第四章 医疗质量安全管理与持续改进

第四章医疗质量安全管理与持续改进MedicalQualityControlandContinuousImprovement,MQI一、医疗质量管理组织评审标准与要点评价要素与方法MQI.1.1有医院质量管理-组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。MQI.1.1.1有健全的院级质量管理组织。【达到“C”级】三级医院院级质量管理组织应当包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。【达至IJ“B"级】除达到“C”级要求外，还应：开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：设置医师手术、介入、麻醉与有创操作资格授权与考评组织。MQI.1.1.2各委员会人员构成合理，管理职能明确。【达到“C”级】.医院对各委员人员结构、职数、任期与产生办法等有明确规定。.有相关记录与批准文件。【达至“B"级】除达到"C"级要求外，还应：.管理职能区分明确，不重叠与交叉。.组成人员能知晓其职责。.负责人不兼职，其组成人负兼职不超过三个。.有定期改选记录。MQI.1.1.3委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录。【达到“C”级】委员会有会议制度，各委员会每年至少开会两次以上。【达至Ij“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有回避制度与程序。.有会议记录组成人员。.每次出席者至少为三分之二以上。MQI.1.1.4各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。【达至IJ“C"级】.每次会议有主题，会前能告知组成人员。.能按程序落实回避制度。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：会议记录中能体现讨论与研究一定时期内医疗质量管理中存在问题的过程。

【达至U"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：.重点开展第三类医疗技术与器官移植的病例应做到均经伦理委员讨论。.提出有保障医疗质量持续改进的措施。.有案例证实被用于持续改进的过程。MQI.1.1.5院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。[达至1]"C"级】.有联席会议制度，由院级领导主持，有记录。.会议讨论与研究记录中能体现协调职能。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.对医院重大质量议题，采取共同决策（举例表达）。.有案例证实被用于持续改进的过程。MQI.1.1.6记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。【达至IJ“C"级】医院对质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有可行的渠道，能及时反映至院长与职能部门。【达到“B”级】.有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施的情况。.有案例证实被采纳，并用于持续改进的过程。MQI.1.1.7至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。【达到“C”级】.至少每季度开展一次全院性质量与安全评价活动。.信息能传递到相关医务人员。【达至U"B"级】.有定期分析报告，科主任、护士长能知晓相关信息。.对提出的改进措施落实情况，有反馈渠道有记录。MQI.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。MQI.1.2.1院长是医院医疗质量管理第一责任人，医院领导团队参与质量改进与患者安全计划与相关政策的制定，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。【达至U"C"级】.院长是医院医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现。.医院领导团队分工承担全院性质量改进与病人安全工作。1）医院领导参与全院性质量改进与病人安全计划与相关政策的制定与实施。2）医院领导确立质量监控的重点领域。3）医院领导参与质量改进与患者安全项目。4）医院领导确立质量改进活动的重点及优先等级。.医院领导为质量改进活动提供技术与资源支持。.医院领导规定质量改进与病人安全项目实施的监督机制，参与其活动。

[达至1]"B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有逐级传递当前已经制定酌医疗质量与安全管理目标策的措施。.临床与医技科室主任能知晓当前医院己经出台的医疗与安全管理目标与政策。【达至ij“A"级】除达到"B"级的标准外，还应：.医院分管领导负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作的各类具体措施。.应在院长办公会记录、重要会议与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用。（用近期案例说明）.医院领导参与质量改进与病人安全项目的监督活动（用近期案例说明）。MQI.1.2.2有健全的院级质量管理责任组织体系，医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【达至IJ“C"级】.有健全的院级质量管理责任组织体系。.医疗、护理、医技等质量管理职能部门工作人员均能知晓本部门、本岗位的职责。【达至IJ“B"级】除达到"C"级要求外，还应：医疗、护理、医技等质量管理职能部门履行指导、检查、考核，有工作记录。MQI.1.2.3科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。【达至IJ"C"级】.科主任是各科室医疗质量管理第•责任人，有明确的岗位职责与制度。.执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施。【达至广B”级】除达到"C"级要求外，还应：在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。MQI.1.2.4每一个科室（管理或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。【达到"C"级】每一个科室（管理或诊疗单无）都有质量管理小组。【达到“B”级】除达到"C"级要求外，还应：.有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题。.有开展质量工作的记录，并取得改进的效果。（用近期案例说明）MQI.1.2.5医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1：200o【达至U"C"级】1.医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1：200,2.专职或兼职质量管理人员接受过质量管理的培训与教育。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具，开

