术中心电监测进展课件

术中心电监测的新进展山西医科大学第一医院刘保江

术中心电监测是保证循环功能稳定的重要手段之一，能及时发现心肌缺血和心律失常等，避免严重意外发生，目前已成为手术病人术中必需的一项常规监测方法。CompanyLogo术中心肌缺血和心肌梗塞的监测进展

CompanyLogo术中心肌缺血的监测最常用最方便心电图(ECG)肺动脉导管(PAC)经食道超声心动图（TEE）Text冠状动脉造影

CompanyLogo术中心肌缺血的监测将监测仪中ECG监测调至诊断模式检测ST段变化一旦心电图出现缺血性改变提示心肌缺血严重。ST段形态改变ST段降低ST段抬高CompanyLogo术中心肌缺血的监测ECG导联选择

检测ST-T改变的最佳导联，取决于心肌缺血的部位一个ECG导联最多能反映75%的心肌缺血，不同的导联评价心肌缺血的敏感性（阳性检出率）不同

CompanyLogo心肌缺血的定位诊断

缺血部位前壁下壁右室后壁室间隔左室侧壁心室外膜心室内膜导联V4V5aVFⅡⅢ

aVFV4R食管导联V3V4

V5V6aVL

aVFaVR心肌缺血的部位与导联选择

但是，ST段最常用Ⅱ和V5

导联，并且多同时采用V5和Ⅱ或Ⅲ导联作为心肌缺血及其定位的监测术中心肌缺血的监测CompanyLogo术中心肌缺血的监测CM5：正极位于心前V5，负极位于胸骨右缘CS5：正极与CM5同，负极位于右锁骨中点改良双极导联CompanyLogo术中心肌缺血的监测应注意监测仪ST段趋势

研究表明，即使有经验的医师亦只能辨别出荧光屏上显示心肌缺血的15％～40％ST段监测用先进的手术监测系统可以追踪其变化趋势，通过多变量分析，可以做出定性和定量诊断ST段升高或降低超过正常值即提示心肌缺血另外，必须记住，并不是所有ST段变化都是缺血所致它不能代替打印的ECG分析

CompanyLogo术中心肌梗塞的监测心肌梗塞的预后早期诊断早期治疗

CompanyLogo术中心肌梗塞的监测核医学

超声心动图

血清酶学

心电图

左房压波形

肺动脉嵌压

术中心肌梗塞的监测最常用最方便CompanyLogo术中心肌梗塞的监测用12导联心电图监测，最敏感的导联为V4和V5目前普遍认为多导联监测可以提高其敏感性联用Ⅱ、V5和V4R(右胸前导联)可使敏感性提高CompanyLogo术中心肌梗塞的监测

心肌梗死的心电图主要诊断依据

新Q波

损伤性ST段的变化

但对病理性Q波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会（ESC/ACC）公布的急性心肌梗死心电图诊断的新标准可供参考CompanyLogo术中心肌梗塞的监测急性心肌梗死心电图诊断标准（ESC/ACC,2000）进展性AMI确立的AMI导联

ST段抬高（mV）Q波时间（ms）V1、V2≥0.2任何Q波其它导联（aVR除外）≥0.1≥30注：上述的心电图改变至少出现于2个导联，且Q深度≥0.1mVCompanyLogo术中心律失常的监测进展CompanyLogo术中心律失常的监测诱发心律失常因素术前患者的基础病情术中缺氧、二氧化碳蓄积麻醉操作和手术刺激低温、低血压术中电解质紊乱，低钾麻醉药物全麻药与心肌应激性局麻药的心脏毒性肌松药其它药物应用CompanyLogo术中心律失常的监测

促进各国之间的心电信息的交流和研究成果的可比性

致力于仪器性能、心电图术语、定义、测量和分类标准化的建立世界卫生组织

美国心脏协会美国心脏病学会

国际心脏联盟协会

欧共体心电图标准化工作小组

CompanyLogo当前国际上的明显趋势是12导联同步记录心电图仪正逐步替代单导或3导心电图仪术中心律失常的监测

CompanyLogo术中心律失常的监测

12345Brugada综合征

特发性J波QT间期T波电交替Epsilon波预测指标CompanyLogoBrugada综合征西班牙学者Brugada于1992年首先报道，心电图上有Brugada波的患者常伴发特发性心室纤颤或猝死者，称为Brugada综合征。晕厥和猝死是Brugada综合征的首发症。猝死的原因与自主神经失调有关。CompanyLogoBrugada综合征临床特点

123440岁左右的青壮年健康男性

有晕厥或心律失常史

家族中有晕厥史或猝死病例患者猝死发生在夜间CompanyLogoBrugada综合征注：⑴发作期间描记；⑵发作晕厥后1小时描记

Brugada综合征

CompanyLogoBrugada综合征注：⑴V1～V3导联ST段呈下斜形抬高；⑵V1～V3导联ST段呈动态变化；⑶发作心室颤动

Brugada综合征

CompanyLogo特发性J波

概念：指无低体温、高钙血症以及急性脑血管疾病而出现的异常J波。近年报道特发性J波与恶性心律失常有密切关系，而引起人们的重视。发生猝死的原因可能与自主神经失调有关。特别是迷走神经兴奋性增高易引发心肌电生理不均匀，是诱发恶性心律失常而猝死的主要原因。CompanyLogo特发性J波常与窦性心动过缓并存

