2022年医学专题-第九章-甲亢及糖尿病

第九章、内分泌及代谢性疾病(jíbìng)第一页，共七十页。第二页，共七十页。内分泌系统(xìtǒng)的功能合成、分泌激素参与机体新陈代谢、生长发育、脏器功能、生育(shēngyù)敏殖、衰老等。第三页，共七十页。第一节，糖尿病第四页，共七十页。定义：糖尿病是一组由多种原因引起的胰岛素缺陷和作用缺陷而导致以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病(jíbìng)群。临床综合征：碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱典型临床特征：多饮、多食、多尿及消瘦第五页，共七十页。一、糖尿病分型目前分四大类：Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）：β细胞破坏，引起胰岛素绝对不足，依赖胰岛素治疗。Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）：由胰岛素抵抗(dǐkàng)和胰岛素分泌缺陷，多数不需依赖胰岛素治疗。其他特殊类型糖尿病妊娠性糖尿病第六页，共七十页。二、病因(bìngyīn)及发病机制尚未完全明了复合病因的综合征与遗传(yíchuán)、自身免疫、环境有关第七页，共七十页。遗传、免疫(miǎnyì)环境糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢(dàixiè)紊乱胰岛素分泌缺陷生物(shēngwù)作用障碍临床综合征临床特点持续血糖升高急性代谢紊乱慢性并发症●●第八页，共七十页。二、临床表现起病形式代谢紊乱症候群并发症和伴发病反应性低血糖围手术期发现(fāxiàn)健康体检发现第九页，共七十页。二、临床表现代谢紊乱症候群典型症状：

“三多(sānduō)一少”疲乏无力多尿多饮多食体重减轻(中后期)第十页，共七十页。二、临床表现多尿皮肤(pífū)干燥饥饿视力(shìlì)下降疲倦多食第十一页，共七十页。二、临床表现1型糖尿病特点起病急，易发生酮症多数在35岁前发病“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，需要(xūyào)外源性胰岛素治疗2型糖尿病特点多在40岁以后(yǐhòu)发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗第十二页，共七十页。急性(jíxìng)并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态(zhuàngtài)感染第十三页，共七十页。糖尿病酮症酸中毒临床表现：多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展(fāzhǎn)，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。第十四页，共七十页。慢性(mànxìng)并发症1、大中血管病变(bìngbiàn)-----动脉粥样硬化

冠心病中风（脑栓塞或脑出血）肾动脉硬化（高血压）肢体动脉硬化第十五页，共七十页。2、微血管病变：介于微动脉与微静脉之间、直径≤100μm的毛细血管典型改变(gǎibiàn)：微血管基底膜增厚，微血栓形成第十六页，共七十页。主要表现：糖尿病肾病：T1DM：主要死亡原因。以蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭为特点糖尿病视网膜病变：DM患者失明的主要原因。与病程呈正相关：10年病程者50%；20年病程者80%～90%糖尿病心肌病心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛(guǎngfàn)灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死第十七页，共七十页。3、神经病变（1）周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。

早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷(hánlěng)季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进

后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪第十八页，共七十页。（2）自主神经病变可累及多个系统。主要表现：

瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）排汗异常（多汗，少汗）胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）心血管（体位性低血压，心动过速）泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向(nìxiànɡ)射精）第十九页，共七十页。第二十页，共七十页。4、眼部病变除视网膜病变外，尚可引起(yǐnqǐ)：白内障青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变第二十一页，共七十页。5、糖尿病足

部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀(zǐɡàn)，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎第二十二页，共七十页。第二十三页，共七十页。糖尿病的危害(wēihài)第二十四页，共七十页。三、实验室检查(jiǎnchá)1、尿糖定性测定可间接反映血糖水平(shuǐpíng)当血糖＞10mmol/L时可出现尿糖阳性假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）第二十五页，共七十页。2、血糖测定既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高10～15%左右(zuǒyòu)正常空腹血糖：3.9～5.6mmol/L空腹血浆葡萄糖(FPG)水≥7.0mmol/l(126mg/dl)则可诊断为糖尿病。第二十六页，共七十页。3、葡萄糖耐量试验口服(kǒufú)葡萄糖耐量试验（OGTT）（2hPG）方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平结果判断：正常：OGTT2＜7.7mmol/L糖耐量减低：OGTT2在7.8-11.1mmol/L之间糖尿病：OGTT2≥11.1mmol/L第二十七页，共七十页。4、糖化血红蛋白（HbA1ｃ）和糖化血浆(xuèjiāng)白蛋白的测定5、其它检查：血脂检查第二十八页，共七十页。四、诊断(zhěnduàn)要点血糖诊断标准FPG2hPG糖尿病≥7.0≥11.1糖耐量减低＜5.67.8～11.1空腹血糖受损5.6