展质量管理活动。2.体现在推进医院质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。MQI.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。MQI.1.3.1医院确立医疗服务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。【达到“C”级】.有医疗服务与质量管理的职能部门（如医务处、护理部、门诊部、质管部/质控科等），从事医疗服务质量监控工作，职责明确，无交叉。.有医疗服务质量监控重点与指标，有专人管理。【达至U"B"级】除达到“C”级要求外，还应：对医疗服务质量监控重点，运用与指标数据，开展医疗服务质量监控活动。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：有案例证实持续改进的过程。MQI.1.3.2职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。【达至IJ“C"级】.职能部门有检查与评估制度与程序。.定期对医疗服务的关键环节（危重患者管理、围术期管理、输血与有创诊疗操作等）和薄弱环节进行追踪检查与评估。.定期分析（至少每季度一次）医疗质量评价工作的结果。【达至I"B"级】除达到“C”级要求外，还应：.评价信息反馈与传递的渠道通畅。.职能部门针对存在的问题，提出改进措施，及时督促整改。[达至1]"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：有案例证实持续改进的过程。MQI.1.3.3监控重点部门与重要岗位入员的岗位职责落实情况。【达至IJ“C"级】.将在医疗活动中具有安全高风险、易发纠纷的部门与岗位，设定为监控重点部门与重要岗位。.对上述岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。.该岗位的人员能熟知本人岗位的职责，并严格执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：医疗、护理管理部门定期（至少每季度一次）检查重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况，并有记录.【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：有案例证实持续改进的过程。

MQI.1.3.4对重点病种质量实施监控（与第四节相同的内容，可一并执行评价）。【达至IJ“C"级】.依据卫生行政部门发布的临床路径管理文件，结合医院与本科室医疗资源的实际情况，选择适宜病种。.将重点病种质量控制与临床路径列为临床质量管理工作内容。3.将医院与本科室上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象，将“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。.有重点病种质量控制评估内容及项目。1）诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、后诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数。2）治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并发症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例（I类切口手术），甲级愈合例数（I类切口手术），15日与31日内再住院例数，由急诊科收入住院24小时内死亡例数，手术后72小时内再手术例数。3）住院时间：平均住院日，术前平均住院日。4）费用：平均住院费用，药费、检查费、治疗费、手术费、材料费。【达至IJ“B"级】除达到“C”级要求外，还应：制定可执行的临床路径，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：医疗、护理管理部门定期（至少每季度一次）进行分析造成变异原因提出改进措施和意见，并予以落实改进。MQL1.4建立专门的质量管理部门负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。MQI.1.4.1建立与完善专门的质量管理部门，对服务质量实行统一监管（或分步建立专门的质量管理部门）。其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。【达到“C"级】.有专门（或分步建立）的质量管理部门。.其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。【达至IJ“B"级】除达到"C"级要求外，还应：.质量管理部门的职责与权限能体现“教练员与裁判员”分离，对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行统•监管。.有院长或主管院长对其工作进行督导的记录。MQI.1.4.2根据院长的指令，制订工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的服务与质量实施监管，结果对院长负责；有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。【达到“C”级】根据院长的指令，制订全院质量监管的工作规划与年度工作计划。【达至IJ“B"级】除达到"C"级要求外，还应：.对全院重点部门、重点岗位的服务与质量实施监管具体措施与程序。.定期（至少每季度一次）向院长报告监管结果。

【达至U"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：医院有舰划逐步达到对医院的质量实施全方位统一监管。MQI.1.4.3有多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。【达至U"C"级】医院有多部门的质量管理协调机制，有相关制度与程序。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.对决定每项质量管理协调工作，确保均能落到实处。.落实情况有反馈记录。MQI.1.5将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。（与MQI.4.1标准考核内容相同）。二、医疗质量管理与持续改进评审标准与要点评价要素与方法MQI.2.1有医疗质量噌；理和持续改进方案，并组织实施。MQI.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【达到“C”级】.医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件明示。.医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。.在申请医院评审前已经执行。【达至“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.医院对各科室各部门有质量考核标准、质量指标、考核办法文件。.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容。.科主任能把相关信息传递至科室全体成员。【达到"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。.医院每年对“实施方案”内容，有持续改进的记录。MQI.2.1.2有医疗质量管理考核体系和管理流程（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。【达到“C”级】.有医疗质量管理考核体系和管理流程（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）文件明示。.在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.备科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容。.各执行单位保存有执行文件的原始记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：.在申请医院评审前已经执行一年以上。.有定期（年度）改进的记录。

MQI.2.1.3有医疗质量关键环节（危重患者管理、围术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。【达到“C”级】.有医疗质量关键环节管理标准文件与措施。1）危重患者管理。2）围术期管理。3）输血与药物不良反应。4）有创诊疗操作。.重点部门管理标准文件与措施。1）急诊。2）手术室。3）内镜室。4）重症病房。5）产房。6）新生儿病房。7）供应室。.在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容，并能按要求执行。.有定期（年度）改进的记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：至少在申请医院评审前已经执行一年以上。MQI.2.1.4对质量与安全管理工作流程存在的质量问题、存在缺陷的有分析流程和改进措施。【达到“C”级】.记录对质量与安全管理工作流程中存在的质量问题及存在缺陷。.医院规定有分析流程。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.各科室各部门负责人均知晓分析流程的要求。.至少在申请医院评审前已经执衍一年以上。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：能提出保障医疗质量与安全持续改进的措施（用近期案例说明）oMQI.2.1.5院长对开展质量与安全管理和改进工作提供应用技术以及其他方面的支持。【达到“C”级】.院长根据本院实际情况，提出医院质量与安全管理的理念。.院长对开展质量与安全管理和改进工作，提供人力资源、技术能力培训与教育方面的支持。.医院开展质量与安全文化现状调查。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.用多种组织形式宣传医院质量与安全管理理念在医院发展中的重要地位。.调查医院职工，树立起医院质量与安全文化的理念。

