴扎方向：起点-止点贴布回缩力肌肉收缩支持还是抑制，就是用最终力的方向来决定肌内效贴布的贴法例子止痛贴法肌内效贴布的贴法例子放松肌肉贴法肌内效贴布的贴法例子增加肌肉力量肌内效贴布的贴法例子改善血液循环减少水肿肌内效贴布的注意事项先做功能性测验，并且两侧比较，找出损伤部位。剪取适当长度及形状，以食指指腹轻磨贴布切口，即可撕开。擦拭去贴布剪裁的刀法要利落，并且剪刀的使用前后均要用除残胶。贴扎部位的彻底清洁。贴布的胶面避免接触水分与其它物质将贴布平顺贴找到正确部位，将固定点贴上，在以局部伸展在皮肤上覆盖住相应功能肌肉。尽量1~2次内完成贴扎的动作肌内效贴布的注意事项受伤部位，肌肉损伤贴布不拉扯贴扎，关节或韧带损伤贴布拉扯贴扎，但不要过度拉扯贴布。初学者可以多使用贴布的自然拉力即可。撕除贴布时，顺着汗毛方向，一手拉贴补，同时一手轻压皮肤，由上而下撕去。贴布不用每天更换，约2~3天更换一次（也有 差异）， 后将贴布压干即可，反复撕贴可能造成皮肤不适。有开放性伤口处，不可使用。麦肯基（Mckenzie）疗疗常见的下颈椎和下腰椎的急、慢性疼痛。无论急、慢

症，该疗法强调的是自我康复理念，排除了

治疗所绕行的弯路。它教患者学会正确的运动和

，并强调患者自身的运动和训练，以达到快速缓解患者症状的目的。6、麦肯基疗法的原理及应用关于麦肯基的三类综合征综合征功能

综合征序列紊乱综合征此类患者查体时在正常全关节活动范围内无疼痛，症状只在活动末，即ROM终点负荷时出现，而且是间断出现，活动的早中期是没有反应的。该类患者自己也没有感受到关节活动范围减少。治疗的方法是避免活动范围终末的负荷，这样才能减轻症状达到治疗目的。①：

综合征②：功能

综合征此类患者活动度受限，并出现一个阻碍点，且在此受限范围内的末期的负载活动可产生有益反应。当脊柱在运动平面方向内，运动范围出现机械性受阻而活动受限时，即功能综合征。功能

的本质可以理解为组织“缩短了”，或者说组织失去了该有的柔韧性，满足不了运动的要求。根本原因是组织的挛缩。所以解决方法即软组织松解+牵伸训练。脊柱的避痛肌肉痉挛：不自主的肌肉收缩，导致其附着侧反向的关节活动受限。所以，如果有肌肉痉挛，必定带来疼痛和关节的活动

。所以，如果有肌肉痉挛必定带来疼痛和关节活动

。活动中去探查由特定痉挛所造成的生理活动阻力，往往能确认这一点。如果关节活动范围不支持存在肌肉痉挛或相反，临床上则需要另找原因。肌肉受限部位和运动椎旁肌屈曲枕下肌群颈屈曲、

侧侧屈上斜方肌颈屈曲、向同侧旋转胸锁乳突肌颈伸直，向同侧旋转肩胛颈屈曲、

侧旋转菱形肌同侧上肢上举腰方肌躯干屈曲、

侧侧屈腰大肌胸腰部和髋关节伸展梨状肌髋内收、内旋臀大肌髋屈曲、内旋肌肉挛缩导致的活动受限③：序列紊乱综合征根据椎间盘髓核的紊乱移动方向，最能恰当的解释序列紊乱特点：1：后方序列紊乱2：相关的后外侧序列紊乱3：前方序列紊乱急性的后凸避痛，是髓核后方移位（膨出或突出）的 典型例子。，如腰椎急性侧凸或斜颈，是髓核侧后方移位的极急性冠状面上的避痛端典型例子。一个急性前凸避痛畸形是椎间盘前方移位或突出的典型表现。椎间盘后方移位屈曲屈曲会使椎间盘渐渐地被推向后方如果症状由中心转向周围

说明椎间盘向后突出加重。屈曲负荷会加重椎间盘的向后移位突出，从而限制了脊柱的后伸运动。后方移位矫正方向——后伸椎间盘会导致后身受到阻挡，出现机械性后伸受限。后伸本身并不会导致椎间盘突出，所以不会加重症