2022年医学专题-第14讲抗精神病药

第十四章抗精神失常药

精神失常是由多种原因(yuányīn)引起的精神活动障碍为特征的一类疾病。表现为知觉、思维、智能、情感、意志和行为等方面的障碍。（AntipsychoticDrugs）Schizophreniaisaneurologicaldisorderthataffectsnormalthinkingpatterns,theperceptionofreality,andtheabilitytoexpressorreademotions,amongothereffects.Theabsolutecauseoftheillnessisstillunknown;genetics,environmentalfactors,braindevelopmentalpatterns,andpossiblyevenearlyviralinfectionsmayhaverolestoplayinthedevelopmentofschizophrenia.Thediseasestrikesapproximately1personinevery100people,andmostoftenstrikesbetweentheagesof16and25.第一页，共四十九页。精神分裂症躁狂症抑郁症焦虑症以思维(sīwéi)障碍、情感障碍为最常见，临床表现为病人思维(sīwéi)缺乏逻辑性，语言不连贯，还出现各种幻觉、妄想。治疗以氯丙嗪为代表。表现为情绪高涨，思维亢进，联想丰富，语言增多(zēnɡduō)等。治疗以碳酸锂为代表。表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定(āndìng)为代表。表现为情绪低落，语言减少，消极厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪嗪为代表。第二页，共四十九页。抗精神失常药分类(fēnlèi)（一）抗精神病药（AntipsychoticDrugs）脂肪胺类：如氯丙嗪1.吩噻嗪类

哌嗪(paiqín)类：如奋乃静、三氟拉嗪哌啶类：如硫利达嗪2．硫杂蒽类：如氯普噻吨、氟哌噻吨3．丁酰苯类：如氟哌啶醇、氟哌啶4．二苯氧氮平类：如氯氮平5．苯酰胺类：如舒必利、泰必利等6．二苯丁哌啶类：如利培酮、五氟利多第三页，共四十九页。（二）抗躁狂(zàokuánɡ)药和抗抑郁药（AntimanicandAntidepressiveDrugs）1．抗抑郁症药（1）三环类：如丙米嗪（2）四环类：如麦普替林（3）单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼（4）选择性血清素再摄取抑制剂

：如舍曲林2．抗躁狂症药：如碳酸锂3.抗焦虑药（antianxietyDrugs）第四页，共四十九页。第一节抗精神病药

精神分裂症的发病机制（1）精神分裂症病人应用L-Dopa促使病情恶化。（2）精神分裂症患者DA-羟化酶较正常人低，故减少DA转化成NA，实际增加(zēngjiā)

DA含量。（3）苯丙胺、哌醋甲酯、可卡因长期应用可引起精神症状，因他们促进DA释放和抑制DA再摄取。（4）精神分裂症病人死后发现脑组织DA受体数目增加。（5）应用氯丙嗪等DA受体阻断药可缓解症状。第五页，共四十九页。DopamineSynapseDAL-DOPATyrosineTyrosine第六页，共四十九页。1.中脑-边缘系统与情绪和行为功能有关2.中脑-皮质系统与认知、思想、感觉、理解、推理能力和联想有关3.结节-漏斗部与内分泌功能有关4.黑质-纹状体与锥体外系有关另外，延髓(yánsuǐ)化学感受区也有多巴胺受体分布中枢神经系统共有(ɡònɡyǒu)四条多巴胺通路：第七页，共四十九页。DopamineSystemTheMesolimbicPathway.TheMesocorticalPathway.TheTuberoinfundibularPathwayTheNigro-StiatalPathway.Therearefourmajorpathwaysforthedopaminergicsysteminthebrain:第八页，共四十九页。Thedrugsworkson(1)mesocorticalDAsystemand

(2)mesolimbicDAsystem,andshowsantipsychoticandsedativeactions.ExtrapyramidaleffectsarecausedbytheinhibitionofD2receptorof(4)thenigrostriatalsystem.SecretoryinhibitionsuchasprolactiniscausedbyDAblockinthehypothalamusandhypophysissystem(3).Inaddition,thereisaninhibitoryactionofcentralhistamineandserotoninreceptors.Moreover,thesideeffectsbyinhibitionofperipheralmuscarinic

andalpha1receptorsarealsoproduced.

ActionsandsideeffectsofantipsychoticdrugsonDAneurons

中脑(zhōngnǎo)-边缘系统中脑(zhōngnǎo)-皮质系统结节(jiéjié)-漏斗部黑质-纹状体第九页，共四十九页。DopamineSystemDOPAMINERECEPTORS

