低血容量休克诊疗常规

低容休诊常一、定义低血容量休克是指各种原因引起的外源性和或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。二、病因与早期诊低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水和利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内。低血容量的早期诊断对预后至关重要主要应关注组织灌注不足的早期识别。传统的诊断主要依据病史、症状和体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降，或脉压差尿量心率>100次/CVP<5mmHg等指标具有一定的局限性近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸2mmol/L和碱缺失<-5mmol/L是休克早期诊断的重要指标。每搏量、心排量CO氧输送氧消耗VO胃粘膜CO张力混合静脉血氧饱和度SvVO2等指标也有一定的临床意义。三、监测1、一般临监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。2、有创血动力学监测

21均动脉压监测：一般来说，有创动脉血压IBP较无创动脉血压NIBP高5~20mmHg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，测压误差较大IBP测压可靠可连续监测血压及变化此外IBP还可提供动脉采血通道。2心静脉压监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对于液体复苏的反应性，及时调整治疗，防止过多输液导致的肺水肿。3排出量和每搏量监测：休克时，CO和SV可有不同程度的降低。连续的监测与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状和体征综合判断；②分析数值的动态变化；③多项指标的综合评估。3、氧代谢测传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应，因此，应同时监测和评估一些全身的灌注指标（如DO、VO、血乳酸、SvO或等22及局部组织灌注表示（如胃粘膜PHi消化道黏膜PCO等）24、实验室测1常规监测：动态观察RBC、HB、的数值变化，了解血液有无浓缩或稀释对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值HB<70g/L，应给予输血治疗。有研究表明HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。2解质监测与肾功能监测：3血功能监测：四、治疗

9999991、病因治尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术止血非常必要。对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者，进一步评估很重要，可借助床旁超声或尽早明确诊断以早期处理。2、液体复液体复苏治疗时可选择两种液体：晶体溶液（如生理盐水、乳酸林格氏液）和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体于5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于复苏治疗。复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（14~16号紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏。3、输血治失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。1）浓缩红胞：时应输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在也是合理的。没有活动性出血的患者每输注一个单位的浓缩红细胞，其血红蛋白升高10g/L，血细胞比容升高3%。2）血小板/L可以不输注；PLT<50*10/L应考虑输注；PLT在应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。3）新鲜冰血浆：1U（）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血银子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时，红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为：。4）冷沉淀内含凝血因子Ⅵ、Ⅷ、Ⅻ和纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间，纠正凝血异常。4、血管活药与正性肌力药低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药，这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。通畅临床仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑使用血管活性药与正性肌力药。五、复苏终点与预后评估指标1、临床指传统复苏目标为患者的心<120次分神志改善和尿量[>0.5·h)]。传统指标对指导休克治疗具有一定的临床意义，但能作为复苏的终点目标。2、氧输送氧消耗心指数>4.5L/（min.m

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）、氧输送>600ml/（min.m

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）及氧消耗>170ml/（min.m

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）；可作为预测预后的指标，而非复苏终点目标。3、混合静血氧饱和度（SvOSvO的变化可反应全身氧摄取。至今还缺22少与乳酸、DO胃粘膜PH作为复苏终点的比较资料。24、血乳酸正常值1~2mmol/L血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的需血乳酸（>4mmol/L）预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反应患者的预后。5、碱缺失碱缺失可反应全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为三度：轻度（-2~-5mmol/L度（度（≤缺失加重与进行性出血大多有关。碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查是否进行性出血。

碱缺失与患者的预后密切相关，碱缺失的值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的概率越高，住院时间越长。6、胃粘膜PH（）和胃粘膜内分压（）Phi反应内脏和局2部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性。已有研究正式，比Phi更可靠。当胃粘膜缺血时，PgCO大于22，（g-a）差别大小与缺血程度有关。Phi复苏7.30作为终点并且22在24时内达到这一终点与超正常氧输送为终点的复苏效果类似但是比氧输送能更早、更精确地预测患者的死亡和MODS的发生。六、未控制出血的血性休复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型常见于严重创伤、消化道出血和妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的