反应性组织细胞增多症课件

反应性组织细胞增多症大头医生编辑整理英文名称reactivehistiocytosis别名反应性组织细胞增生；噬血细胞综合征；噬血综合征ICD号D76.3

概述反应性组织细胞增多症(reactivehistiocytosis，RH)又称噬血综合征，是一种单核巨噬细胞系统的良性疾病，多与感染、免疫调节紊乱性疾病、结缔组织病、亚急性细菌性心内膜炎、免疫抑制等有关。Risdall(1979)首次提出这是一种独立的临床综合征。当骨髓液涂片中组织细胞比例增加达3%以上，称为反应性组织细胞增生症(reactivehistiocytosis)。本综合征在临床上较恶性组织细胞病多见，两者易混淆，值得重视。流行病学Reiner等检测的2634例骨髓中，反应性组织细胞增生症占0.8%。国内一组资料，10年期间，反应性组织细胞增生症102例，占同期骨髓检查的6.9%。病因各种病原体的感染都可引起发病，与感染有关占65%～78%，以病毒感染最为常见，约占36%，如病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、腺病毒、B19病毒、登革热病毒，尤以巨细胞病毒、疱疹病毒和EB病毒常见。细菌性感染中，以肠道革兰阴性杆菌为主，还见于伤寒、结核病等。寄生虫病如疟疾、弓形虫病、血吸虫病及布鲁菌病等较多见。此外，真菌、利什曼原虫、支原体及立克次体感染也有报道。结缔组织病、X伴性淋巴增生综合征、家族性嗜红细胞性淋巴细胞增生症、亚急性细菌性心内膜炎、风湿病、白血病、恶性淋巴瘤、骨髓转移癌及获得性免疫缺陷综合征以及脾脏切除后、酗酒等都有报道。发病机制全血细胞进行性减少，骨髓中造血细胞减少的机制：①增多的组织细胞吞噬血细胞功能亢进；②抑制性单核细胞因子和淋巴因子产生，如干扰素γ、白介素-1；③病毒或免疫抑制剂致Th、Ts发生紊乱，诱致免疫调节障碍，血细胞破坏增多。分化良好的组织细胞增多，细胞形态大多正常或仅有轻微的畸形，少数因伤寒或粟粒性结核引起时，细胞畸形也较明显，但各个细胞间的形态、大小、核形、成熟程度的差别小于恶性组织细胞病所见。临床表现随原发病而异，但大多数病人有发热，以高热居多，可伴盗汗、体重减轻。肝脾或淋巴结肿大、皮疹十分常见。如累及中枢神经系统和肺，可产生相应的症状和体征。严重肝损害或并发弥散性血管内凝血(DIC)，可引发多部位出血。虽多数病例随原发病好转，尤其是感染的控制而逐渐缓解，但约30%的患者因多脏器功能损害或凝血障碍而死亡，临床征象和恶性组织细胞病常难以鉴别。

实验室检查

1.血象血细胞有不同程度的减少。国内82例就诊时贫血占48.4%，全血细胞减少占14.6%。血涂片查见成熟组织细胞占17.8%。国外病例，红细胞、白细胞或血小板减少者均在80%以上。血细胞减少和感染致骨髓抑制，以及被增生的组织细胞吞噬有关。

2.骨髓象增生活跃，组织细胞增生数量不一，大多数＜30%，其形态为成熟型，即正常组织细胞，也可呈淋巴样或单核样。常伴吞噬现象，主要吞噬成熟的红细胞，也可吞噬中性粒细胞、幼红细胞，但吞噬血小板较少见。实验室检查有时可出现少量异常组织细胞，甚至个别的多核巨细胞。

3.血液生化血清转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮均可升高。其他辅助检查

1.病理活检淋巴结、肝等活检显示组织细胞增生，有的有噬血现象，正常的组织结构未被破坏。

2.其他检查血液中各种炎性细胞因子水平可升高。由病毒感染引起者，血清中相关病毒抗体(IgM及IgG)效价升高。

3.根据临床表现、症状、体征、选择做X线、CT、B超、心电图。诊断诊断标准为：①发热1周以上(高峰≥38.5℃)；②肝脾肿大伴全血细胞减少；③肝功能异常及凝血功能障碍；④噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%(或≥3%)或2500个细胞/ml骨髓液，和(或)活检显示累及骨髓，淋巴结，肝，脾组织。以下各项强烈提示①脑脊液中单个核细胞增多；②肝活检表现为慢性持续性肝炎；③自然杀伤细胞活性降低。以下各项有利于HPS的①淋巴结肿大、黄疸、水肿及皮疹，脑膜受累的症状及体征；②低钠血症，血清铁增高，脑脊液蛋白增多；③肝转氨酶增高，低蛋白血症，血低密度脂蛋白胆固醇增高及高密度脂蛋白胆固醇降低；④周围血可溶性白介素-2受受体增高。鉴别诊断

1.恶性组织细胞病HPS有时病情凶险，与恶性组织细胞病(MH)在临床和细胞形态学、组织学上缺乏特异性鉴别试验。以下几项有助于两者的鉴别：

(1)外周血象或浓缩血片中、骨髓或淋巴结、肝脾等组织中能找到恶性组织细胞支持MH。

(2)恶性组织细胞对乙酸α萘酚酯酶染色阳性、酸性磷酸酶染色阳性，免疫组织化学示细胞内κ链及γ链均阳性。

(3)HPS中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高，血清铁蛋蛋白在MH明显高于正常人和HPS。鉴别诊断但LCH的皮疹为特异性皮疹，多分布于躯干胸腹部和发际耳后及颈部，与HPS的一过性皮疹可相鉴别，而且LCH患者常出现骨骼破坏。活组织病理检查发现朗格汉斯细胞是诊断LCH的主要依据，电镜检查可见到朗格汉斯细胞内含有Birbeek颗粒。治疗

1.病因治疗继发性HPS应查找病因，针对病因、原发病作相应的治疗。如能发现病原微生物，则应及时应用有效的抗微生物治疗；如果是在应用免疫抑制时发生的HPS，则应停用免疫抑制剂；如果HPS发生于治疗前有免疫缺陷的患者，则治疗主要是抗感染及增强机体免疫力；如果HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解，则应停止化疗，同时抗感染。

2.化学疗法常用的化疗药物有长春碱/长春新碱或依托泊苷(足叶乙甙、vp-16)/替尼泊苷(鬼臼噻吩苷)与肾上腺皮质激素联用，或CHOP方案，同时鞘内注射甲氨蝶啶(MTX)及头颅照射，也可进行反复的血浆置换。治疗

(2)停激素后用环孢素A，共1年。

(3)依托泊苷(VP-16)在前2周为每周2次注射，以后每