常见疾病与症状 第09讲 便血 血尿课件

第九讲便血血尿

第一节便血一、便血概述血液从肛门排出称为便血。便血的形式和颜色，与出血的病因、部位和数量有关：可表现为大便时肛门滴血、喷血或粪便带血或为血便混合；便血可呈鲜红色、暗红色，黑褐色或黑色柏油样；或不造成粪便颜色改变。典型的便血分为鲜血便、柏油样便和隐血便。出血量少不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定，称为隐血便。二、便血病因便血大多是消化道疾病引起，也可以是全身性疾病的表现。从食管到肛门称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。上消化道包括食管、胃和十二指肠；下消化道包括：小肠、结肠、直肠、肛管消化道出血分高位出血和低位出血两种，即上消化道出血和下消化道出血。2、下消化道疾病因炎症、溃疡、坏死、寄生虫感染、息肉、肿瘤、各种损伤、血管病变等引起的小肠、结肠、直肠、肛管出血为下消化道出血。引起下消化道出血的疾病包括：肠结核、肠伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、钩虫病、结肠息肉、直肠息肉、结肠癌、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘、先天性肠道血管畸形、肠道血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症等。3、全身性疾病凝血机制障碍：如维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板无力症等血小板减少或血小板功能异常。急性传染病：如钩端螺旋体病、流血性出血热。急性感染、败血症、尿毒症、脑溢血、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。三、上消化道出血的典型表现典型的上消化道出血以黑便及/或呕血或休克前期症状或休克以及由出血引起的全身症状为主要表现。上消化道出血时病人常有恐惧、焦虑等情绪反应；呕血前常有恶心、胃部不适、情绪不安等。可有头晕、心悸、烦躁、晕厥等缺血症状；出血量多会出现血压下降，脉搏细速，肤色苍白，尿量减少，四肢湿冷等休克表现；还会发生贫血。四、上消化道出血的严重性上消化道出血是临床上常见而又严重的急症，其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度，其中出血的速度更为重要。同时与患者在出血时的全身状况（包括年龄，有无贫血，心肾功能状况）有关。如短时间内大量出血，未及时处理或处理不当，就可能因发生失血性休克而导致死亡，病死率约为10%。

六、呕血的性质呕血的性质主要取决于血液在呕出前是否经过胃液（胃酸）的作用。例如食管静脉曲张破裂，出血量多且血液在胃内停留时间短，则呕出暗红色血块，甚至为鲜红色血液。如果血液在胃内停留时间较长，因胃酸充分作用形成亚铁血红素，使呕吐的血液呈咖啡色或暗褐色。咖啡样呕吐物是上消化道出血的典型特征。如果上消化道急性大量出血伴有肠蠕动加速，血液快速通过肠道，大便变稀薄，或稠粘成浆糊状，或接近流质，可变为鲜红色或暗红色，有时为咖啡色或紫褐色血块，而不是黑便。出血量多一般还会有头晕、晕厥、心跳快、血压低、面色苍白、手脚发凉、尿少或无尿等症状表现。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，较常见于胃溃疡、胃癌，但应该注意的是：隐血试验有一定的假阳性，应结合临床其他表现才能确定其意义。临床做潜血试验之前，一般应素食三日，以排除假阳性结果。口服铋剂、活性炭及熟地等中草药，大便也可呈黑色或褐色，但一般为灰黑色无光泽，停服后粪便则转为正常色，且隐血试验阴性，可资鉴别。九、下消化道出血的表现1、便血颜色：常呈鲜红色或暗红色，可混有粘液和脓血。鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门出血部位离肛门越接近颜色越鲜红。口服酚酞制剂，大便可呈鲜红色，应注意鉴别。小肠出血在肠道内停留时间较短并且量多时可呈鲜红色、暗红色或紫红色血块，小肠出血量多停留时间较长时也可呈柏油样便。2、便血性质：血与粪便相混杂，应考虑上位结肠出血，如结肠息肉与癌。血与粪便不相混杂，肉眼可见鲜红色的淌血、喷血、血块、粪便带血或手纸带血，见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉直肠癌及肛门、直肠损伤等。新鲜血液附着于成形大便表面，多为乙状结肠和直肠出血。夹有脓血、粘液多为细菌性痢疾，血吸虫肠病、肠结核、溃疡性大肠炎、阿米巴肠病等。3、便血数量：少量便血多来源直肠、乙状结肠和降结肠，如痔、肛裂、肛瘘、结肠、直肠息肉与癌等中等量便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成；大量便血应考虑急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、有时也可见于肠结核、回肠远端憩室溃疡等，甚至上消化道大出血等。急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。

4、便血经过及伴有症状：排便时出血见于内痔、肛裂、肛瘘。肛裂伴有剧痛。肛瘘有脓汁及外口。起病急伴有发热、腹痛为细菌性痢疾、流行性出血热、出血坏死性肠炎、钩端螺旋体病等。起病缓间歇性便血为溃疡性大肠炎、结肠憩室、克隆病。持续少量便血伴贫血、消瘦多为大肠癌。全身性出血倾向为血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。2、大肠癌主要临床表现是：①约80%有便血。②脓血便和粘液血便。有时只解出一些血或粘液而无粪便。③大便习惯改变，包括便秘、腹泻或二者交替、便意频频，排便不尽等。④大便形状改变。⑤腹痛、腹部不适、腹部肿块等。对于成年人，若便中带血并混有粘液和脓性分泌物，气味奇臭，很可能是直肠或下段结肠有癌变。一般癌肿离肛门越远，便血发生率就越低。早期缺乏特异性表现，有的表现为大便习惯改变和程度不同的便血，常被误诊为痔疮等。3、直肠息肉出血直肠息肉的便血大便时无不适感，粪质正常，血液常附于粪块表面，便血量不大，有时粪便变细呈条状或有压迹。大多见于儿童与青年，小孩解大便时有血液污染肛门或排便有鲜红血液滴出(有时在粪便表层发现线形血痕)，可能是直肠息肉存在的指征。十一、现场急救及护理首先应安慰病人，以解除病人精神紧张和忧虑的情绪，避免不良语言、强光、噪音等刺激。病人呕血或便血量较大时，出现面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、肢冷、意识障碍等休克症状时，应尽快将病人送至附近医院抢救。注意途中病人的保暖。病人取平卧头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这有利于下肢血液回流至心脏，重点保证大脑的血供。必要时给氧及适当的镇静药物治疗。用水袋放在胃部，起止血作用；有条件者可口服三七粉，云南白药，白芨等药物。