Receptor

secondMessenger

D1 cAMP

D2 cAMP D3 cAMP D4 cAMP

D5 cAMP第十页，共四十九页。第十一页，共四十九页。一、吩噻嗪类氯丙嗪Chlorpromazine

（冬眠(dōngmián)灵Wintermin）[药动学]口服或注射均易吸收，口服2-4h后血药浓度达Cmax。氯丙嗪脂溶性高，可分布全身各组织，以肝、脑等组织含量较高。主要经肝微粒体代谢酶代谢和与葡萄糖醛酸结合，首过效应明显。老年患者消除(xiāochú)速率慢，应调整用药剂量。第十二页，共四十九页。第十三页，共四十九页。1．中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统（1）抗精神病作用：[药理作用]精神病患者(huànzhě)正常人第十四页，共四十九页。分型Ⅰ型→Ⅱ型→阳性症状(zhèngzhuàng)为主（幻觉、妄想）阴性症状(zhèngzhuàng)为主（情感淡漠，主动性缺乏）↖疗效(liáoxiào)差、无效↙对Ⅰ型疗效好第十五页，共四十九页。PositiveSymptome阳性症状NegativeSymptme阴性症状Agitation激动，兴奋Insomnia失眠Delusions妄想Apathy(avolition)情感淡漠Disorganizedspeech语言(yǔyán)紊乱Affectiveflattening情感呆滞Disorganizedthinking思维紊乱Lackofmotivation动机缺乏Hallucinations幻觉Lackofpleasure快感缺失Povertyofspeech语言贫乏Socialisolation社交隔离ClassificationofSymptomsofSchizophrenia精神分裂症的症状(zhèngzhuàng)分类

第十六页，共四十九页。（3）体温(tǐwēn)调节作用：（4）加强中枢抑制药的作用：（2）镇吐作用(zuòyòng)：大剂量(jìliàng)小剂量第十七页，共四十九页。2．自主神经系统

受体有明显的阻断作用(zuòyòng)；M受体阻断作用。3．内分泌系统

氯丙嗪阻断结节-漏斗处多巴胺通路的D2样受体，使下丘脑催乳素抑制因子释放减少，所以催乳素释放增加，引起乳房增大及泌乳。第十八页，共四十九页。第十九页，共四十九页。1．一般不良反应有嗜睡、困倦、无力等中枢(zhōngshū)抑制作用；视力模糊、口干、便秘等阿托品样作用；鼻塞、体位性低血压等受体阻断症状。[不良反应]第二十页，共四十九页。

2.锥体外系反应

（1）药源性帕金森综合症。（2）静坐(jìngzuò)不能(akathisia)，表现为不可控制的烦躁不安，反复走动。（3）急性肌张力障碍，面颈唇及舌肌痉挛常见。（4）迟发性运动障碍(tardivedyskinesia,TD)

病因：DA受体超敏所致主要表现：不自主的有节律的刻板式运动如吮吸、鼓腮、舔舌等口、舌、腮三联症。第二十一页，共四十九页。第二十二页，共四十九页。TardiveDyskinesia,orTD,isoneofthemuscularsideeffectsofanti-psychoticdrugs.TDdoesnotoccuruntilaftermanymonthsoryearsoftakingantipsychoticdrugs,unlikeakathisia(restlessness),dystonia(suddenandpainfulmusclestiffness)andParkinsonism(tremorsandslowingdownofallbodymuscles),whichcanoccurwithinhourstodaysoftakinganantipsychoticdrug.TDisprimarilycharacterizedbyrandommovementsinthetongue,lipsorjawaswellasfacialgrimacing,movementsofarms,legs,fingersandtoes,orevenswayingmovementsofthetrunkorhips.TDcanbequiteembarrassingtotheaffectedpatientwheninpublic.Themovementsdisappearduringsleep.Theycanbemild,moderateorsevere.第二十三页，共四十九页。3．心血管系统体位性低血压：可用去甲肾上腺素和阿拉明等药物治疗。禁用肾上腺素?4．过敏反应多在颜面、躯干、四肢出现斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹，停药后可消失。光过敏反应。5．其他可产生黄疸和肝功能障碍(zhàngài)，与剂量无依赖性关系。多数病人可自行恢复。服药后6~12周内还出现白细胞减少。第二十四页，共四十九页。AD氯丙嗪ADNA氯丙嗪引起(yǐnqǐ)的低血压不能用AD急救

麻醉(mázuì)犬血压实验第二十五页，共四十九页。第二十六页，共四十九页。二、硫杂蒽类氯普噻吨Chlorprothixene

(泰尔登)抗精神分裂症、抗幻觉(huànjué)和妄想作用比氯丙嗪弱，但镇静作用强，抗肾上腺素和抗胆碱作用较弱。具有较弱的抗抑郁作用。临床用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症等。锥体外系反应和氯丙嗪相似。第二十七页，共四十九页。三、丁酰苯类氟哌啶醇Haloperidol口服易吸收(xīshōu)，92%与血浆蛋白结合，MEC为4.2~20g/mL，经肝药酶代谢。氟哌啶醇阻断D2受体作用强于氯丙嗪，抗躁狂、抗幻觉、抗妄想作用显著。可治疗躁狂症、精神分裂症。抗胆碱作用弱，降压作用较弱，锥体外系反应明显。第二十八页，共四十九页。四、二苯氧氮平类氯氮平Clozapine

