外科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（口服西罗莫司治疗淋巴管畸形）

外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日口服西罗莫司成功治疗一婴幼儿严重淋巴管畸形病例报告淋巴管畸形是一种先天性脉管畸形疾病，生长于颜面、躯干等特殊部位的淋巴管畸形可能导致毁容、畸形、压迫重要器官等长期后遗症，在遭受创伤、感染及发生囊内出血或不适当治疗后，常突然增大，严重者可危及生命。2016年7月我们收治1例涉及躯干、纵隔及肺部合并囊内出血的严重淋巴管畸形患儿，采用西罗莫司口服药物治疗后取得良好效果。一、病例介绍患儿女，5个月，主因发现左胸腹部肿物渐大5个月，加重10d，肿物扩大至左侧胸壁来院就诊。患儿人院前1个月曾于当地医院口服普萘洛尔治疗，未见好转，入院前10d肿物明显增大，并伴有反复肺部感染，行肺部cT发现纵隔及胸壁亦有明显占位，且压迫肺部。血常规：白细胞总数11．42x109／L，嗜中性粒细胞总数2．67×109／L，淋巴细胞总数7．20×109／L，血红蛋白95g／L，血小板总数552×109／L。门诊行胸腹部病灶诊断性穿刺，可见淡黄色清亮淋巴液，送生化检测结果：白蛋白46．6g／L，葡萄糖6．20mmol／L，乳酸脱氢酶93Iu儿，腺苷脱氨酶8．7Iu／L。胸腹部MRI示：颈根部、上纵隔、下纵隔中后部、左侧胸腹壁皮下、左中下肋骨肋间隙及肋下腹腔内见弥漫性长Tl长T2信号影，可见多发分隔(图1，2)。诊断为涉及躯干、纵隔及胸壁的严重淋巴管畸形。因人院前10d肿物明显增大，并出现贫血症状，考虑为淋巴管畸形合并囊内出血。二、治疗方案及结果患儿入院前反复发生肺部炎性反应，考虑与纵隔及胸壁病灶压迫支气管和肺部有关，于当地儿科治疗肺部感染。与家长充分沟通，签署知情同意书后，暂停口服普萘洛尔药物治疗，开始行西罗莫司(PfizerIrelandPharmaceuticals，国药准字H20120483)方案试验性治疗：起始口服剂量为0．8mg／(m2·d)，1次／d。每周复查西罗莫司血药浓度，并根据血药浓度，将口服药量由最初的0．8mg／(m2·d)，1次／d，调整至0．5mg／(m2·d)，1次／d，以使血药浓度维持在10～15ng／ml。患儿口服药物治疗后大约2周可见肿瘤有缩小趋势。治疗4个月后肉眼观胸腹部肿物明显缩小(图3)。复查胸腹部MRI：左侧胸壁、腹壁皮下见最厚约1．0cm的多发不均匀性斑片状rI、2高信号影，双侧后纵隔及中纵隔大血管间隙见相同信号影。对比治疗前影像学结果，可见瘤体体积缩小30％以上，颈根部、上纵隔、部分肋间隙瘤体已基本消失。患儿口服药物期间，未出现肺部感染及口腔溃疡等不良反应。定期复查血常规、血脂、肝肾功能等相关指标，未见血脂升高、白细胞减少及肝肾功能损害等症状，目前血红蛋白已改善至正常水平。至随访之日(2016年12月18日)，患儿仍在口服西罗莫司治疗中。图l胸腹部病灶MRI冠状面(A～c)和横断面(D～F)A．D：口服西罗莫司治疗前B，E：口服两罗莫司治疗2个月后；c，F：口服西罗莫司治疗4个月后图2E纵隔病灶MRI冠状面(A—c)和横断面(D—F)AB，E：u服西罗莫司治疗2个月后；c，F：口服西罗莫司治疗4个图3A，D：口服西罗莫司治疗前；B．E：口服西罗奠司治疗2个月后；，F：口服西罗莫司治疗4个月后三、讨论严重的淋巴管畸形可缓慢地侵入或压迫周围组织，导致邻近器官组织萎缩，进而出现功能障碍。淋巴管畸形侵及纵隔时常压迫相邻的肺部组织，诱发肺部反复感染，甚至危及生命。手术治疗在过去被认为是最主要的治疗手段。然而本例患儿病灶增长速度较快，病情加重迅速，且范围较大，部位邻近肺部及腹腔等重要器官，且MRI显示瘤体呈多房囊性、多发分隔，并可见囊壁及分隔的强化信号，符合囊性淋巴管瘤的影像学表现；胸部病灶包绕双侧后纵隔及中纵隔大血管，故手术难以完全切除，且不适宜行硬化剂注射等传统治疗方法。西罗莫司，即雷帕霉素，mTOR抑制剂，其对淋巴管畸形的治疗机制主要为阻断与淋巴血管生成相关的P13／AKT／mTOR细胞通路。从2010年开始，Blatt等陆续报道了5例口服西罗莫司在难治性危及生命的婴幼儿卡波西型血管内皮瘤(KHE)治疗中的成功经验。2011年，Hammill等首次报道了西罗莫司在不同类型脉管畸形中的应用，其中包括1例KHE、1例淋巴静脉畸形和4例弥漫性微囊型淋巴管畸形，患者在其他治疗方案失败改用口服西罗莫司后，病情均得到明显改善。与本例患儿家属充分沟通后，予采用口服西罗莫司药物治疗，效果显著。西罗莫司作为一种新的治疗难治性淋巴管畸形的方法，国内外仅有少量治疗经验和相关的文献报道。对于西罗莫司在淋巴管畸形中的治疗指征和治疗方案，我们回顾了过去国内外的相关报道，并结合实际的临床经验，总结如下：首先，由于较明显的不良反应，西罗莫司治疗仅适用于严重的淋巴管畸形，包括在手术治疗与硬化剂注射不可行或治疗失败，并且病情进展较快的患者；对于出现脏器的功能障碍或者其他危及生命的合并症的患者应及早开始西罗莫司治疗。其次，根据既往的临床实验结果，我们建议西罗莫司的治疗窗为血药浓度在10～15ng／ml。但由于淋巴管畸形的持续生长特性和高复发率，西罗莫司维持治疗的最小剂量及其长期毒性的监测仍需进一步探索。过去的临床报道表明，多数患者口服西罗莫司6～12个月以后，病灶均明显缩小旧。我们认为，患者治疗期间病灶明显缩小后应继续维持治疗3～6个月，之后可逐渐减量至停药；若病灶复发，则再次口服药物治疗。最后，由于西罗莫司对低龄患儿生长发育的影响仍有许多