MQI.2.1.6医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。与MQL14.1.1内容相同【达到“C”级】.有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实的责任制。.确立抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够体现抗菌药物临床应用技术支撑作用。【达到"B"级】.按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。.把抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。MQL2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。MQI.2.2.1根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善的覆盖医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【达到“C”级】.医院明确规定有各类质量管理规章制度文件。.质量管理规章制度能够覆盖本院医疗全过程与各个环节。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.医院规定有及时更新的机制与程序。.每年都有执行更新记录。MQI.2.2.2医务人员严格执行临床技术操作规范和临床诊疗指南，并有培训学习及实施记录。【达到“C”级】1.医院明确规定有“116j床技术操作规范和临床诊疗指南”等文件。2.相关工作人员均知晓，能遵循。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：医院、科室均有培训、学习及实施记录。MQI.2.2.3各科室或专业皆有技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件，并用于诊疗工作中。【达到“C”级】.各科室或专业皆有技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件。.相关工作人员均知晓，能遵循。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.医疗、护理管理部门、临床科主任、护土长能够定期与不定期督查规范性文件执行情况。.及时记录发现文件执行中的问题与分析变异原因，及时用于工作改进（用近期案例说明）MQI.2.2.4医疗、护理管理部门、临床科主任、护土长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐【达至lj“C"级】.医院核心制度文件明确。.相关工作人员均知晓，能遵循。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医疗、护理管理部门、临廉科主任、护士长能够定期与不定期督查核心制度执行情况。

患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。.及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，有记录。.能即时用于对管理工作改进的记录（用近期案例说明）。MQL2.3坚持''严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。MQI.2.3.1有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程；有与培训相适宜的技能培训设施、设备；有专门部门或专人负责实施；有经费保障。【达到“C”级】.院长负责制定落实“三基”培训的政策与规定，有专门经费预算予以保障。.有各专业各岗位“三基”培训的制度与程序。.有与培训相适宜的技能培训设施、设备。.有专门部门或专人负责实施。.至少在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：至少在申请医院评审前已经执行一年以上。MQI.2.3.2卫生技术人员“三基”培训计划，并组织实施（重点评价：急诊、ICU、麻醉、腔镜等专业）。【达到“C”级】.开展心肺复苏技能全员培训。.医院能用制度与程序来保障各类人员“三基”培训计划的落实。.至少在申请医院评审前已经执行一年。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：1-重点急诊、ICU、麻醉、腔镜等专业人员。2.在访问相关人员与查阅实施记录均证实，全员培训，做到每三年一次。MMQI.2.3.3有考核制度，上岗人员考核合格率100%。【达到“C”级】医院有可行的考核制度，上岗人员考核合格率100%„【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.上岗人员应参加“三基”考核的人员（含副高职称）大于90加.医院有改进考核方式方法的措施，适用不同层次人员。MQI.2.3.4将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。【达到“C”级】.医院能用制度与程序来保障岗前培训合格后方可上岗。.医院具有适驾的培训设施、教材、教员。.岗前培训的必修课程（包括医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等）。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：调查近三年新人职员工均经过岗前培训合格后方可上岗的落实情况。MQL2.4建立医疗风区患缺陷，不隐瞒和漏才才防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐史。MQI.2.4.1建立全院性患者安全管理的组织与执行方针。【达到“C”级】.建立院、科二级患者安全管理的相关组织，负责人实行目标责任制。.制定全院性实施患者安全管理的工作程序。

.医院实施患者安全管理组织的任务、责任、权限有明确规定，系统地讨论安全事件，有讨论纪要。.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程（PSG.9.1）«.确立本院影响患者安全的主要因素，并建立机制寻求改进对策。.建立跨部门的协调与讨论机制。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.上述条款皆能获得实施，对患者安全管理相关规定及资讯进行讨论与更新。.有鼓励主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的政策与机制。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：.主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷数量逐步上升，范围逐步扩展。.确实能做到，将医疗安全（不良）事件向卫生部医政司委托设置的《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。MQI.2.4.2确实执行患者安全目标。【达到“C”级】.院长及各科室主任、护士长将实施“患者安全目标”作为推动患者妄全管理的基本任务。.医院将实施“患者安全目标”的各项对策应告知全体员工。.医院要为实施“患者安全目标”提供制度与程序的支持，提供所需的人力与物力资源。.科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。.向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：医院定期、不定期开展全院员工“安全管理新理念”的调查，医院逐步形成人人参与的安全新文化。MQI.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【达到“C”级】.将患者安全有关事件与案例作有效分析（根本原因分析），为教育与培训提供资源；在分析与制定对策时，同时有制度与程序的修订。.开展防范医疗风险确保患者安全的相关教育与培训。.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，员工都能知晓。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：

