王琦-消化系统常见疾病的基本药物治疗(王琦)课件

消化系统常见疾病的基本

药物治疗武汉大学人民医院胃肠外科王琦消化性溃疡胃肠动力药止吐药解痉药泻药和止泻药助消化药一、消化性溃疡Φ消化性溃疡：胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。Φ发生部位：胃、十二指肠、食管、在Meckel憩室患者还可见回肠远端的消化性溃疡。Φ发生溃疡的基本原因

黏膜的损害因素与防御因素之间失衡。另外还有一些外部因素。Φ4、精神因素：强烈的精神刺激、恐吓；工作压力大，生活节奏紧张，过劳，常引起本病发生及加重Φ5、遗传因素：部分消化性溃疡患者（特别<20岁前起病的十二指肠溃疡者）的发病中发现遗传因素有重要意义。O型血者胃上皮细胞表面表达更多黏附受体有利于幽门螺杆菌定植。Φ6、地理区域、环境因素：如气候及当地的特殊饮食习惯等。Φ7、饮食因素：饮酒，饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则饮食等不良生活方式。Φ8、吸烟：可影响溃疡愈合和促进溃疡复发。抗消化性溃疡药机制

抗酸剂HCl（胃液的主要成分）壁细胞分泌，有组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌。1.抗酸药2.抑酸药：

H2受体拮抗药

质子泵抑制药

3.黏膜保护药

4.抗幽门螺杆菌药抗消化性溃疡药抗酸药Φ

弱碱性药物，服用后可中和或吸附胃酸，减少或解除胃酸对黏膜的刺激，可迅速缓解疼痛症状，但一般剂量难以促进溃疡愈合，目前多作为加强止痛的辅助治疗。通常为铝、镁制剂。Φ

特点：作用时间短,服药次数多（一日3~4次或更多，最多可达1小时1次）,不良反应大，尤其对于肾功能不全患者更应引起重视。Φ最佳服用时间：症状出现或将要出现时，如餐间和睡眠时间。Φ镁制剂有缓泻作用，铝、钙制剂可能具有便秘作用铝碳酸镁

Φ用法和用量:口服：一次0.5～1.0g，一日3～4次，两餐之间或睡前嚼服。Φ注意事项：

(1)心功能不全、肾功能不全、胃肠蠕动功能不良、高镁血症、高钙血症者慎用。(2)妊娠初始3个月慎用。(3)哺乳期妇女用药安全性尚不明确。Φ禁忌证：对本品过敏者、胃酸缺乏者、结肠或回肠造口术、低磷血症、不明原因的胃肠出血、阑尾炎、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性腹泻、肠梗阻者禁用。Φ不良反应:可见胃肠不适、消化不良、呕吐、腹泻。长期服用可致血清电解质变化。注意事项Φ1.一次2～4片，一日3～4次，餐前半小时或胃痛发作时嚼碎服用。Φ2.服药后一小时内应避免服用其他药物，因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收，影响疗效。Φ3.与肠溶片同服，可使肠溶片加快溶解，不应同用。Φ4.长期大剂量服用，致严重便秘，粪结块引起肠梗阻。Φ5.老年人长期服用，可致骨质疏松。Φ6.肾功能不全者服用后，可能引起血铝升高。Φ7.阑尾炎、急腹症患者禁用。H2-受体拮抗剂Φ抑制基础和夜间胃酸分泌，对促胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。Φ耐药发生很快，且经常发生，其机制不明。停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，在停药9日后即可消失。Φ肾功能不全者需酌情减量，肝功能不全者一般无需减量。*药物发展第一代NHSCH3CH3NONHCH3NO2雷尼替丁呋喃类噻唑类法莫替丁尼扎替丁第二代第三代西咪替丁ګ经肝细胞色素P450代谢，可延长华法林、苯妥英钠、茶碱、咖啡因等药物的肝内代谢ګ体内分布广泛，不良反应较多：1、可通过胎盘屏障并进入乳汁，孕妇和哺乳期禁用；2、对骨髓有抑制作用，引起再障；3、可通过血脑屏障，引起头昏头痛，甚至抽搐、幻觉等；4、作用于心血管系统，导致心动过缓、面部潮红。ګ突然停药，可引起胃酸突然升高，引起消化性溃疡穿孔。ګ抗雄性激素作用。法莫替丁ګ不良反应：常见的为头痛、头晕、便秘和腹泻等；偶见皮疹、荨麻疹（应停药）、白细胞减少、转氨酶升高等；罕见月经不调、腹部胀满感、血压上升、食欲不振及心率增加、颜面潮红等症极为罕见。ګ注意：(1)肝肾功能不全者、老年人、心脏病患者慎用。(2)胃溃疡患者应先排除胃癌后才使用。(3)用药期间可能出现中性粒细胞和血小板计数减少。(4)长期使用应定期监测肝肾功能及血象。严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女禁用。第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑缺点：与其他药物的相互作用明显、进食对药物的影响大、起效时间慢、不能24小时连续抑酸作用更强、起效快、24小时连续抑酸、不受药物相互作用影响奥美拉唑ګ临床应用：消化性溃疡、反流性食管炎、卓艾综合症。ګ联合用药，治疗胃幽门螺杆菌：

A奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素

B奥美拉唑+甲硝唑+克拉霉素ګ注射剂：消化性溃疡出血、应激状态或阿司匹林等药物引起的急性胃黏膜损伤、胃手术后预防大出血等。6.稳定性：在酸性条件下，奥美拉唑极易分解，出现变色等现象。在配置奥美拉唑注射剂时尤其应注意。配制的药液应单独使用，不应与其他药物尤其是酸性药物如维生素B6注射液、维生素C、酚磺乙胺注射液等一同输液。奥美拉唑钠注射液应现配现用，不宜放置。光线也是造成药液缓慢变色的原因之一，故在静脉滴注过程中注意避光。注意事项ګ胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤，保护胃黏膜，促进组织修复和溃疡愈合的药物。ګ胃黏膜保护药品种繁多，有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用，如碱式碳酸铋，有的兼有杀灭Hp的作用，如胶体铋剂。胃黏膜保护药硫糖铝口服：(1)用于活动性胃、十二指肠溃疡，一次1g，一日3～4次，餐前1小时及睡前服用，疗程4～6周；(2)预防十二指肠溃疡复发，一次1g，一日2次，餐前1小时及睡前服用。注意事项：(1)肾功能不全慎用。(2)妊娠期、哺乳期妇女不宜服用。(3)应复查溃疡愈合情况。(4)用药期间监测血清铝浓度；(5)甲状腺机能亢进、低磷血症患者不宜长期用药；(6)早产儿及未成熟的新生儿禁用。（7）不宜与碱性药合用。不良反应：常见便秘；少见口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、眩晕、瘙痒、低磷血症、骨软化。枸橼酸铋钾∮胃黏膜保护剂和隔离剂∮在胃酸作用下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀，牢固粘附于溃烂面上形成保护屏障，抵制胃酸与胃蛋白酶对黏膜面的侵蚀。∮与阿莫西林或甲硝唑或奥美拉唑合用，可升高对幽门螺杆菌的清除。注意事项(1)肝功能不全慎用；儿童慎用；急性胃黏膜病慎用；(2)不得服用其他铋制剂，连续用药不宜超过2个月，停用含铋药物2个月，可再继续下一个疗程；(3)服药前后半小时禁食，不得同时饮用牛奶及乙醇等，否则干扰作用；(4)对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者禁用；(5)不能长期服用，因会过量蓄积而引起神经毒性。不良反应：口中氨味、舌苔及大便呈灰黑色、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘；头痛、头晕、失眠、长期大剂量服用可导致铋性脑病；肾毒性；铋性脑病相关的骨关节病；皮疹。抗幽门螺杆菌药三联疗法：PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次，疗程7～14日，根除率约70%～84%；(Amo过敏者可以换用Lev一日0.5g)。四联疗法：根除率约80%～90%。a)PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+Met(0.5g3次/日)+Tet(0.75g～1.0g)，2次/日，疗程10～14日；b)PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+Fur(0.1g)+Tet(0.75g～1.0g)，2次/日，疗程10～14日【备注】Amo=阿莫西林；Bis=铋剂；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=质子泵抑制药；Tet=四环素。二、增强胃肠动力药增加胃肠推进性运动；增强胃肠道收缩；促进和刺激胃排空；降低细菌在胃部的滞留时间；减轻食物对胃壁的刺激。促胃肠动力药的发展镇吐、加速胃排空能通过血脑屏障引起中枢神经系统副作用，出现锥体外系症状血脑屏障透过性差，避免了中枢不良反应，但可能发生泌乳素升高，导致女性泌乳，男性乳房发育等

