我的腹外疝课件

任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点和缺损向体表突出。腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙

疝腹外疝腹内疝精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、股AV穿过股管、脐血管穿过脐环、手术切口愈合不良、年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿啼哭等因素

腹内压力增高腹壁强度降低是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋进入疝囊的腹内脏器或组织疝囊以外的各层组织疝环疝囊疝内容物疝外被盖腹外疝类型：1.根据病因、部位、疝内容物等腹外疝的临床分类分类依据类型病因先天性疝复发性疝后天性疝外伤性疝发生部位腹股沟疝直疝斜疝股疝腹壁疝切口疝白线疝半月线疝腰疝疝内容物成分小肠疝结肠疝大肠疝膀胱疝疝内容物状态可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝炎症性疝特殊类型滑动性疝肠管壁疝W形疝易复性难复性嵌顿性绞窄性能自由进出粘连、巨大疝、滑动性疝疝内容物被卡住，不能还纳嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍绞窄性疝绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分腹股沟疝

腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。分先天或后天腹股沟疝，男性多于女性（15:1）右侧多于左侧其中以腹股沟斜疝为最常见，约占腹外疝75%—90%，占腹股沟疝的85%—95%腹外斜肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜好复杂哦！即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌腹横筋膜和腹膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带内口外口前壁后壁上壁下壁皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带腹外斜肌腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜腹股沟管解剖外口内口解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“耻骨肌孔MPO”，耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。因此，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔（腹横筋膜的缺损或薄弱），对耻骨肌孔（腹横筋膜的真正修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。斜疝直疝斜疝直疝斜疝直疝睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关先天性斜疝后天性斜疝及直疝典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。分型I型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。斜疝直疝多见于儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽疝块不再突出疝块仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧较多极少发病年龄嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝囊颈与腹壁下A的关系嵌顿机会患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻睾丸下降与鞘膜的形成先天与后天性腹股沟斜疝鞘膜积液示意图睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验1岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者嵌顿在３一４h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者

非手术疗法疝囊高位结扎疝修补术前壁修补——Ferguson法后壁修补——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型术手术治疗高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索人工编织物修补后壁疝成型术腹直肌前鞘翻转修补后壁无张力修补术的优点传统术式无张力修补术创伤大小复发率10～15％低于1％疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3月～1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已在发达国家及我国多个城市广泛应用平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝。疝环填充式无张力修补术将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。PHS疝修补术下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPA)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.手法复位(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合。凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则股管有两口：

上口为股环;

下口为卵圆窝。股管有四缘：

前缘为腹股沟韧带;

后缘为耻骨梳韧带;

内缘为腔隙韧带;

外缘为股静脉。股管解剖概要腹股沟韧带下方，卵园窝处可复性肿块容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻。临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。腹股沟斜疝脂肪瘤肿大淋巴结大隐V曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿McVay修补法直接缝合手术治疗将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环切口疝病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。治疗：以手术为主，细致缝合各层，疝大者可用移植物修补。概念切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。脐疝由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍未闭可手术治疗。白线疝发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙。有症状者手术治疗。概念：白线疝（herniaoflineaalba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显