.对重点科室、重点岗位、重点人的培训率大于70%。.有成效评估与反馈程序。MQI.2.5医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。MQI.2.5.1医院与职能部门领导能够接受全面质量管理培训与教育，通过学习至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具。【达至ij“C"级】.医院与职能部门领导能够接受院内、外的全面质量管理培训与教育。.医院领导掌握PDCA质量管理改进方法，掌握一种及以上常用技术.医务处、护理部等职能部门领导掌握PDCA质量管理改进方法，掌握一种及以上常用技术工具。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.医院领导能运用于日常质量管理活动，用案例说明。.医务处、护理部能运用于日常质量管理活动，用案例说明。MQI.2.5.2院长对质量改进工作提供人力、物力等方面的支持。【达到“C”级】.对中级以上卫技人员提供质量管理技能培训与教育。.至少在申请医院评审前已经执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.对参加质量管理活动员工提供政策与时间的支持。.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。MQI.2.5.3建立有效的质量管理协调机制，医院有由多部门参与的质量改进项目实证。【达至lj"C"级】.建立有效的质量管理协调机制。.至少在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.医院有由多部门参与的质量改进项目实证。.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。MQI.2.5.4临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能，有完整的质量监管记录，并将获得的信息用于本部门的持续改进活动。（与MQ12.各节中评价要素与方法相同）【达到“C”级】.临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能。.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。1）操作者自我检查。2）专（兼）职人员质控活动。3）有患者满意度调查制度与记录。4）有羞错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。5）定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。.在申请评审前已执行。.随机抽查相关人员知晓本科/室，组的质量与安全活动要求。

【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有持续改进的事实。.医院、管理职能部门能提供质量管理工具与技能的培训。MQL2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。MQI.2.6.1医院领导能够定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度。【达到“C”级】.医院高层管理者定期向全院员工传达质量、安全管理与改进信息。.医院至少每季度1次传达质量、安全管理与改进信息，传达的方式可采用现场面对面、或电视转播、或网络等。.医院有每次传达信息内容的记录，有参会人员记录及人数统计。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.院长在全员质量和安全教育中的明确定位。.宣传质量、安全管理对医院、科室与个人今后发展的重要性。.鼓励员工积极参与到质量、安全管理工作。.员工的知晓与参与程度逐年提高。.至少在申请医院评审前已经执行一年。MQI.2.6.2医院质量、安全管理与改进方案中，应包括对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科科主任和护士长是重点教育培训对■象。【达到“C”级】.医院质量、安全管理与改进方案中，应包括对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。.医院有针对科主任和护士长的专项教育培训计划。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.院长负责制定培训的政策与规定以保障计划的执行。.培训内容有教材可实证是与当前质量与安全管理工作重点保持一致。.进行医院质量管理原理与评价方法的培训。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：经培训科主任和护士长，在进行质量管理活动中能掌握PDCA循环的过程，有案例可证实。MQL2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。MQI.2.7.1有专门的职能部门收集和处理医疗质量控制、安全管理信息数据做到集中归口管理。【达到“C”级】医院设有专门的职能部门收集和处理医疗质量控制、安全管理信息数据库。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.本标准第七章所列的数据，逐步由手工统计，过渡到从医院HIS系统中自动采集生成。.做到信息数据集中归口管理。

MQI.2.7.2职能部门测量、监控的数据。【达到“C”级】1.管理职能部门测量、监控的数据至少包括1）合理使用抗生素和其他药品。2）合理使用血和血制品。3）围术期管理与手术分级。4）各类手术与介入操作、并发症。5）麻醉操作6）医院感染的控制、监测和报告。7）病历内容的缺陷8）急危重症管理9）医疗护理缺陷与纠纷1«）患者满意度。2.在申请医院评审前已积累测量、监控的数据至少一年。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：在申请医院评审前已积累测量、监控的数据至少一年以上。MQI.2.7.3职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料。【达到“C”级】.职能部门有上述数据分析比较的资料。.已经开展院内科室之间的纵向比较（用记录文件与案例证实业绩）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：在申请医院评审前已积累测量、监控的数据一年以上。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：与已经开展与公布的标准的比较；与期望目标的比较；与其他医院间的比较（用记录文件与案例证实业绩）。MQL2.7.4医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告。【达到“C”级】医院年度医疗质量报告（内部文件）一年以上。提供原件【达到“A”级】医院有年度医疗质量报告（公开发行文件）三年以上。提供原件三、医疗技术管理评审标准与要点评价要素与方法MQL3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。MQI.3.1.1医院以法律法规为依据开展医疗技术服务，以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理，院长对开展医疗技术承担领导责任。【达到“C”级】.院长对开展医疗技术承担领导责任。.以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.1|缶床科主任与相关人员知晓本部门、本岗位技术管理要求。.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