不仅可作用于胃和十二指肠，而且可刺激小肠和大肠的蠕动。无中枢不良反应。不影响正常胃排空。可能发生痉挛性腹痛、腹泻等；有潜在心脏毒性作用更强，但对小肠和结肠无作用，故对便秘无效新型的动力促进剂，改善内脏高敏感性，纠正功能性胃肠病，改善便秘，是第一个成功用于治疗便秘型肠道易激综合征的药物，并能缓解便秘时伴有的腹痛、腹胀症状多潘立酮临床应用：用于胃排空延缓、胃食管反流、食管炎引起的消化不良症状、各种原因引起的恶心、呕吐；消化性溃疡。服药时间：吗丁啉血药高峰浓度是在服药后20～30分钟，故宜在餐前15~30分钟左右服药。多潘立酮多潘立酮用药注意事项Ъ肝功能损害者慎用，严重肾功能不全应调整剂量。对胎儿垂体分泌及生长发育造成不利影响，孕妇慎用Ъ促进催乳素释放，血清催乳素水平可升高，成人女性患者要定期检查催乳素水平以便发现问题及时停药Ъ心脏病患者(心律失常)、低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用本品时，有可能加重心律失常Ъ对本品过敏者、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、分泌催乳素的垂体肿瘤(催乳素瘤)、机械性肠梗阻、胃肠道出血、穿孔者禁用。禁与酮康唑（口服制剂）、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮合用Ъ可引起椎体外系反应，剂量不宜过大,用药时间不宜过长,如需长期服用,应间断服药三、止吐药通过不同环节抑制呕吐甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）Ъ多巴胺受体拮抗剂，还具有5-羟色胺受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区中多巴胺受体，具有强大的中枢性镇吐作用。Ъ促进胃及上部肠段的运动，促进胃的排空，促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。临床应用不良反应：

1、常见：昏睡、烦燥不安、疲怠无力；

少见：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动；2、用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；3、大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，可出现肌震颤、发音困难、共济失调等。注意事项1、可使醛固酮与血清催乳素浓度升高。2、可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少要1小时。3、本品遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。4、肝肾衰竭慎用；严重肾功能不全患者剂量至少须减少60%；妊娠期妇女不宜使用；小儿不宜长期应用。

5、对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏、癫痫患者、胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、嗜铬细胞瘤、放疗或化疗的乳癌患者、抗精神病药致迟发性运动功能障碍史者禁用。又称抑制胃肠动力药，为M受体拮抗剂减弱胃肠道的蠕动功能减慢结肠内容物的转运主要机制四、胃肠解痉药合理应用原则本类药物限定口服1日，如果症状未缓解应及时就诊基于胃肠道平滑肌痉挛的原因和症状较为复杂，腹部疼痛的症状常遮盖一些急性疾病，应提高警惕，及时查明病因宜在餐前半小时服用山莨菪碱茄科植物唐古特莨菪中提取的，阿托品类生物碱，人工合成的称654-2。外周性M受体阻滞剂，消除乙酰胆碱所致的胃肠道平滑肌痉挛，并可抑制其蠕动；可解除微血管痉挛。其解痉作的选择性高。与阿托品相比，其抑制消化道腺体分泌的作用为阿托品的1/10；扩瞳作用仅阿托品的1/10-1/20；不易透过血脑屏障，中枢作用低于阿托品；对于心血管系统的抑制作用较低。山莨菪碱临床应用：1、用于缓解胃肠道、胆管、胰管、输尿管等痉挛引起的绞痛；2、感染中毒性休克；3、用于血管痉挛和栓塞引起的循环障碍；4、用于抢救有机磷中毒；5、用于各种神经痛；6、用于眩晕症；7、用于眼底疾病；8、用于突发性耳聋。注意事项：1、常见的不良反应有口干、面红、视物模糊；少见心跳加快、排尿困难等，1-3小时可消失；用量过大可出现阿托品样中毒反应；2、急腹症诊断未明时不宜使用；3、夏季用药，由于其抑制汗腺作用，可使体温升高；4、用药过程如出现排尿困难可用新斯的明或加兰他敏解除症状；5、该药能减弱胃肠动力和延迟胃排空，可对一些药物产生影响：如使得红霉素在胃内停留过久而降低疗效；使得对乙酰氨基酚吸收延迟。容积性泻药刺激性泻药润滑性泻药泻药五、泻药与止泻药a.容积性泻药1、非吸收的盐类

硫酸镁、硫酸钠。Φ在肠道难以吸收，大量口服形成高渗透压而阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。Φ镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素，刺激肠液分泌和蠕动。一般空腹应用，并大量饮水，1～3小时即发生下泻作用，排出液体性粪便。Φ硫酸镁、硫酸钠下泻作用较剧，可引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人慎用。a.容积性泻药：2、食物性纤维素Φ

乳果糖，为半乳糖和果糖的双糖。它在小肠内不被消化吸收，故能导泻。未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，进一步提高肠内渗透压，发生轻泻作用。