～6.9＜7.8第二十九页，共七十页。糖尿病诊断(zhěnduàn)标准１．糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)第三十页，共七十页。五、治疗原则(yuánzé)及要点（一）治疗(zhìliáo)原则：早期、终身、综合、个体化1、糖尿病教育第三十一页，共七十页。2、饮食治疗重要的基础治疗，必须长期坚持进行控制原则：根据理想体重计算每日的生理(shēnglǐ)所需热量理想体重（kg）=身高（cm）﹣105控制目标：体重维持在理想体重的±5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减第三十二页，共七十页。第三十三页，共七十页。3、运动治疗运动益处有利于减轻体重；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢(dàixiè)。运动方式以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长根据患者的爱好和条件自由选择第三十四页，共七十页。4、血糖监测坚持监测血糖情况

每周至少进行1次FＰG和2ｈＰG测定，测量血压每2～3月测定1次HbA1c每年进行1～2次血脂、心、肾、神经(shénjīng)和眼底检查第三十五页，共七十页。（二）药物治疗1、口服降糖药促胰岛素分泌(fēnmì)剂磺脲类非磺脲类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类第三十六页，共七十页。2、胰岛素治疗适应症1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术(shǒushù)期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病第三十七页，共七十页。第二节，甲状腺功能(gōngnéng)亢进定义：甲状腺功能亢进(kàngjìn)（简称甲亢）是指甲状腺激素过多而引起的代谢亢进(kàngjìn)及脏器功能改变等一系列临床综合征。甲状腺功能亢进类型：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）；多结节性毒性甲状腺肿；甲状腺自主高功能腺瘤；新生儿甲状腺功能亢进症；碘致甲状腺功能亢进等。第三十八页，共七十页。多结节性毒性(dúxìnɡ)甲状腺肿第三十九页，共七十页。甲状腺自主(zìzhǔ)高功能腺瘤主要为甲状腺结节(jiéjié)(腺瘤)部分功能增高，且有自主性，即不受垂体之TSH调节，而结外的甲状腺组织仍保持正常反馈作用，但腺瘤较大(超过3cm)时，分泌过多甲状腺素就可引起甲亢症状。第四十页，共七十页。Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身(zìshēn)免疫性疾病。是甲状腺功能亢进的最常见病因，主要临床表现：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前粘液性水肿。第四十一页，共七十页。一、病因(bìngyīn)1、遗传因素(yīnsù)2、免疫因素3、环境因素第四十二页，共七十页。二、临床表现（一）甲状腺激素分泌过多症候群