【达至Ij“A"级】除达到"B"级的标准外，还应：.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.1.2医疗技术服务项目符合医院核准的诊疗科目范围。【达至IJ“C"级】.医疗技术服务项目基本符合医院核准的诊疗科目范围。.抽查中无核准科目范围之外的医疗技术服务项目。MQI.3.1.3由医学伦理委员会（或医师资格委员会、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理管理工作，有明确的职责及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录文件。【达至|J"C"级】.有必要的医学伦理管理组织与主管的职能部门监管。.有明确的职责及工作制度，实行回避程序。.定期召开工作会议，有记录文件。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.管理职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷）。.临床科主任与相关人员知晓本部门、本岗位伦理管理要求。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：随机抽查申请评审前一年的相关出院病历（重点是器官移植与三类医疗技术）与伦理委员会讨论记录基本保持一致。MQI.3.1.4有医疗技术管理制度（包括审批程序、明确各类项目分级审批规定与流程、需准备的技术文件资料）与管理流程文件。【达至IJ“C"级】.有明确的医疗技术管理制度。D审批程序2）各类项目分级审批规定与流程。3）需准备的技术文件资料.管理流程文件.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.1.5有医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适宜性。【达至lj“C"级】.医院有医疗技术风险管理和风险预警机制。.组织实施流程与措施。.相关管理人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：1.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。

.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位的风险管理与风险预警要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQL3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。MQI.3.2.1医院开展的诊疗技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的要求。【达至“C"级】医院开展的诊疗技术均以国家有关法律法规和卫生行政部门规章的要求为依据。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。MQI.3.2.2医院有新诊疗技术准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。开展诊疗新技术的科室具有确保患者安全的方案或措施。【达到"C"级】..以明确的制度与程序落实诊疗新技术管理。.有必要的管理组织与主管的职能部门。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位开展的诊疗新技术，应具有确保患者安全的方案或措施的管理要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.2.3有高风险诊疗技术目录，实行分级管理。【达至lj“C"级】.医院有高风险诊疗技术的目录。.实行分级分类管理制度与程序。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至|J"B"级】除达到"C"级要求外，还应：.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.2.4职能部门将医疗技术分级分类管理制度落实情况，作为质量与安全监控基本项目。【达至lj“C"级】.医院将医疗技术分级分类管理制度落实情况，作为魔量与安全监控基本项目。.职能部门有相关监管的制度与程序。.在申请评审前已执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.在申请评审前已执行一年以上。.有年度相关分析报告，有持续改进的事实与记录。

MQI.3.2.5对第二类医疗技术和第三类医疗技术，医院应自卫生行政部门准予开展之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门提交临床应用情况报告，保证信息来源和依据可靠，并有持续改进活动记录。【达至U"C"级】.每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门提交临床应用情况报告。.保证信息来源和依据可靠。.在申请评审前已执行。［达到“B"级】除达到“C”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：有持续改进活动的事实与记录。MQ1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。MQI.3.3.1有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保患者安全的方案或措施。【达到“C”级】.医院有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案。.每开展一项诊疗新技术，相关科室有确保患者安全的方案或措施。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷）。.临床科主任与相关人员能知晓管理要求，开展每一项诊疗新技术前，均由科主任主持病例讨论。.患者出院病例讨论中有疗效评估结论。.有规范的随访记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.3.2医疗管理部门建档保存医疗新技术、新项目资料，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理与评价【达到“C”级】.医疗管理部门有建档保存的制度与程序。.有主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到"C"级要求外，还应：随机抽查的档案中全程追踪管理与随访评价资料完整，与总结报告结论内容一致。

MQI.3.3.3新技术、新项目档案中，均应有医学伦理委员会审查的文字记录，重点是第三类与第二类医疗技术（如每一个人体器官移植病例，均应有医院医学伦理委员讨论批准的记录）。[达至1]“C"级】自法规发布后，人体器官移植病例应有医院医学伦理委员讨论批准的记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：随机抽查每一个人体器官移植病例，均应有医院医学伦理委员讨论批准的记录。MQI.3.3.4技术力量、设备和设施发生改变，可熊影响到医疗技术的安全和质量时，有中止实施技术操作的管理制度，相关文字记录完整。【达至IJ“C"级】.医院有明确规定条件变异时，中止实施技术操作的管理制度。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.相关科室负责人知晓本规定的要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到"C"级要求外，还应：.在申请评审前已执行一年以上。.主管部门有中止执行情况的记录。.条件恢复后评估情况的记录。MQI.3.3.5建立重点技术项目（重点是手术、介入等有创操作、新技术项目等）操作人员的技能及资质数据库，定期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定，并及时更新数据库。【达到“C”级】.建立重点技术项目技术操作人员的技能及资质数据库。.有主管的部门监管。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：能体现被授权人员技能及资质的变化。MQL3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。MQI.3.4.1医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度与审批程序。【达到“C”级】.医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度与审批程序。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、木岗位开展的I临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

