向定成-急性心肌梗死的再灌注治疗优化策略课件

急性心肌梗死的再灌注治疗优化策略广州军区广州总医院向定成PEACH-CHINA:incidenceofSTEMIincreasedduringlast10yearsPEACH-CHINA:MortalityofSTEMIduringlast10yearsTherateofPPCIforSTEMIinChinaCalculatedusing500,000MIcasesperyearDatafromChinaNationalPCIonlineRegistrationTheStandardizedRescueProtocolofSTEMIinChina项目人数均数/中位数/比例年龄，y155860.78±12.30男性126080.5%病史陈旧性心肌梗死645.5%高血压57949.7%2型糖尿病25722%脂代谢紊乱30225.9%卒中867.4%发病至就诊时间，min905143（63,255）D2B时间，min871111（78,178）第一份EKG时间，min9455（2,14）典型缺血性胸痛（闷）134288%心功能，KillipIV级483.2%心梗部位，下壁58551.4%平均住院日，天121710.3±6.3住院费用，元72633791.9±12293.4

评估下列因素GRACE积分抗心绞痛治疗的反应心肌生化标记物（TNT,D-Dimer,BNP）重复或连续ST段监测出血风险评估紧急介入治疗（<120min）在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变心力衰竭或血液动力学不稳定威胁生命的心律失常早期介入治疗（<24h）至少一个主要危险因素早期保守治疗无复发性胸痛无心力衰竭指证入院及6~12h内无新的心电图变化入院及6~12h内TNT（—）延迟介入治疗（<72h）GRACE积分<140且至少一个次要危险因素NSTE-ACS处理策略-2014ESC/EACTSSTEMI再灌注治疗决策(2013)STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2013年AHAST段抬高心肌梗死指南总缺血时间：从发病到再灌注的时间，每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）如何缩短总缺血时间出现症状院前急救系统患者相关延迟转运时间JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.院内绿色通道医疗系统内绿色通道FMC总缺血时间尽管院内绿色通道是重要且最基本的但更重要的是要关注院前NCDR-CATHPCI:D2B与死亡率

2005-20062006-20072007-20082008-2009P

ValueAge>75

MedianD2B,min

Mortality

92.712.5%

84.411.2%

77.711.4%

73.411.1%

0.010.19AnteriorMI

MedianD2B,min

Mortality

86.37.2%

79.66.3%

72.86.5%

69.36.9%

0.010.79CardiogenicShock

MedianD2B,min

Mortality

88.827.4%

84.028.3%

77.426.4%

69.427.2%

0.0010.60MeneesDS,PetersonED,WangY,etal.

NEnglJMed.2013;369:901-909在D2B基础上，应更重视发病-再灌注时间Symp-onsetCallEMSDoorincommuhospDooroutDoorinPCIhospBalloon0:005:005:217:179:0610:01EndofPCI10:23D2B=55’,FMC2B=280’,Symp-onset-B=601’中国AMI规范化救治项目资料

PCI医院总体STEMI人群转运PCI和溶栓后转运

将是我国面临的重大课题区域协同机制救治模式建立区域协同机制传输院前心电图联络机制制订统一的再灌注流程图培训教育快速转运机制区域协同的流程优势

——实现院前-院内无缝连接12导联ECG等生命监测信息患者未到，信息先到——院前诊断转运PCI院前启动术前准备知情同意导管室准备绕行急诊科直接进入导管室缩短FMC-to-BYESTPCI2h溶栓后转运NoPCI医院网络医院一网络医院二网络医院三社区医院社区医院社区医院社区医院社区医院社区医院社区健康教育与急救培训社区健康教育与急救培训培训、指导抢救转诊社区人群教育要达到三个目的缩短发病-就诊时间提高心脏骤停现场抢救成功率促进区域健康生活方式的改善如何缩短总缺血时间出现症状院前急救系统转运时间JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.开通血管总缺血时间建立依托胸痛中心的区域协同救治体系是缩短总缺血时间的必由之路海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾广州军区总医院广东省人民医院广医二院华侨医院广东省中医院广东医学院附属医院河南中医一附院上海瑞金医院新华医院胸科医院上海东方医院大连医科大学附属一院山东大学齐鲁医院烟台山医院哈医大一附院哈医大二附院国内已注册的胸痛中心分布情况（不完全）西安交通大学第二附属医院云浮市人民医院珠海市第二医院湛江422医院揭阳市医院北京朝阳医院北大人民医院阜外医院301医院安贞医院武警总院厦门心脏中心吉林大学一附院深圳福田医院