（二）甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)（三）眼征（四）特殊临床表现及类型第四十三页，共七十页。（一）甲状腺激素分泌(fēnmì)过多症候群1、高代谢综合征：交感神经兴奋和物质代谢加速如多食易饥、疲乏无力，怕热多汗，消瘦，低热，危象时可有高热。2、神经精神系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、记忆力减退(jiǎntuì)、偶尔表现为寡言抑郁、神情淡漠等；第四十四页，共七十页。（一）甲状腺激素(jīsù)分泌过多症候群3、心血管系统心动过速心尖(xīnjiān)区S1亢进心律失常心脏增大心衰SBp增高，DBp降低，脉压增大，周围血管征第四十五页，共七十页。（一）甲状腺激素(jīsù)分泌过多症候群4、消化系统稀便、排便次数增多。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸；5、肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力、萎缩；周期性麻痹：多见于男性(nánxìng)，发作时血钾降低；重症肌无力；可发生在甲亢前后、或与甲亢同时其病；骨质疏松：尿钙、磷增加；第四十六页，共七十页。（一）甲状腺激素(jīsù)分泌过多症候群6.生殖系统：女性：月经减少、闭经等；男性：阳痿,偶有乳房发育等；7.造血系统：周围血淋巴细胞绝对值、百分比及单核细胞增加(zēngjiā)，但白细胞总数偏低；血小板寿命短可致紫癜；血容量增加(zēngjiā)可致贫血。第四十七页，共七十页。（二）甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右(zuǒyòu)叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。第四十八页，共七十页。（三）眼征分单纯性突眼和浸润性突眼1、单纯性突眼表现：眼球向前突出瞬目减少上睑挛缩，睑裂增宽双眼下视时上睑迟落向上看时，前额皮肤不能皱起两眼看(yǎnkàn)近物时，眼球辐辏不良第四十九页，共七十页。（三）眼征2、浸润性突眼表现眼球突出眼内异物感、胀痛、畏光、流泪体检：眼睑肿胀、结膜(jiémó)充血、眼球活动受限。第五十页，共七十页。（四）特殊(tèshū)临床表现及类型甲状腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亚临床(línchuánɡ)型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液水肿Graves眼病第五十一页，共七十页。甲状腺危象的发生机制：①血TH明显增高②机体(jītǐ)内环境紊乱时，机体(jītǐ)对TH的耐受性下降③肾上腺素能神经兴奋性增高第五十二页，共七十页。甲状腺危象的诱因1.

应激状态2.严重(yánzhòng)躯体疾病3.口服过量TH制剂4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺第五十三页，共七十页。甲状腺危象的临床表现早期(zǎoqī)表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。第五十四页，共七十页。三、辅助(fǔzhù)检查（一）、血清(xuèqīng)甲状腺激素测定常用的指标：总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清总甲状腺（TT4）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和TSH1、TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，后者仅占10%左右；第五十五页，共七十页。三、辅助(fǔzhù)检查2、FT3、FT4（血清中具有(jùyǒu)生物活性的甲状腺激素）是判定甲功状态的敏感指标，不受结合球蛋白的影响；3、TSHTSH的测定是反映甲状腺功能最敏感的指标，可用于甲低或甲亢的诊断；甲亢时TSH降低。4、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验注射TRH，TSH不增高则支持甲亢。第五十六页，共七十页。三、辅助(fǔzhù)检查（二）甲状腺自身抗体测定GD患者血清中甲状腺刺激抗体（TRAb）阳性则有诊断意义。（三）甲状腺的影像学检查1、131I摄取率（Thyroid131Iuptake）:典型病人3小时>25，24小时>45，且高峰(gāofēng)前移。2、其他影像检查：超声、CT，MRI等。第五十七页，共七十页。131I摄取(shèqǔ)率第五十八页，共七十页。四、诊断(zhěnduàn)要点具备以下3项内容即可诊断为甲亢：1、高代谢(dàixiè)症状和体征2、甲状腺肿伴或不伴血管杂音3、血清FT4增高、TSH减低第五十九页，共七十页。四、诊断(zhěnduàn)要点具备以下1、2项可诊断为GD，其他4项进一步支持诊断：1、甲亢诊断成立2、甲状腺肿大呈弥漫性3、伴浸润性突眼4、TRAb和TSAb阳性5、其他甲状腺自身(zìshēn)抗体阳性6、胫前黏液性水肿第六十页，共七十页。五、治疗原则(yuánzé)和要点治疗原则甲状腺药物治疗（ATD）、放射性碘治疗及手术治疗治疗要点1、一般(yībān)治疗：正确认识疾病、乐观心情、适当休息、低碘饮食、高热量、高蛋白、维生素丰富的饮食及充足的水分第六十一页，共七十页。2、抗甲状腺药物(yàowù)治疗（1）硫脲类

甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑类

他巴唑（Methimazole，MM）甲亢平（Carbimazole，CMZ）第六十二页，共七十页。药物(yàowù)治疗适应症（Indications）：①病情轻，甲状腺较小者；②年龄<20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者；⑤放射性131I治疗前、后辅助治疗；副作用：WBC减少或粒细胞缺乏，药疹、发热等。第六十三页，共七十页。3、放射性碘治疗:适应证（Indications）(1)中度甲亢，年龄>25岁；(2)抗甲状腺药物过敏