动态血压运用的临床意义

动态血压运用的临床意义关键词】动态血压使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24h内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压（ABPM）。动态血压包括收缩压、舒张压、平均动脉压、心率以及它们的最高值和最低值、大于或等于21.3/12.6kPa(160/95mmHg)和（或）18.7/12.0kPa(140/90mmHg)百分数等项目。近10年来，24h动态血压监测已在全世界范围内广为应用。成为临床高血压病诊断和指导评价降压治疗的重要手段之一。1ABPM的3种检测方法［1～3］1.1柯氏音法柯氏音法（Korotkoff-SounaMethod）是临床应用最广泛的无创伤性检测手段，其原理是利用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力的下降。动脉血管呈完全阻闭-渐开-全开的变化过程，通过辨别动脉血流受阻过程中的过流声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压。1.2振荡法振荡法（oscillametricmethod）是20世纪70年代发展起来的新方法。此法也需要用袖带阻断动脉血流，但在放气过程中，不是检测柯氏音，而是检测袖带内气体的振荡波。这些振荡波起源于血管壁的搏动，理论计算和实践均证明此振荡波与动脉收缩压、平均压及舒张压有一定函数关系。1.3动脉传递时间法（无袖带式）所谓动脉传递时间是指心脏收缩（ECG检出QRS波）与某一分支动脉血管上测量到脉搏之间的时间差，此法是基于流体力学中管网内压力的传递速度与各点压力之间存在某种函数关系的原理，将收缩压与脉搏传递时间建立一组相关公式，鉴于人体内影响脉搏传递速度的因素较多，因此容易引起测量结果的误差。目前，市场上有的动态血压记录仪同时采用柯氏音法和振荡法，以补充各自不足。2动态血压与偶测血压相比有如下优点［4～6］(1)去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。(2)动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。(3)对早期无症状的轻度高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。(5)判断高血压病人有无靶器官损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。(7)动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24h血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24h血压偏低者。特别是50岁以下，舒张压＜16.0kPa(105mmHg)，而以往无心血管病发作者，测量动态血压更有意义，可指导用药，预测心血管病发作。3动态血压临床意义［4,7～9］理想的血压控制应该包括整个24h内的血压，动态血压进行监测，因为无“白大衣高血压”和安慰剂反应，可正确地评价治疗过程中休息与活动状态下及昼夜节律以及药物作用的持续时间，可以根据血压高峰与低谷时间，选择作用长短不一的降压药物，更有效地控制血压，减少药物的不良反应。ＷulffeleMG［8］等比较了可乐宁、心得平、尼群地平及依那普利的降压作用，发现它们降低偶测血压的效应是相同的，但可乐宁和依那普利降低平均动态血压作用却小于心得平和尼群地平，后两者抗高血压的作用实际上是优于前两者的，有学者发现柳胺苄心定和双氢克尿噻，每日２次，均能有效的控制偶测血压和24小时动态血压值，但前者较后者能更有效地降低清晨4时至12时期间的血压上升速率以及该期间的平均血压。许多血流动力学指标包括收缩压、舒张压和心率以及心血管事件的发生如心肌梗死、心源性猝死、脑卒中等都有明显而相似的昼夜变化规律，如在清晨期间，前者的许多指标开始迅速上升接近峰值，而后者的意外事件发生率也是一天之中最高的，两者之间似乎是由于神经体液因素或血液凝固系统等介导的，这就要求临床使用的任何抗高血压药物应该提供全天的降压保护作用；尤其是在清晨，而不是降低某个时刻的偶测血压或24h内的平均动态血压值。动态血压测量还为非药物降压措施的疗效判断提供了有效的手段。Gonzalez［4］等通过动态血压的测量证明减轻体重确实能降低肥胖高血压病人的血压。Montfans等发现松弛疗法、瑜伽功、应激控制等行为疗法不能降低高血压病人24h动态血压值。总之，随着动态血压测量方法的应用，使人们对血压的易变性、环境刺激对血压的影响、在诊所测得血压值相近人群中区别高危和低危病人以及降压治疗效果的观察方面提高了认识，为高血压病的临床与流行病学研究提供了新的途径。有资料提示动态血压监测反映的血压水平、昼夜节律与心、脑、肾靶器官损害程度之间有较好的相关性，White［9］等随访了1076例高血压病人，平均为5年，发现平均昼夜动态血压低于偶测血压者的心血管并发症的发生率低，全天平均动态血压高于预测者的致死性和非致死性心血管事件的发生，显著高于24h平均动态血压低于预测值者，说明动态血压值对于高血压病的临床后果是个重要的决定因素。另外有学者发现高血压病人的动态血压与左室肥厚相关程度明显且大于偶测血压，日均动态血压高者的左心室肥厚重量指数明显大于日均动态血压低者的心室重量指数。夜间的平均动态血压与左心室重量指数、左室后壁厚度和室间隔厚度较日均动态血压值有更高的相关性，说明24h的动态血压较偶测血压能更准确地预报左室肥厚的发生。血压的昼夜节律作为左室肥厚的预测因子，在预测高血压并发症的发生和死亡方面也是一个独立的重要因素。动态血压临床运用时间尚短，其临床意义远不止对高血压病的诊断，对临床治疗和预后评价可能有着更重要的指导意义。【参考文献】1Arterialstiffnessassessedbypulsewaveanalysisinessentialhypertension:relationto24hbloodpressureprofile.Circulation,2001,125-130.2陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社,1995,813-831.3LownB,WolfM.Approachesofsuddendeathfromcoronaryheartdisease.Circulation,1997,135-138.4GonzalezQuijadaS,AstorgaRomonM.Metabolicprofileandend-organdamageinessentialhypertensivepatientsaccordingtothecontrolofbloodpressureinprimarycarecentres.AnMedInterna.2005Apr,22(4):172-176.5VogtM,MotzW,SchelerS,etal.Disordersofcoronarymicrocirculationandarrhythmiasinsystemicartreialhypertension.AmJCardiol,1999,65:45G.6MclenachanJM,DargieHJ.Determinantsofventriculararrhythmiasincardiachypertrophy.JCardiovaspharmacol,1991,17:S46.7IglesiasP,AcostaM,SanchezR,etal.Ambulatorybloodpressuremonitoringinpatientswithhyperthyroidismbeforeandaftercontrolofthyroidfunction.ClinEndocrinol(Oxf).2005,63(1):66-72.8WulffeleMG,KooyA,LehertP,etal.DoesmetformindecreasebloodpressureinpatientswithType2diabetesintensivelytreatedwithinsulin?DiabetMed,2005,22(7):907-913.9WhiteWB,WeberMA,DavidaiG,etal.Ambu