【达至Ij“A"级】除达到"B"级的标准外，还应：随机抽查申请评审前的相关出院病历记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文件。在申请评审前已执行一午以上。MQI.3.4.2临床科研项目管理制度中，对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定，相关人员均知晓。【达到“C”级】.医院对临床科研项目制度中，对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定。.相关管理人员知晓本部门、'本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.随机抽查临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度中的对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定要求。【达至IJ"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：随机抽查申请评审前的相关出院病历记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.5不应用未经批准或己经废止和淘汰的技术。MQI.3.5.1对属于卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目、第二类医疗技术项目，医院应按照法规要求报批，未经批准不得开展此项技术。【达至lj“C"级】.医院对第三类医疗技术项目、第二类医疗技术项目有按照法规要求报批制度与程序。.自卫生部文件之后已执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。MQI.3.5.2医院与医师在取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的笫三类医疗技术，如人体器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等。【达至lj“C"级】医院现行的三类技术中，有资质文件.人体器官移植（卫生部）。.人工关节置换术（省级卫生厅局）。.心血管介人诊疗（省级卫生厅局）。.人工生殖辅助支持服务（卫生部）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。

MQI.3.5.3医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。[达至1]“C"级】.医院有明确文件规定与措施，对从事第三类医疗技术项目的科室与每一位医师必须知晓与遵循医学伦理与职业道德的要求.有事实与记录证实科主任与医师已经接受过医学伦理与职业道德培训与教育。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：随机抽查从事第三类医疗技术项目的科室与医师均知晓遵循医学伦理与职业道德的内容。MQI.3.5.4医院有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单，相关管理部门的人员能知晓。【达到“C”级】.医院有近三年一经废止和淘汰的技术项目清单。.相关管理部门的人员能知晓。.相关技术所在部门的负责人与员工能知晓。【达至“B"级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。MQI.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（★重点）MQI.3.6.1主管部门承担新技术的准入：手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准人的管理。（★重点）【达至IJ“C"级】.医院对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”，有明确的管理制度与审批程序。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前对医师已执行授权。[达至1]"B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理组织与主管的职能部门已履行职责。.临床科主任与相关人员能知晓本部门的管理要求。.在申请评审前已对医师实行“授权”。【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：.在申请评审前对医师已执行一年以上。.扩展到医技、药学、护理等人员实行“授权”。MQI.3.6.2医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（★重点）【达至lj“C"级】.由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。.提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准。.实施相关培训与教育.结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。.所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查.在申请评审前对医师已执行授权。

【达至IJ"B"级】除达到"C"级要求外，还应：.在申请评审前对医师已执行一年以上。.有对扩展到医技、药学、护理等人员的前期目标与措施。.涉及相关科室与人员能知晓。【达至|J"A"级J除达到“B”级的标准外，还应：建立评价资料数据库。MQI.3.6.3对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权力。（★重点）【达至U"C"级】.对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理的制度与程序。.规定时限，至少每两年复评一次。.在申请评审前对医师已执行。.取消或降低其操作权力规定。D达不到操作许可必需条件的。2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症 的发生率超过操作标准规定的范围者。3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：在申请评审前对医师已执行一年以匕【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：有被取消或降低其操作权力医师的名录，做到本人知晓。MQI.3.6.4有手术与高风险性诊疗技术权限目录，并定期进行更新。【达到“C”级】.对需要资格许可授权的高风险性诊疗技术项目。.每项都有操作常规与质量考评标准。.全院各临床科室均应遵照执行。.在申请评审前对医师已执行。【达至IJ“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有卫生技术人员获得高风险技术操作“授权”名单，做到本人知晓。.“授权”名单与随机抽查的医疗文书中操作记录、申请单的签名保持一致。[达至1]“A"级】除达到"B"级的标准外，还应：在申请评审前对医师已执行一年以上。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进评审标准与要点评价要素与方法MQL3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。MQI.3.1.1医院以法律法规为依据开展医疗技术服务，以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理，院长对开展医疗技术承担领导责任。【达到“C”级】.院长对开展医疗技术承担领导责任。.以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.II缶床科主任与相关人员知晓本部门、本岗位技术管理要求。.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.1.2医疗技术服务项目符合医院核准的诊疗科目范围。【达到“C”级】.医疗技术服务项目基本符合医院核准的诊疗科目范围。.抽查中无核准科目范围之外的医疗技术服务项目。MQI.3.1.3由医学伦理委员会（或医师资格委员会、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理管理工作，有明确的职贝及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录文件。【达至IJ“C"级】.有必要的医学伦理管理组织与主管的职能部门监管。.有明确的职责及工作制度，实行回避程序。.定期召开工作会议，有记录文件。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.管理职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷）。.临床科主任与相关人员知晓本部门、本岗位伦理管理要求。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：随机抽查申请评审前一年的相关出院病历（重点是器官移植与三类医疗技术）与伦理委员会讨论记录基本保持一致。MQI.3.1.4有医疗技术管理制度（包括审批程序、明确各类项目分级审批规定与流程、需准备的技术文件资料）与管理流程文件。【达到“C”级】.有明确的医疗技术管理制度。1）审批程序2）各类项目分级审批规定与流程。3）需准备的技术文件资料.管理流程文件.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。

