心衰与利尿课件

利尿剂在心力衰竭治疗中的地位中国医科大学附属一院齐国先500万心衰患者，并且以每年55万人递增。心衰成为65岁以上老人住院的最普遍原因。用于诊断和治疗心衰的医疗保险费用超过任何其他疾病。美国：心力衰竭流行病学资料150万心衰患者；5%急诊住院患者为心衰；所有住院的患者中10%为心衰；50%心衰患者4年内死亡；40%因心衰住院的患者，在1年内再次住院。欧洲：急性心梗患者的成功救治。人口老龄化成为心衰发病率增加的主要原因。心衰成为衰老人群的普遍现象。(A,B,C,D阶段)我国面临人口老龄化现象，预计未来将会出现心衰发病率的进一步增加。心衰人群增加原因：心衰的治疗现状急性期，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％。住院患者，3年病死率为30％，5年病死率为60％。心衰治疗指南推荐的要点强调治疗以心衰阶段分级为基础。心衰阶段分级：A,B,（neverhadHF）C,D（有心衰）

NYHA心功能分级：Ⅰ～IV；主要评估阶段C,D症状的严重性。例如：患者为心衰C阶段，即使心功能NYHAClassⅠ，治疗方案仍为C阶段治疗方案。----2009年美国ACC/AHA心衰指南LevelsofEvidenceClassI所有阶段A措施ClassIIaClassIIbClassIIIAMI用B受体阻滞剂和ACEI。

冠脉血运重建用BARB用于MI后但LVEF下降不能耐受ACEI瓣膜置换或修补用于无症状但有血流动力学改变的的瓣膜病ACEI或ARB有益于无心衰症状的高血压和左室肥厚的患者。ICD

应用于MI后至少40天的缺血性心肌病、CARB有益于无心衰症状的EF下降而不能耐受ACEI的患者。ICD考虑用于无心衰症状的非缺血性心肌病，地高辛，EF下降、窦率无症状。心肌营养药钙拮抗剂对无症状的低EF或心梗后的患者有害阶段BClassIClassIIaClassIIbClassIIIB避免或停用对心衰有不良影响的药物（如多数抗心律失常药，多数CCB）运动有益于改善症状，是有益的辅助疗法加用醛固酮拮抗剂推荐选择性地用于中、重度心衰洋地黄有益于LVEF降低的患者，降低心衰住院率联合肼苯哒嗪和硝酸酯CRT有伴或不伴ICD功能，应用于房颤，加用ARBC利尿剂和限盐用于LVEF降低、有液体潴留表现的目前或既往有心衰症状的患者运动试验有助于对心衰患者制定运动计划肼苯哒嗪和硝酸酯类联用于不能使用ACEI或ARB的患者不推荐连用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂联用长期静注正性肌力药可能有害营养心肌。除非作为替代治疗，否则不推荐激素治疗，阶段C(ii)ClassIClassIIaClassIIbClassIIIA推荐用专家共识的治疗策略不推荐间断静注血管活性药和正性肌力药B确切诊断及控制液体潴留心脏移植左室辅助装置C与患者及其家人讨论临终关怀置入肺动脉导管指导治疗瓣膜修补或置换持续静注正性肌力药左室缩窄术不推荐用于非缺血性心肌病阶段DStageCBasicmanagementBetablockersACEinhibitorsARBAldosteroneblockerDiureticsDigoxinHydralazine/NitrateDevicesInotropicagentsStageDRefractoryHFTransplantationSubgroupsHFwithnormalLVEFEffectsofdifferentdrugsDrugSymptomsExercisetoleranceSurvivalHospitalizationDiureticsImprovedImprovedUnknownUnknownACEIImprovedImprovedImprovedDecreasedBBImprovedEquivocalImprovedDecreasedDigoxinImprovedImprovedNoeffectDecreased利尿剂在心衰治疗中的要点利尿剂在急慢性心衰治疗中有有最强级别的推荐（强适应症，ClassI），但是证据级别却最低（慢性心衰：C级，仅仅是来自专家的经验；急性心衰：B级）。缺少循证医学的证据。利尿剂在心衰治疗中的要点攀利尿剂作为首选，适合中重度心衰。噻嗪类用于轻度液体储留，有高血压和肾功能正常时。利尿剂应从小剂量开始：DHCT25mg/天，速尿20mg/天，逐渐加量，DHCT最大100mg/天，最小量长期维持。对于显著液体超负荷的心衰患者，应静脉使用袢利尿剂。静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服量。在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。利尿剂在心衰治疗中的要点强化利尿方案当常规利尿方案无效时a.加大袢利尿剂用量；

