淋巴瘤康复课件

淋巴瘤

lymphoma南方医科大学第二临床学院：涂三芳doctortutu@163.com霍奇金淋巴瘤患儿淋巴瘤

（lymphoma）指起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。3.病变如果侵犯结外的淋巴组织如：扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨、皮等则以相应组织器官受损的症状为主。侵润血液、骨髓时可形成淋巴细胞白血病。侵润皮肤时表现为：覃样肉瘤或红皮病。4.患者常有发热、消瘦、盗汗等全身症状，最后出现恶病质

病因与发病机制

一、病毒感染1.ＥＢ病毒：系ＤＮＡ疱疹病毒。HL患者淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。2.逆转入病毒：人类T淋巴细胞病毒（HTLV-I型II型）已证明HTLV-I型是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因HTLV-II型是T细胞皮肤淋巴瘤的病因3.KAPOS：肉瘤病毒，是体腔淋巴瘤的病因。

二、HP感染幽门螺杆菌感染是胃黏膜淋巴瘤的病因，是B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤。三、免疫缺陷1.遗传性或获得性免疫缺陷患者发病率高如：ａ.器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者中1/3为淋巴瘤。ｂ.干燥综合症者发病率高。2.动物实验切除胸腺

接受抗淋巴血清---动物免疫功能---发生率增高给细胞毒药物长期低下状态放射线照射是淋巴组织原发性肿瘤，起源于一个或一组淋巴结，然后扩散至相临的淋巴结。大多数病例的肿瘤细胞属于B淋巴细胞。(一)霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL)病理变化部位:早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见,其次为纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼观:病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有黄色的灶性坏死。镜下观:肿瘤成分反应成分HL特有的R-S细胞典型R-S细胞:

瘤细胞呈椭圆形，直径20~60μm,胞浆丰富,细胞核圆形或椭圆形,呈双叶或多叶状，似双核或多核细胞.染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕.单核R—S细胞核分裂核分裂病理和分型HL的分型(Rye会议,1965年)

病理组织特点临床特点淋巴细胞结节性浸润,中、小淋巴细胞为主病变局限,预后较好为主型R-S细胞少见

结节硬化交织的胶原纤维将浸润细胞分隔成明显年轻人多见型的结节,R-S细胞较大呈腔隙型;淋巴细胞诊断时多为I、II期浆细胞、中性和嗜酸性粒细胞多见预后相对好

混合细胞纤维化伴局限坏死，浸润细胞多样型，有播散倾向型伴血管增生和纤维化，淋巴细胞、浆细预后相对差胞、中性及嗜酸粒细胞与较多R-S细胞混同存在

淋巴细胞主要为组织细胞浸润、弥漫纤维化及坏老年多见、预后减少型死，R-S细胞数量不等，多形性诊断时多已III、IV

HL国内以混合细胞型最常见，结节硬化型次之，其他各型较少见。各型并非固定不变，2/3的淋巴细胞为主型可向其他各型转化，但结节硬化型较固定

HL的组织分型与预后密切相关占淋巴瘤80-90%成人：弥漫性大BC淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性LC性白血病、外周T淋巴瘤儿童、青少年：急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤结外淋巴瘤：粘膜相关淋巴瘤：胃肠道、涎腺、肺NK/T细胞淋巴瘤：中线面部二、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma，NHL）非霍奇金淋巴瘤基本特点基本特点1.临床上病变常累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散2.越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移，为侵袭性，发展迅速。3.瘤细胞成分单一。排列紧密4正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失恶性淋巴瘤NHLNHL淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。

IWF依据HE染色的形态学特征将NHL分10个型，因与当时的疗效及预后有一定符合，被各国学者认同和采用。但是IWF未能反映淋巴瘤细胞免疫表型，也未能将近年来运用单抗、细胞遗传学及基因探针等新技术发现的新病种包括在内。因此，1994年提出了欧美淋巴瘤分型修订方案(REAL分型)在REAL分型基础上,2000年WHO提出了淋巴组织肿瘤分型方案病理和分型淋巴组织肿瘤WHO(2000)分型霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤淋巴组织肿瘤WHO(2000)分型(2)B细胞肿瘤

原始B细胞肿瘤

B-原淋巴细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL/LBL)

成熟(外周)B细胞肿瘤

B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)

B-幼淋巴细胞白血病(B-PLL)B-淋巴浆细胞白血病(LPL)脾边缘区B细胞淋巴瘤±绒毛状淋巴细胞(SMZL)毛细胞白血病(HCL)淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤±单核细胞样B细胞(MZL)浆细胞骨髓瘤/浆细胞样淋巴瘤(PCM/PCL)

黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)滤泡性淋巴瘤(FL)套细胞淋巴瘤(MCL)弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)Burkitt淋巴瘤(BL)

淋巴组织肿瘤WHO(2000)分型(3)T细胞和NK细胞肿瘤

原始T细胞肿瘤

原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤(T-ALL/LBL)

成熟(外周)T细胞肿瘤

T-幼淋巴细胞白血病(T-PLL)T-大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)侵袭性NK细胞白血病(ANKCL)结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(NK/TCL)肠病型T细胞淋巴瘤(ITCL)肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/Sézary综合症(MF/SS)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)T和裸细胞,原发性皮肤型周围性T细胞淋巴瘤,无其他特征(PTCL)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL)