Φ

食物纤维素，包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物，不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘。b.刺激性泻药：药物本身或其代谢产物能刺激肠壁，使肠道蠕动增加，促进粪便排出。Φ

比沙可啶

与肠黏膜直接接触，刺激其感觉神经末梢，引起肠反射性蠕动。口服后10-12小时起作用。

Φ

蒽醌类

大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌苷类，口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。用药后6～8小时排便，常用于急、慢性便秘。c.润滑性泻药：大便软化剂具有软化作用的表面活性剂，可降低粪便表面张力，使水分进入粪便导致膨胀、软化，易于排出。1.液体石蜡

为矿物油，不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。

2.甘油

以0.625g/mL浓度的液体注入肛门，由于高渗透压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，数分钟内引起排便。适用于儿童及老人。应用原则1、治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。2、防止滥用泻药。3、泻药连续使用不宜超过7天。4、症状缓解应及时停用。泻药应用原则5、应根据不同情况选择不同类型泻药。Ω排除毒物，应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便秘，以接触性泻药较常用。Ω老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。Ω对于长期慢性便秘者，不宜长期大量使用刺激性泻药，避免损伤肠壁神经丛细胞，造成进一步便秘。

Ω排便反射减弱引起腹胀时，禁用硫酸镁导泻，一面突然增加胃内容物而不能排便，加剧腹胀不适。Ω硫酸镁宜在清晨空腹服用并大量饮水，以加速导泻作用并防止脱水。泻药止泻药通过减少肠道蠕动或保护肠道免受刺激而达到止泻作用。适用于剧烈腹泻或长期慢性腹泻。止泻药1、阿片制剂：复方樟脑酊。2、收敛保护药，药物在肠黏膜上形成保护膜，使其免受刺激：鞣酸蛋白、次碳酸铋。3、吸附剂：蒙脱石、药用炭。4、收敛剂减少肠道蠕动：地芬诺酯。止泻药蒙脱石散天然蒙脱石中提取的具有双八面体层纹状结构的微粒，可加强修复消化道黏膜屏障，固定、清除多种病原体和毒素的作用。口服2h后可均匀覆盖整个肠腔表面，6h后连同吸附物质排出体外。止泻药用于急慢性腹泻；也可用于胃食管反流、食管炎等所致疼痛的治疗、肠易激综合症、肠道菌群失调等，尤其对儿童急性腹泻治疗效果好。蒙脱石散止泻药注意事项：1、将本品倒入50ml温水中充分稀释，水量不宜过大或过小，以免本品在消化道黏膜上分布不均，影响疗效。2、不宜与抗生素等药物合用。1、大多数助消化药本身就是消化液的主要成分，替代作用：胰酶片、干酵母片、乳酶生、胃蛋白酶合剂、复方消化酶。2、还有些药物能促进消化液的分泌：阿嗪米特（复方制剂）。3、中药类。六、助消化药干酵母

口服：成人一次0.5～4g；儿童一次0.3～0.9g。均一日3次，嚼碎后服。注意事项：过敏体质者慎用；本品过敏者禁用。不良反应：服用剂量过大可发生腹泻。复方阿嗪米特组成成分阿嗪米特：促胆汁分泌胰酶：含淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶，帮助恢复机体的正常消化机能纤维素酶：消化植物营养物，还能改善胀气和肠道中菌群混乱引起的酶失调作用。二甲基硅油：减少气体，消除胃引起的胃痛。抢救毒蛇咬伤中毒全世界有毒蛇近500种，我国毒蛇近57种，危害较大的有眼镜科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇）、蝰蛇科（蝰蛇、竹叶青、蝮蛇）、海蛇科（海蛇）等10余种。长江以北以蝮蛇为常见。全世界每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员

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中毒机制

蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。

蛇毒吸收后，分布于全身各组织，其中肾最多，脑最少。蛇毒主要在肝脏中分解，并由肾脏排泄，72小时后蛇毒在体内含量已极微。神经毒素作用机理神经毒素主要为β（β-NT）神经毒素和α神经毒素（α-NT），分别作用于神经突触和终板，β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。血液毒素作用机理血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接和间接作用于血管壁，破坏管壁有关结构，诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺释放，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子使血液凝血块和微循环血栓形成，引起弥散性血管内凝血（DIC）。DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等

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细胞毒素作用机理蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除引起局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收而进入血液循环，产生全身中毒症状。

蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。

心脏毒素（或称膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。其他机理蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。

病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。

在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。

毒蛇咬伤的救治被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。被毒蛇咬伤后，现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出蛇毒并防止蛇毒的吸收与扩散。到达医院后，应继续采取综合措施治疗。治疗原则：立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症

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