创伤(05预防、影像、生物、营养)课件

创伤

Trauma

重庆医科大学第二临床学院

1我国城市第五位死因，农村第四位死因创伤占急诊病人的

30%创伤50%

以上由交通事故引起，全国每年因交通死亡人数超过7万创伤占1~4岁儿童死亡率52%国际上45岁以下人群中，创伤是第1

位死因2

创伤外科逐步发展为一门独立的学科研究因创伤所造成的休克、感染、脓毒症或MODS；缩短创伤院前急救的时间；加强院内急救的力量，协调各学科在收治创伤患者方面的矛盾，从而争取抢救时间，使创伤患者得到合理而有效的治疗。3

截至8月18日12时，四川汶川地震已确认69225人遇难，374643人受伤，失踪17923人。5创伤概念、分类和病理创伤的诊断与治疗6创伤概念创伤（Trauma）由机械性致伤因子作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍

7复合伤多发伤多处伤8按伤后皮肤是否完整分类闭合性创伤(closedinjury)：

contusion、crushinjury、sprain、concussion、dislocation、subluxation、closedfracture、bluntvisceralinjury开放性创伤(openedinjury)：abrasion、laceration、cuttinginjury、choppinginjury

----贯通伤、盲道伤、切线伤、反跳伤10按致伤原因分类冷武器伤火器伤烧伤、冻伤冲击伤化学伤放射损伤12创伤评分一种从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应，如呼吸系统功能（呼吸频率、呼吸困难）、循环系统功能（收缩压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识水平）据此评分可估计伤员创伤的严重程度，并决定伤员是否需要进入创伤救治系统14院前指数(prehospitalindex,PHI)创伤指数(traumaindex,TI)：简明损伤定级(abbreviatedinjuryscale,AIS)损伤严重评分(injuryseverityscore,ISS)15创伤指数

1971年由Kirkpatrick等提出，使用创伤指数来估计损伤的严重性，选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数。按照它们的异常程度各评1、3、5或6分，相加求得积分(5-24)即为TI值。TI值5-7分为轻伤；8-17分为中到重度伤；＞17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的triage标准为>10，现场急救人员可将TI＞10的伤员送往创伤中心或大医院。16创伤指数1356部位四肢躯背胸或腹头或颈损伤方式切割伤或挫伤刺伤顿挫伤弹道伤循环正常BP13.6kPaP100次/minBP10.6kPaP140次/min无脉搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停17创伤局部反应（IC）全身反应

（TIMN）炎症

（I）细胞增生

（C）

体温反应

（T）免疫功能变化

（I）代谢变化

（M）神经内分泌系统变化（N）创伤病理18创伤的局部反应创伤性炎症红、肿、热、痛炎症本身——机体的正常反应，利于创伤修复炎症反应强烈广泛——过犹不及，不利于创伤修复正常3～5天消退20创伤的全身反应是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。21创伤的全身反应神经内分泌系统的变化（N）

下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴交感神经—肾上腺髓质轴肾素—血管紧张素—醛固酮系统目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供23ACTH、ADH、GH均↑作用：参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与儿茶酚胺对血管的调节抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBCADH↑对水分的再吸收下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴24

增强肾小管保钠排钾胰高血糖素，甲状腺素肾素—血管紧张素—醛固酮系统26创伤的全身反应代谢变化（M）——

静息能耗增加

代谢加速的后果

——双刃剑有利于创伤修复

提供能量和蛋白质不利于创伤修复细胞萎缩、体重减轻27三大代谢加速蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解增加，BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。

糖代谢：肝糖原及肌糖原分解增加，血、尿糖增高。

脂肪代谢：创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的5-25％，禁食每天耗脂肪75-150克，严重创伤每天耗250-500克。

28组织修复和创伤愈合创伤修复的基本方式

由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织

理想的创伤修复

完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能

30组织修复的基本过程

局部炎性反应阶段细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段组织塑性阶段组织修复和创伤愈合31局部炎性反应阶段常持续3-5天损伤组织的止血与炎症反应是此期的重要特征。由于凝血和炎症反应，损伤组织中沉积的纤维蛋白和糖蛋白、纤维结合蛋白为修复细胞移行进入损伤部位提供了临时性基质，血小板脱颗粒和移入损伤组织的巨噬细胞释放各种因子，启动了修复细胞的迁移和增殖。伤后5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。

32细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段

成纤维细胞、血管内皮细胞在血小板、巨噬细胞释放的生长因子剌激下，迁移进入伤口，这一进程在伤后2～3天己较明显。成纤维细胞和由内皮细胞分化和移行形成的毛细血管网构成肉芽组织，充填组织裂隙。33组织塑性阶段