b.联合应用利尿剂（如攀利尿剂加用螺内酯和/或噻氯嗪）；c.持续静脉输注袢利尿剂。d.短期加用小剂量多巴胺增加肾血流（100-250微克/分）无效者，超滤。袢利尿剂应用中的几个问题1、安全性：多项临床观察发现袢利尿剂使用可能导致心衰恶化；激活神经内分泌RAAS和交感神经系统（SNS）。部分心衰患者肾小球滤过率明显下降。SOLVD研究中，利尿剂增加心律失常死亡风险37%；有研究显示大剂量利尿剂与ADHF不良预后相关，表现为门诊和住院患者心衰恶化；DIG研究中发现使用利尿剂增加31%的死亡风险；最近的ESCAPE研究结果分析证实，利尿剂的剂量与进展性心衰住院患者6个月内死亡率呈线性相关。发现：尽管这些研究提示大剂量利尿剂与心衰恶化有关，但是所有这些资料入选患者的适应症不统一。因此，需要更严谨的前瞻性对照研究探讨利尿剂的使用与心衰恶化之间到底有无因果关系，需要循证医学证据。Seriously

？利尿剂最佳治疗策略评估（DOSE研究）StudyChair:EugeneBraunwald,MD无论是每12小时静脉推注，还是持续静脉滴注，无论低剂量还是高剂量，不同的呋塞米治疗策略在患者总体症状的改善、肾功能变化等方面均无显著不同；持续静脉滴注并不能改善次要终点事件，如尿量增加、体重减轻、治疗失败等。高强化剂量呋塞米治疗在增加尿量、降低体重好改善症状上有优于低强化剂量组的趋势。高强化剂量组发生的血肌酐升高为一过性的。DOSE研究对规范利尿剂的应用有重要意义，提供了治疗的安全性与疗效的线索，提供了常规治疗措施应该有的高级别的证据而不仅仅是专家共识。

螺内酯的应用（RAAS抑制剂）改善心力衰竭的预后小剂量开始12.5-25mg/day作为ACEIand-blocker的补充大剂量、同时应用ACEI、DM时注意监测，Hyperkalemia和renalimpairmentJACC2002;40:304-10JACC2003;41:211-42、

醛固酮受体拮抗剂：正在进行的EMPHASIS研究旨在评价此类药（依普利酮）对轻度心衰患者生存率的影响。3、rhBNP:奈西立肽（有利尿作用的新药物研究）主要作用为扩展静脉和动脉，其他作用为利尿，促进钠和水的排泄。VMAC实验表明其改善血流动力学。其疗效和安全性还需要接受进一步考察和评估。其对急性心衰患者死亡率的影响需要大规模临床研究（ASCEND-HF研究）的最后定论。4、血管加压素受体拮抗剂：托伐普坦Tolvptan选择性V2受体拮抗剂。试验：ACTIVE试验，EVEREST试验。目前认为具有促进利尿利钠作用，改善血流动力学、体重和低钠血症，且不会使肾功能恶化；改善临床症状，但不能降低病死率和改善预后。目前用于低钠血症的治疗。5、腺苷受体拮抗剂rolofylline：主要作用机制：降低近侧肾小管钠和水的重吸收，而起到利钠利尿作用，不引起尿钾排泄，不