间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)T和裸细胞,原发性全身型

WHO(2000)分型方案中较常见淋巴瘤亚型:(一)边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)发生于淋巴滤泡及滤泡外套之间的B细胞淋巴瘤,CD5+,bcl-2+在IWF分型属于小淋巴细胞型或小裂细胞型,临床经过缓慢,属于“惰性淋巴瘤”范畴有3种:淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤±单核细胞样B细胞(MZL)脾边缘区细胞淋巴瘤±绒毛状淋巴细胞(SMZL)MALT-MZL(二)滤泡性淋巴瘤(follicularlymphoma,FL)发生在生发中心的淋巴瘤B细胞性,CD5+,bcl-2+伴t(14;18)“惰性淋巴瘤”,化疗反应好,不能治愈,病程长,反复复发或转为侵袭性(三)套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)在IWF分型属于弥漫性小裂细胞型来源于滤泡外套B细胞,CD5+,常有t(11;14),bcl-1+老年人多见,临床发展迅速,中位存活期2~3年,属侵袭性淋巴瘤WHO(2000)分型方案中较常见淋巴瘤亚型:(四)弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)最常见的侵袭性淋巴瘤常有t(3;14),bcl-2表达者治疗较困难,5年生存率25%,低危者可达70%(五)Burkitt淋巴瘤(BurkittLymphoma,BL)由形态一致的小无裂细胞组成,细胞大小介于大、小淋巴细胞之间,胞浆有空泡,核仁圆.侵犯血液和骨髓时即为ALL-L3CD20+,CD22+,CD5-,伴t(8;14)增生极快,是严重的侵袭性NHL在流行区以儿童多见,颌骨累及是其特点;在非流行区,病变主要累及回肠末端和腹部脏器(六)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL)过去认为系一种非恶性免疫性疾患,称为“血管免疫母细胞性淋巴结病”,近年确定其为一种侵袭性T细胞淋巴瘤WHO(2000)分型方案中较常见淋巴瘤亚型:(七)间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)细胞形态类似R-S细胞,易与HL和恶组相混淆CD30+,常有t(2;5)临床常有皮肤侵犯,伴或不伴淋巴结极其他结外部位病变免疫表型可为T细胞型,临床发展迅速(八)周围性T细胞淋巴瘤,无其他特征(peripheralT-celllymphoma,PTCL)“周围性”指T细胞已向辅助性或抑制T细胞分化,可CD4+或CD8+为侵袭性淋巴瘤.在IWF分型属于弥漫混合细胞型或大细胞型.(九)蕈样肉芽肿/赛塞里综合征(mycosisfungoides/Sézarysyndrome,MF/SS)常见蕈样肉芽肿,侵及末梢血液为赛塞里综合征惰性淋巴瘤.为成熟的辅助性T细胞,CD3+、CD4+、CD8-临床分期和分组AnnArbor临床分期方案Ⅰ期一个淋巴结区或结外器官局限受累Ⅱ期横膈同侧，≥二个淋巴结区；或结外器官及横膈同侧≥一个淋巴结区受累Ⅲ期横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它结外器官局限受累Ⅳ期≥一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨髓受累A组无全身症状B组有全身症状全身症状：发热：无感染原因连续三天38℃以上体重减轻：6月内减轻10%以上盗汗：入睡后出汗分组临床表现淋巴结肿大

常为首发症状,无痛性、进行性肿大，肿大淋巴结可活动，也可互相粘连融合，触诊有软骨样感觉肿大淋巴结压迫邻近器官引起压迫症状

如压迫神经引起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉压迫综合征等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水淋巴瘤细胞侵犯器官组织引起各系统症状

如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、脊髓压迫、肝脾肿大等

盗汗、疲乏及消瘦等全身症状

HL青年多见，儿童少见首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结，少数患者仅有深部淋巴结肿大30%-40%HL患者以原因不明持续发热为起病症状。这类患者为年龄稍大男性,常已有腹膜后淋巴结累及周期性发热(Pel-Ebstein热)见于1/6患者部分HL患者饮酒后引起的淋巴结疼痛为HL特有局部或全身皮肤瘙痒,多为年轻女性NHL随年龄增长发病增多，男多于女远处播散和结外侵犯倾向，对各器官侵犯较HL多首发症状常为高热或各系统症状，首发颈部或锁骨上淋巴结无痛进行性肿大较HL少见除惰性NHL，一般进展迅速咽淋巴环病变占NHL的10%-15%；肺部以纵隔及肺门受累多见；胃肠NHL受累部位以小肠(半数以上为回肠)多见,其次为胃,结肠少见;BM累及占1/3-2/3;骨骼损害以胸腰椎最常见;CNS病变多在疾病进展期;心、肾、肝、脾及皮肤均可被累及全身瘙痒少见实验室检查一、霍奇金病一)、血象轻、中度贫血白细胞多正常、少数增多1/5患者嗜酸性粒细胞升高骨髓浸润或脾亢时全血细胞减少二)、骨髓：非特异，R-S细胞有助诊断R-S细胞：大小不一、20~60µm、不规则；胞浆嗜双色性；核外形不规则，可呈“镜影”状；核染质粗细不等；核仁大，达核的1/3腔隙型R-S细胞三)、其他检查血沉增快乳酸脱氢酶活力增高碱性磷酸酶活力增加血钙增加二、非霍奇金淋巴瘤一)、血象和骨髓象白细胞多正常，伴淋巴细胞增加晚期可并发急性淋巴细胞白血病二)、其他检查伴抗人球蛋白试验阳性的溶贫球蛋白增多：多克隆或单克隆染色体易位：t(14;18)和t(8;14)基因重排：bcl-2或T细胞受体基因诊断和鉴别诊断慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大