[达至1]"B"级】除达到"C"级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.1.5有医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适宜性。【达至IJ“C"级】.医院有医疗技术风险管理和风险预警机制。.组织实施流程与措施。.相关管理人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位的风险管理与风险预警要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。MQI.3.2.1医院开展的诊疗技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的要求。【达至IJ“C"级】医院开展的诊疗技术均以国家有关法律法规和卫生行政部门规章的要求为依据。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。MQI.3.2.2医院有新诊疗技术准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。开展诊疗新技术的科室具有确保患者安全的方案或措施。【达至U“C”级1.以明确的制度与程序落实诊疗新技术管理。.有必要的管理组织与主管的职能部门。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位开展的诊疗新技术，应具有确保患者安全的方案或措施的管理要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.2.3有高风险诊疗技术目录，实行分级管理。[达至1]“C"级】.医院有高风险诊疗技术的目录。.实行分级分类管理制度与程序。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。

［达至1］"B"级】除达到"C"级要求外，还应：.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。.在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.2.4职能部门将医疗技术分级分类管理制度落实情况，作为质量与安全监控基本项目。［达至1］“C"级】.医院将医疗技术分级分类管理制度落实情况，作为魇量与安全监控基本项目。.职能部门有相关监管的制度与程序。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.在申请评审前已执行一年以上。.有年度相关分析报告，有持续改进的事实与记录。MQI.3.2.5对第二类医疗技术和第三类医疗技术，医院应自卫生行政部门准予开展之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门提交临床应用情况报告，保证信息来源和依据可靠，并有持续改进活动记录。【达至“C"级】.每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门提交临床应用情况报告。.保证信息来源和依据可靠。.在申请评审前已执行。［达到“B”级】除达到"C"级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。【达至U“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：有持续改进活动的事实与记录。MQL3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。MQI.3.3.1有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保患者安全的方案或措施。【达至LC”级】.医院有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案。.每开展一项诊疗新技术，相关科室有确保患者安全的方案或措施。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷）。.临床科主任与相关人员能知晓管理要求，开展每一项诊疗新技术前，均由科主任主持病例讨论。.患者出院病例讨论中有疗效评估结论。.有规范的随访记录。

【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.3.2医疗管理部门建档保存医疗新技术、新项目资料，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理与评价【达至U"C"级】.医疗管理部门有建档保存的制度与程序。.有主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行.【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：随机抽查的档案中全程追踪管理与随访评价资料完整，与总结报告结论内容一致。MQI.3.3.3新技术、新项目档案中，均应有医学伦理委员会审查的文字记录，重点是第三类与第二类医疗技术（如每一个人体器官移植病例，均应有医院医学伦理委员讨论批准的记录）。【达到“C”级】自法规发布后，人体器官移植病例应有医院医学伦理委员讨论批准的记录。【达至IJ“B"级】除达到“C”级要求外，还应：随机抽查每一个人体器官移植病例，均应有医院医学伦理委员讨论批准的记录。MQI.3.3.4技术力量、设备和设施发生改变，可熊影响到医疗技术的安全和质量时，有中止实施技术操作的管理制度，相关文字记*兀整。【达到“C”级】.医院有明确规定条件变异时，中止实施技术操作的管理制度。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.相关科室负责人知晓本规定的要求。.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.在申请评审前已执行一年以上。.主管部门有中止执行情况的记录。.条件恢复后评估情况的记录。MQI.3.3.5建立重点技术项目（重点是手术、介入等有创操作、新技术项目等）操作人员的技能及资质数据库，定期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定，并及时更新数据库。【达到“C”级】.建立重点技术项目技术操作人员的技能及资质数据库。.有主管的部门监管。【达至U"B"级】除达到"C"级要求外，还应：能体现被授权人员技能及资质的变化。

MQL3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。MQI.3.4.1医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度与审批程序。【达至lj"C"级】.医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度与审批程序。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位开展的I临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。【达至U"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：随机抽查申请评审前的相关出院病历记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文件。在申请评审前已执行一午以上。MQI.3.4.2临床科研项目管理制度中，对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定，相关人员均知晓。【达至lj“C"级】.医院对临床科研项目制度中，对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定。.相关管理人员知晓本部门、'本岗位的履职要求。.在申请评审前已执行。【达至U"B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。.随机抽查临床科主任与相关人员能知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度中的对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定要求。【达至lj“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：随机抽查申请评审前的相关出院病历记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。MQI.3.5.1对属于卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目、第二类医疗技术项目，医[达至1]“C"级】.医院对第三类医疗技术项目、第二类医疗技术项目有按照法规要求报批制度与程序。.自卫生部文件之后已执行。【达至IJ“B"级】除达到“C”级要求外，还应：