是一种非典型或混合型的抗精神病药，抗精神病作用(zuòyòng)和镇静作用(zuòyòng)强。该药特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚性受体亲和力小，故锥外体系反应轻。还可阻断5-HT2A受体。第二十九页，共四十九页。

[不良反应]低血压、自主神经功能紊乱、体温升高、腹胀、心动过素、视物模糊和粒细胞减少等。锥体外系反应轻，尚未发现迟发行运动障碍的病例(bìnglì)报道。第三十页，共四十九页。五、苯酰胺类舒必利

Sulpiride（止呕灵）舒必利是一种选择性D2受体拮抗剂。精神分裂症幻觉妄想型，紧张型，对慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠有效，镇吐作用比氯丙嗪强150倍。无镇静作用，对植物神经系统(shénjīngxìtǒng)几乎无影响。

[不良反应]失眠、多梦、烦躁、恶心和月经失调等。锥体外系反应轻。第三十一页，共四十九页。六、二苯丁哌啶类五氟利多Penfluridol长效抗精神病药物，对急性和慢性(mànxìng)精神分裂症均有效。第三十二页，共四十九页。第二节抗躁狂(zàokuánɡ)抑郁症药躁狂抑郁症又称情感(qínggǎn)性精神障碍或心境障碍，是一种以情感(qínggǎn)病态变化为主要症状的精神病其表现仅有躁狂或抑郁两者之一（单相）或两者交替发作（双相）。Manic-depressivedisorderoccursamongabout2-3%ofthepopulationandischaracterizedbyanalternatingpatternofemotionalhighs(mania)andlows(depression),andtakesperiodicprogressinmanycases

第三十三页，共四十九页。发病机制可能与脑内单胺类平衡失调有关。5-HT功能活动降低与抑郁症有关；双相抑郁症患者与NA有关，研究还发现(fāxiàn)抑郁症患者脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。另外，还与GABA、cAMP和磷脂酰基醇系统（PI）不平衡有关，cAMP功能降低，PI系统功能亢进导致抑郁，反之躁狂。第三十四页，共四十九页。一、抗抑郁症药（1）三环类：如丙米嗪（2）四环类：如麦普替林（3）单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼（4）选择性血清素再摄取(shèqǔ)抑制剂：如舍曲林Symptomsofdepression

Persistentfeelingsofsadness,anxiety,despair,guilty,lossofinterestinallactivitiesandamusement,whichcannotbeunderstoodbyothers.Thesymptomsareworseinthemorning.About15%patientsattempttosuicide第三十五页，共四十九页。

（一）三环类抗抑郁药[药动学]口服吸收快，血药浓度2~8h达Cmax，主要分布于脑、心、肝等组织(zǔzhī)。三环类约90%与血浆蛋白结合。2/3丙米嗪从尿中排泄，其余从肠道排出。t1/2平均为30~48h，一般仲胺类消除较慢，作用较强。

第三十六页，共四十九页。[药理作用于临床应用]

1、中枢神经系统治疗抑郁(yìyù)症首选药，对各抑郁(yìyù)状态均有效。第三十七页，共四十九页。AModeloftheactionofimipramine第三十八页，共四十九页。2、自主神经系统治疗量的丙米嗪可阻断M受体而致阿托品样作用3、心血管系统抑制(yìzhì)多种心血管反射，易致低血压和心律失常。[不良反应]1．有较明显(míngxiǎn)的阿托品作用，口干、便秘等。第三十九页，共四十九页。2.心血管系统三环类中米帕明、阿米替林及地昔帕明可引起窦性心动过速、体位性低血压、心律失常和传导阻滞。3.神经系统多种三环类均有镇静作用但阿米替林、多塞平、地昔帕明却以振奋激活作用，震颤、头晕和失眠常见。降低痉挛阈值可诱发癫痫。4.长期大剂量用药突然停药可出现焦虑、失眠、恶心、呕吐、兴奋(xīngfèn)等症状。第四十页，共四十九页。（二）四环类抗抑郁药麦普替林Maprotiline为选择性NA摄取抑制剂，对5-HT的摄取几乎没有影响，有强抗组胺和弱抗胆碱作用。抗胆碱作用和心血管作用弱，镇静作用较强。具有广谱、奏效快和副作用少的特点。临床用于各型抑郁症，老年性抑郁症患者(huànzhě)尤为适用。第四十一页，共四十九页。（三）单胺氧化酶抑制药是首次被发现的一类抗抑郁药，但因有明显(míngxiǎn)毒副作用，很快被三环类抗抑郁药取代。此类药物主要抑制单胺氧化酶（MAO），使NA、5-HT和多巴胺等胺类不被降解，突触间隙的胺类升高。不良反应：头痛、头晕、体位性低血压、多汗、易激怒、无力、白天倦睡等。第四十二页，共四十九页。服用单胺氧化酶抑制剂期间不能食用含大量酪胺的食物，如干酪、酸牛奶、酒类、巧克力等。食物中的酪胺不能被肝代谢，造成(zàochénɡ)酪胺蓄积，酪胺取代NA贮存，促NA释放，并且不被MAO