常出现胸闷、乏力以及叹息性呼吸

常出现室性早搏

健康的中青年人或运动员临床特点CompanyLogo特发性J波可出现右束支阻滞心电图形

心电图特征QRS波群末出现明显的J波，多见于胸导联，在长间歇﹑室性心动过速前后特别明显心内电生理检查,H－V间期延长

特发性J波要与心电图J点相鉴别。因J点振幅低,持续时间短;而J波振幅较高，持续一定的时限CompanyLogo特发性J波特发性J波（早期复极综合征）注：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联均见ST段抬高，呈斜直型，部分导联可见J波CompanyLogoQ-T间期特发性长Q-T综合征（LQTS）Q-T间期

短Q-T综合征

CompanyLogo特发性长Q-T综合征临床表现心电图特点发病机理是由于心肌离子通道蛋白的基因编码发生变异而造成的一组临床综合征发作性晕厥心源性猝死

Q-T间期延长，Q-T间期易变和尖端扭转性室性心动过速，另外T波和U波异常也是主要表现诊断标准女性QTC≥0.48秒男性QTC≥0.47秒CompanyLogo特发性长Q-T综合征心电图上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）CompanyLogo短Q-T综合征是2000年以来才被认识并引起广泛关注的一组新型有高度猝死危险的综合征

是一种单基因突变引起心肌离子通道功能异常，导致恶性心律失常的家族性遗传性疾病

CompanyLogo短Q-T综合征心室的有效不应期明显缩短（ERP＜170毫秒）

胸前导联T波对称高尖

阵发性心房颤动、室性心动过速或心室颤动

Q-T间期明显缩短（QTC＜300毫秒）

晕厥反复发作和心脏性猝死

LOGO心电图及临床特点CompanyLogoT波电交替目前临床上已在变异性心绞痛、心肌梗塞、冠脉旁路术、PTCA术、心肺移植术等观察到T波电交替还在LQTS、扩张性心肌病、二尖瓣脱垂征及无器质性心脏病人中，在室速或室颤发生前记录到T波电交替T波电交替已是国际上公认的恶性心律失常的预测信号CompanyLogoT波电交替＝T波电交替电生理检查预测室性心律失常的价值CompanyLogoT波电交替注：图示S-T和T波以2:1发生交替改变CompanyLogoEpsilon波是近几年才被人们注意的心电图小棘波，已被证明是引起恶性心律失常的心电图上的一个标志由于右心室发育不良(右心室心肌病)，或急性右心室梗死，使右心室除极电位延迟或离散，导致激动折返，成为产生恶性心律失常或猝死的原因CompanyLogoEpsilon波有晕厥发作史

有晕厥或猝死的家族史

有右心室发育不良的影像学改变

表现健康的年轻人

临床特点CompanyLogoEpsilon波心电图表现在QRS波后、ST段初始的一个小棘波常规心电图在V1和V2导联QRS末最清楚，也可能出现在V3、V4导联CompanyLogoEpsilon波注：V1、V2导联QRS波终末部分可见向上的小波（箭头所指）CompanyLogo无创心脏电生理技术领域的进展CompanyLogo心率变异性心率变异性（HRV）

1QT离散度(QTDispersion)

2心室晚电位（VLP）3心率震荡（HRT）

4心磁图（MCG）

5CompanyLogo心率变异性对心律失常事件预测的特异性与敏感性均不高，阳性率不超过30％

反映了自主神经系统对心脏的调节控制作用HRV

CompanyLogoQT离散度最早由Campbell于1985年提出，指心电图各导联间QT间期时限变异的程度常用体表心电图十二导联中最长QT间期与最短QT间期的差值表示CompanyLogoQT离散度新近报道认为，QT离散度变化并不能代表相应局部的心肌复极状态至今没有标准化QT离散度测量方法和公认的正常值目前还处于实验室阶段，尚未大规模应用于临床过去认为QT离散度变化主要是心肌存在组织学上的区域性结构异常，造成不同部位心肌复极不均一，反映在心电图不同的导联上则表现未QT离散度增大。这种不均一性达到一定程度即可导致恶性心律失常。CompanyLogo心室晚电位是出现在QRS波群终末部、ST段内的一种高频、低振幅的电活动，是在心室某部小块心肌内延迟发生除极而产生的电活动。通过信号平均心电图可以体表检测，根据图的时域和频域进行分析，得出检测结果。CompanyLogo

评估急性心梗病人的预后4231诊断快速室性心律失常

诊断不明原因的晕厥

诊断心肌缺血和心肌再灌注损伤

判断外科治疗室速的效果

临床应用心室晚电位5CompanyLogo心室晚电位时域分析

频域分析

时频标测

空间叠加

资料尚少刚刚起步开展较多，但标准尚未统一CompanyLogo心率震荡是窦房结对室性期前收缩的一种双向生理反应，表现为一次短暂的初期心率加速和随后的心率减慢。通过两个参数，震荡初始发作（Turbulenceonset