院应按照法规要求报批，未经批准不得开展此项技术。抽查中无一例违反法规的事实。MQI.3.5.2医院与医师在取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的第三类医疗技术，如人体器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等。【达到“C"级】医院现行的三类技术中，有资质文件.人体器官移植（卫生部）。.人工关节置换术（省级卫生厅局）。.心血管介人诊疗（省级卫生厅局）。.人工生殖辅助支持服务（卫生部）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。MQI.3.5.3医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。【达到“C”级】.医院有明确文件规定与措施，对从事第三类医疗技术项目的科室与每一位医师必须知晓与遵循医学伦理与职业道德的要求.有事实与记录证实科主任与医师已经接受过医学伦理与职业道德培训与教育。[达至1]“B"级】除达到“C”级要求外，还应：随机抽查从事第三类医疗技术项目的科室与医师均知晓遵循医学伦理与职业道德的内容。MQI.3.5.4医院有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单，相关管理部门的人员能知晓。【达至U"C"级】.医院有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单。.相关管理部门的人员能知晓。.相关技术所在部门的负责人与员工能知晓。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：抽查中无一例违反法规的事实。MQL3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（★重点）MQI.3.6.1主管部门承担新技术的准人；手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准人的管理。（★重点）【达至lj“C"级】.医院对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”，有明确的管理制度与审批程序。.有必要的管理组织与主管的职能部门监管。.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。.在申请评审前对医师已执行授权。[达至I]“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.有事实与记录证实管理组织与主管的职能部门已履行职责。.临床科主任与相关人员能知晓本部门的管理要求。.在申请评审前已对医师实行“授权”。

【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：.在申请评审前对医师已执行一年以上。.扩展到医技、药学、护理等人员实行“授权”。MQI.3.6.2医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（★重点）【达到“C”级】.由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。.提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准。.实施相关培训与教育.结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。.所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查.在申请评审前对医师已执行授权。【达至"B"级】除达到“C”级要求外，还应：.在申请评审前对医师已执行一年以上。.有对扩展到医技、药学、护理等人员的前期目标与措施。.涉及相关科室与人员能知晓。【达至IJ"A"级J除达到“B”级的标准外，还应：建立评价资料数据库。MQI.3.6.3对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权力。（★重点）【达到“C”级】.对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理的制度与程序。.规定时限，至少每两年复评一次。.在申请评审前对医师已执行。.取消或降低其操作权力规定。1）达不到操作许可必需条件的。2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症 的发生率超过操作标准规定的范围者。3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。【达至lj“B"级】除达到“C”级要求外，还应：在申请评审前对医师已执行一年以上。【达到"A"级】除达到“B”级的标准外，还应：有被取消或降低其操作权力医师的名录，做到本人知晓。MQI.3.6.4有手术与高风险性诊疗技术权限目录，并定期进行更新。【达至lj“C"级】.对需要资格许可授权的高风险性诊疗技术项目。.每项都有操作常规与质量考评标准。.全院各临床科室均应遵照执行。.在申请评审前对医师已执行。

[达至1]“B"级】除达到"C"级要求外，还应：.有卫生技术人员获得高风险技术操作“授权”名单，做到本人知晓。.“授权”名单与随机抽查的医疗文书中操作记录、申请单的签名保持一致。【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：在申请评审前对医师已执行一年以上。四、临床路径和单病种质量管理与持续改进评审标准与要点I 评价要素与方法一MQI.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的市点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。MQI.4.1.1院长将实施‘临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之O【达至U"C"级】有文件证明，医院已经将“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。【达至"B"级】除达到"C"级要求外，还应：.有事实证明在临床、医技、药房等相关科室已经将执行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人。.抽查临床、医技、药房等相关科室的负责人能知晓本科、本人职责、能遵循。MQI.4.1.2由院领导主持开展“临麻路径与单病种质量管理”工作的相关组织体系，有明确的职责，对部门与人员实施“目标责任制”。[达至1]“C"级】.由院领导主持的开展“临床路径与单病种质量监控”工作的相关组织体系。.成立临床路经专家团队,充分发挥医院的各种委员会作用。【达至“B"级】除达到“C”级要求外，还应：.各医疗、护理、医技、药房等部门职责分工明确。.部门与相关负责人员有“目标责任制”。MQI.4.1.3由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调机制。【达至lj"C"级】.有院领导主持的联席会议制度与程序。.定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调会。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：.对协调会上提出的问题与意见，落实的措施到科、到人。.改进措施的效果有评价。

MQL4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。MQI.4.2.1有明确的“临床路径与单病种质量管理”文件制定、试行、修订与批准程序，并有相应记录文件能证实己得到遵循。【达至|]"C"级】有明确的“临床路径与单病种质量管理”文件制定、试行、修订与批准程序。【达至"B"级】除达到“C”级要求外，还应：.相关的职能部门与科室负责人能知晓、能执行。.“临床路径专家团队”成员能知晓、能遵行。MQI.4.2.2各临床科室有适用的临床路径执行文件与记录的表单。【达至IJ“C"级】.根据本标准第七章中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件与记录的表单。.其他临床科室从卫生部发布的临床路径中，选择适用的病种（每科至少有一个病种），制定临床路径执行文件与记录的表单。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”有依从性检查。MQI.4.2.3有患者知情同意的相关文件。【达至IJ“A"级】除达到“B”级的标准外，还应：医院对依从性检查的结果有分析，能对存在的缺陷与不足有改进措施并落实。【达至I]"C"级】有患者知情同意的相关文件。MQI.4.3医院对相关临床与医:皮的人员实施教