呕血时，采取半卧位，头偏向一侧。已发生休克者，应及时清除其口腔内的积血，防止血液吸入气管而造成窒息。在休克状态或胃胀满，恶心，甚至还在呕吐时，应绝对禁食和禁止饮水。对消化性溃疡出血而无呕血者应早进食，其理由是饮食可中和胃酸，保持水与电解质平衡，保持营养，而且进食可促进肠蠕动，推动胃内积血与其它胃内容物向下通行，因而减少恶心呕吐；溃疡病出血即使有呕血者，一旦呕血停止12～24h就可进流质饮食，并逐步过度到半流质，有保护胃粘膜或避免胃粘膜直接摩擦的作用。第二节血尿一、血尿的概念尿液中带血即为血尿，又称尿血。尿液中带血，实际上就是尿液中有红细胞。包括尿隐血阳性血尿、镜下血尿和肉眼血尿。肉眼看不出尿中有血，由电脑尿液分析仪测出尿隐血(＋)，作镜检发现有红细胞者叫做尿隐血阳性。尿液离心沉淀后，用显微镜检查，如果每个高倍视野中有3个以上的红细胞，叫做镜下血尿。眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。眼睛能看出尿中有血，大约1000毫升尿液中起码混入1毫升血。说明血尿较严重。尿血很少出现休克的表现。血尿并不是都能被眼睛发现的，许多情况下要应用仪器进行检查。红色尿不一定就是血尿，需仔细辩别。例如服用某些药物如大黄，利福平，氨基比林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。血尿病因复杂，发现血尿应赶紧查明原因，积极治疗。3、全身性疾病：如血液病、高血压、肾动脉硬化症、糖尿病等，也可出血尿。4.化学物品或药品对尿路的损害：如磺胺药、消炎药、甘露醇、汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。5.功能性血尿：平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。

三、血尿的诊断了解病史：血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；是否伴有全身或泌尿系统症状；有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；过去是否有高血压和肾炎史等。血尿的检查：包括留取尿液标本，送常规检查和细胞学检查；拍腹部平片或作B超、静脉肾盂造影、膀胱镜等，及时确诊治疗。尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为月经期间，以排除假性血尿。一时不能确诊，应密切观察病情发展，定期复查。

四、血尿的鉴别诊断（一）分段尿异常

将全程尿用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿进行观察，叫尿三杯试验。起始段血尿而后段尿液正常，病变在尿道；终末段血尿起始段正常，提示病变在膀胱颈部、三角区，或后尿道的前列腺和精囊腺；全程血尿即三段均为血尿，血尿源于肾脏或输尿管。（二）血尿的性质症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状，而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。有尿频尿急和排尿困难常为膀胱和尿道病变。无症状性血尿

部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。（三）血尿伴随症状与疾病的关系：1、伴浮肿，尿少、高血压、蛋白尿见于急性肾小球肾炎；发病前一周患扁桃体炎。2、伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；3、伴尿流中断或排尿困难和尿痛见于膀胱和尿道结石；肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；发热、寒战为合并感染。4、伴肾肿块单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；5、伴有皮肤粘膜及其他部位出血见于血液病和某些感染性疾病及过敏性紫癜：6、血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。五、血尿常见疾病的表现特点1、泌尿系肿瘤：血尿特点：间歇性、无痛性全程血尿，膀胱癌：占泌尿系统肿瘤首位，90%病例有血尿，肉眼血尿占50%，有时伴终末血尿加重，做膀胱镜检查即可诊断。肾癌：血尿见于50～60%病例。就诊时1／4病例已属晚期。可触及腹部肿块，伴有消瘦发热。2、肾及尿路损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。3、前列腺增生血尿：少数病人膀胱颈粘膜破裂血管出血引起的肉眼血尿，有时排血块，尿频是早期症状。4、肾下垂血尿：主要症状腰痛、劳动及行走加剧，平卧后消失。尿内常出现程度不同的血尿，往往合并有肾积水。5、过敏性紫癜：皮肤有出血点，2--4周后出现血尿。可有胃肠道出血，关节痛等。6、全身性疾病：维生素C、维生素K缺乏症，血液病如白血病、血友病均可引起血尿。7、药物性血尿：有些药物对肾脏有损害，服用后可引起血尿。如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。六、

救护措施1、血尿是一个严重的症状，病人极度恐惧。应与病人进行安慰和解释，说明1000ML尿中有1～3ML血就为肉眼血尿，失血是不严重的。2、血尿严重时应予卧床休息，尽量减少剧烈的活动。并每天测量血压、脉搏。必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。3、血尿由泌尿系感染引起的，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。4、泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。5、应用止血药物，如安络血、止血敏、维生