最初形成的瘢痕组织由于胶原过多，排列紊乱，因而硬度和张力都不适应生理需要，需要经过较长的时间的改建、重塑，胶原酶和其他酶降解多余的胶原纤维最终形成按应力方向排列的胶原纤维束。34组织修复和创伤愈合创伤愈合类型一期愈合二期愈合治疗创伤应争取一期愈合35组织修复和创伤愈合影响创伤愈合的因素伤口感染异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素：年龄、营养、激素36创伤的并发症

感染细菌污染免疫功能下降

休克

失血性休克（早期）感染性休克（晚期）神经性休克缺血—灌注再损伤37创伤的并发症

脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍，甚至ARDS。应激性溃疡：常发生于胃、十二指肠、小肠、偶尔也发生于食道；凝血功能障碍：“致命三联征”器官功能障碍：MODS38创伤概论创伤的诊断与治疗39创伤的诊断受伤史

询问的对象：可靠性（患者或目击者）

致伤原因伤后症状及演变过程既往史40创伤的诊断体格检查全身情况、生命体征（ABCDE原则）气道（airway）、呼吸（breathing）循环（circulation）、神经功能障碍（disability）暴露（exposure）

详细检查各部位：根据受伤史或某处突出的体征仔细观察伤口或创面41创伤的诊断辅助检查实验室检查穿刺和导管检查影像学检查X线、CT、MRI

其他电子仪器、导管4243创伤的诊断注意事项

危、急、重症立即抢救稳、准、轻、快注意隐蔽伤注意不出声的病人密切观察疑诊病人44创伤的处理急救——抢救生命

原则：优先处理危及生命和其他紧急的问题注意事项

抢救积极、保持镇定、工作有序组织人力协作防止再次损伤和医源性损害45创伤的处理必须优先抢救的急症

心搏、呼吸骤停

窒息大出血开放性、张力性气胸休克腹部内脏脱出46急救的措施复苏通气——恢复呼吸道通畅止血——防止失血性休克包扎——保护伤口、减少污染固定——减轻疼痛、防治休克搬运——背、夹、拖、抬、架47现场：胸外心脏按压、口对口人工呼吸急诊室（车）：气管插管、呼吸机生命支持；点除颤等48急救的措施复苏通气止血包扎固定搬运49急救的措施复苏通气止血包扎固定搬运50止血出血分类1）根据出血血管的种类分动脉出血静脉出血毛细血管出血2）根据出血部位分外出血内出血51止血方法指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉52直接压迫止血：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。53间接压迫止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。54加压包扎法：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。55填塞法：用消毒纱布、敷料（如果没有，用干净的布料替代）填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。

56止血带止血法：上止血带的部位在上臂上1/3处、大腿中上段，此法为止血的最后一种方法，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。

57急救的措施复苏通气止血包扎固定搬运58包扎常用材料

绷带、三角巾、衣裤、巾单包扎要求

包好后固定不移动、松紧适度三角巾包扎法

包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固59绷带卷包扎法60急救的措施复苏通气止血包扎固定搬运61搬运方法

背、夹、拖、抬、架62搬运注意事项

骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅63进一步救治判断伤情：致命性创伤：紧急复苏，手术治疗；生命体征平稳：观察病情，做好术前准备；潜在性创伤，诊断不明：继续密切观察，作针对性检查。呼吸支持：

维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。64循环支持：积极抗休克治疗镇静止痛和心理治疗：剧烈疼痛可加重休克，在不影响影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。防治感染：主要是抗菌药物的合理应用密切观察：常规包括T、P、R、BP、SO2、尿量支持治疗：营养，水、电解质和酸碱平衡65急救程序

基本要求：简捷不耽误、全面不遗漏多发性创伤的诊断：一看----神志、面色

二摸----脉搏、肢体温度

三测----血压、尿量

四问----受伤经过

66“CRASHPLAN”指导原则

C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)

A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)

H=head(头颅)

P=pelvis(骨盆)

L=limb(四肢)

A=arteries(动脉)

N=nerve(神经)67

闭合性创伤的处理浅表软组织挫伤

——理疗、药物骨折与关节脱位

——复位、固定头、颈等重要部位——及时诊断、专科处理功能练习组织修复和恢复生理功能的统一功能康复的重要作用68

开放性创伤的处理清洁伤口——直接缝合污染和感染伤口——清创后直接缝合或延期缝合69浅部软组织创伤

皮肤与浅层肌之间