患者病情评估管理

关于印发《患者病情评估管理制度》的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务， 现结合医院实际，制定本制度。一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、目的及意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。四、评估重点范围：门诊评估、住院时患者评估、 手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等） ，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧ 30天的患者、31天内再次住院2患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险 (手术、操作、药物)、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件 1；2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行 ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、 随机评估两种形式， 以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。3附件：1、评估标准、格式和评估时限2、入院患者病情评估表2017年12月14日附件1评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时普通患者入院患者病情评估表入院8h内（见附件2）入入院1h内急诊患者入院患者病情评估表院危重评分、格拉斯哥昏危重病人15min内迷评分上级医师首次查房上级医师查房记录入院48h内术前小结术前24h内手术前手术风险评估表术前24h内术前讨论术前72h内麻醉前麻醉前访视记录麻醉前24h内手术后病程记录术后24h内VTE风险评估麻醉后Steard苏醒评分离开苏醒室前麻醉后访视记录离开手术室后48h内4输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录(头盆评估)、分娩前高危评分、宫颈评分转科转出记录转出前转入记录转入24h内住院时间≧7天病程记录或交接班记住院超7天后24h内录、转科记录等住院时间≧30天阶段小结或交接班记住院超30后24h内录、转科记录等病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑发生病重、病危后即难病例讨论记录等时发生抢救抢救记录抢救后即时出院前出院小结出院前入院入院护理评估单护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护护理评估表、跌倒/坠床理高风险患者护理评估按相关制度实施评其他表、烫伤高风险护理评估估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限 ,记录时限以《病历书写基本规范》为准。5附件2入院患者病情评估表姓名性别年龄科室基住院号床号入院时间第次入院本诊断情入院方式：口步行口轮椅口平车口背入(抱入)口其他况联系人联系方式与患者关系社会保障情况：口城镇居民口职工医保口新农合口自费口其他营养状况：口良好口一般口不良口严重不良心理状况：口情绪稳定口情绪不稳定口焦虑口抑郁药物或食物过敏：口无口有：基大小便：口正常口异常：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其他：本自主能力：口正常口偏瘫口截瘫口全瘫口其他：生命体征：TPRBP体重情病情严重程度：口病危口病重口疑难口一般是否有合并症：口无口有：况是否需要输血：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要全科讨论：口是口否口进一步诊治后再决定评是否需要院内会诊：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要外院会诊：口是口否口进一步诊治后再决定估是否需要转科：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要转院：口是口否口进一步诊治后再决定是否属于15天内再次入院：口否口是，原因是否属于再次手术：口否口是，原因：口周期或序贯治疗口出院后新发疾病口原有病情加重或反复口出现并发症口其他风心脑血管系统：口无口有：险呼吸系统：口无口有：因消化系统：口无口有：素神经系统：口无口有：评其他：口无口有：估其不良后果及预后：患方注意事项：他诊疗计划：评估等级： 口一般口病重 口病危 处置结果： 口收治口转院护理等级： 口特级护理 口一级护理 口二级护理 口三级护理收集资料时间： 评估医师签名：上级医师签名：6此表留存患者病历其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为 100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的