2022年医学专题-第六篇第五章再生障碍性贫血

再生(zàishēng)障碍性贫血（AplasticAnemia,AA）第六篇血液(xuèyè)系统疾病

第五章第一页，共三十页。1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。2.熟悉(shúxī)本病的病因、骨髓特征性病理改变。3.了解再障发病机制。讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共三十页。讲授(jiǎngshòu)主要内容AA的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断(zhěnduàn)标准鉴别诊断治疗第三页，共三十页。获得性骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下(dīxià)、全血细胞减少贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分为非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）再生障碍性贫血(pínxuè)的定义第四页，共三十页。病因

发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化学(huàxué)因素：氯霉素、苯放射线免疫异常第五页，共三十页。发病(fābìng)机制

1.造血干/祖细胞缺陷(quēxiàn)CD34＋细胞↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏第六页，共三十页。3.免疫异常(yìcháng)Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

第七页，共三十页。临床表现

快速进展的贫血(pínxuè)感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病和进展(jìnzhǎn)较缓慢，病情较重型轻。

第八页，共三十页。实验室检查(jiǎnchá)

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到(bùdào)SAA的程度一.血象(xuèxiàng)第九页，共三十页。NSAA血象：红细胞形态大致正常(zhèngcháng)，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见(jǐnjiàn)一个淋巴细胞。血小板极少。第十页，共三十页。SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓活检：造血组织均匀减少。造血组织＜25％，脂肪(zhīfáng)细胞＞75％（正常1︰1）二.骨髓(ɡǔsuǐ)象第十一页，共三十页。SAA骨髓(ɡǔsuǐ)象：有核细胞增生重度减低。NSAA骨髓象：有核细胞增生(zēngshēng)减低。第十二页，共三十页。SAA骨髓象:骨髓造血(zàoxuè)岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见(kějiàn)中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样。第十三页，共三十页。正常骨髓(ɡǔsuǐ)组织再障骨髓(ɡǔsuǐ)组织第十四页，共三十页。

三.发病(fābìng)机制检查

CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色(rǎnsè)示贮铁↑，NAP染色(rǎnsè)强阳性，溶血检查均阴性。第十五页，共三十页。诊断(zhěnduàn)标准全血细胞减少，网织红细胞绝对值↓一般无肝、脾肿大骨髓多部位(bùwèi)增生↓，骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病第十六页，共三十页。举例(jǔlì)：一例SAA患者血常规结果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L第十七页，共三十页。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）Fanconi贫血自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞(tíngzhì)白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病

鉴别(jiànbié)诊断与全血细胞减少(jiǎnshǎo)的其他疾病相鉴别

第十八页，共三十页。发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性(yángxìng)，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性(yángxìng)蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓阵发性睡眠(shuìmián)性血红蛋白尿（PNH）第十九页，共三十页。骨髓增生(zēngshēng)异常综合征（MDS）

(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著。(二)实验室检查：1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞。2.骨髓象：增生(zēngshēng)大多明显活跃，少数呈增生(zēngshēng)低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等。3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位。4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等。5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少

第二十页，共三十页。诊断MDS后再按骨髓及外周血中原始细胞多少进行(jìnxíng)分型：1.难治性贫血(Refractoryanemia,RA)2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始细胞增多的难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.转变中的原始细胞增多的难治性贫血(RAEBinfransformation,RAEBT)5.慢性粒－单核细胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)MDS的分型标准(biāozhǔn)第二十一页，共三十页。第二十二页，共三十页。治疗

1．支持治疗

预防感染防止出血:输注血小板制剂纠正贫血:成份输血2．对症(duìzhèng)治疗控制感染护肝药物第二十三页，共三十页。

ALG／ATG:马ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天环孢素A：3～5mg/kg/d注意肝、肾损害(sǔnhài)

其他：甲泼尼龙3.免疫抑制治疗(zhìliáo)

第二十四页，共三十页。雄激素治疗(zhìliáo)康力龙2mgtid安雄40mgtid造血生长因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血(zàoxuè)治疗

第二十五页，共三十页。5.造血(zàoxuè)干细胞移植40岁以下(yǐxià)无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑(kǎolǜ)造血干细胞移植第二十六页，共三十页。

获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必须的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择。再障治疗的进步一方面受移植整体(zhěngtǐ)技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入。第二十七页，共三十页。重型(zhòngxíng)再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有

相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植第二十八页，共三十页。复习(fùxí)思考题1.再障的诊断标准(biāozhǔn)及再障分型的诊断依据。2.再障的治疗原则和措施。第二十九页，共三十页。内容(nèiróng)总结再生障碍性贫血。CFU－S，C