2022年医学专题-第21章抗心绞痛

第二十一章

抗心绞痛与抗动脉(dòngmài)粥样硬化药第一页，共三十四页。第一节抗心绞痛药心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息(xiūxi)或用药物治疗后常可缓解。一、心绞痛第二页，共三十四页。Whatisanginapectoris?Anginapectoris

isthemedicaltermforchestpainordiscomfortduetocoronaryheartdisease.

Anginaisasymptomofaconditioncalledmyocardialischemia.

Itoccurswhentheheartmuscle(myocardium)doesn'tgetasmuchblood(henceasmuchoxygen)asitneeds.Thisusuallyhappensbecauseoneormoreoftheheart'sarteries(bloodvessels

thatsupplybloodtotheheartmuscle)isnarrowedorblocked.

Insufficientbloodsupplyiscalledischemia.Anginaalsocan

occurinpeoplewithvalvularheartdisease,hypertrophiccardiomyopathy(thisisanenlargedheartduetodisease)oruncontrolledhighbloodpressure.

Typicalanginaisuncomfortablepressure,fullness,squeezingorpaininthecenterofthechest.

Thediscomfortalsomay

befeltintheneck,jaw,shoulder,backorarm.

第三页，共三十四页。心绞痛的分类(fēnlèi)1、劳累(láolèi)型心绞痛2、自发(zìfā)型心绞痛3、混合型心绞痛稳定型初发型恶化型卧位型变异型中间综合症梗死后心绞痛不稳定型第四页，共三十四页。冠脉循环(xúnhuán)特点：

1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌(xīnjī)收缩时受到压迫2.易发生(fāshēng)心内膜下缺血

⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4，舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓第五页，共三十四页。第六页，共三十四页。第七页，共三十四页。心室(xīnshì)壁血供第八页，共三十四页。第九页，共三十四页。第十页，共三十四页。心绞痛发生的主要(zhǔyào)机制：心肌(xīnjī)对氧的需求增加:

心肌收缩力心室壁肌张力每分射血时间冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧:治疗(zhìliáo)途径：耗氧↓和/或供氧↑心室内压力心室容积第十一页，共三十四页。

心肌(xīnjī)的供氧及耗氧每分射血时间(shíjiān)第十二页，共三十四页。⑴舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢(jiǎnmàn)心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。抗心绞痛药一般可通过以下(yǐxià)环节发挥疗效：第十三页，共三十四页。第十四页，共三十四页。抗心绞痛药物分类NitroglycerinNOcGMPMyosinLightChainPi硝酸酯类：硝酸甘油Propranololβ-受体阻滞剂：普萘洛尔Ca++Nifedipine钙拮抗剂：硝苯地平第十五页，共三十四页。硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)[药动学]口服首过效应明显在肝脏内经谷胱甘肽-有机硝酸(xiāosuān)酯还原酶降解，降解产物与葡萄糖醛酸结合经肾脏排出（一）硝酸(xiāosuān)酯类与亚硝酸(xiāosuān)酯类二、常用(chánɡyònɡ)抗心绞痛药第十六页，共三十四页。静脉(jìngmài)外周小动脉较大冠状动脉治疗(zhìliáo)量[药理作用]松弛平滑肌，对血管(xuèguǎn)平滑肌作用明显。第十七页，共三十四页。[药理作用]2.扩张(kuòzhāng)冠脉血管，增加缺血区血流灌注。1.扩张静脉(jìngmài)、动脉血管，降低心肌的耗氧量。3.保护缺血心肌(xīnjī)组织。舒张V

回心血

心室容积

耗氧

舒张小

A

血压

耗氧

第十八页，共三十四页。缺血部位体循环降低前负荷减少回心血量降低后负荷扩张动脉阻力血管扩张静脉(jìngmài)毛细血管扩张(kuòzhāng)硝酸(xiāosuān)酯类第十九页，共三十四页。心肌(xīnjī)局部缺血时给硝酸甘油后第二十页，共三十四页。

非缺血区缺血区对照硝酸(xiāosuān)酯类的效应非缺血区缺血区输送(shūsònɡ)血管阻力(zǔlì)血管第二十一页，共三十四页。[抗心绞痛机制(jīzhì)]第二十二页，共三十四页。第二十三页，共三十四页。第二十四页，共三十四页。NO舒张(shūzhāng)血管作用过程血管(xuèguǎn)内皮细胞合成(héchéng)并释放血管内皮舒张因子NO（EDRF）弥散血管平滑肌细胞NO激活鸟苷酸环化酶血管平滑肌松弛肌球蛋白去磷酸化蛋白激酶cGMPGTP激活第二十五页，共三十四页。[临床(línchuánɡ)应用]1、各型心绞痛制剂：舌下含片(防、治)贴剂(夜间预防)气雾剂(急救)注射剂(重症)2、急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)3、充血性心力衰竭第二十六页，共三十四页。1、继发于血管舒张⑴眼、脑血管舒张眼内压、颅内压，头痛

青光眼、颅内压高者禁用(jìnyònɡ)⑵体位性低血压和晕厥⑶反射性心率加快合用

-受体阻断药[不良反应]2、高铁血红蛋白(xuèhóngdànbái)血症3、耐受性第二十七页，共三十四页。（二）-受体阻断(zǔduàn)药普萘洛尔抗心绞痛机制:阻断1

受体

，降低心肌的耗氧量：HR

、心肌收缩力→耗氧2.改善缺血区供血:心率↓→舒张(shūzhāng)期延长→血液从心外膜流入心内膜；增加侧支循环。

第二十八页，共三十四页。[临床(línchuánɡ)应用]（1）心绞痛：1）稳定型心绞痛:疗效确切(quèqiè)2）变异型心绞痛：不宜使用（2）心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)：第二十九页，共三十四页。心率(xīnlǜ)

心肌收缩力

心室容积血压硝酸(xiāosuān)酯类-blocker

-受体阻断药与硝酸酯类合用(héyòng)可取长补短第三十页，共三十四页。（三）钙拮抗(jiékànɡ)药[抗心绞痛机制]：1、降低(jiàngdī)心肌耗氧量2、扩张冠脉血管3、保护缺血心肌细胞4、抑制血小板聚集钙通道阻滞药显著解除(jiěchú)冠脉痉挛，对变异型心绞痛疗效最好第三十一页，共三十四页。[临床(línchuánɡ)应用]1、硝苯地平对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛有效，尤其适用于伴有高血压的患者2、维拉帕米扩张冠状动脉作用较弱，适用于伴有心律失常的患者3、地尔硫卓对变异型、稳定性和不稳定性心绞痛都适用，抑制(yìzhì)心肌收缩力，心衰患者慎用。4、普尼拉明用于各型心绞痛5、哌克昔林利尿和扩张支气管作用，适应于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛患者第三十二页，共三十四页。钙拮抗剂的不良反应1、头痛，眩晕(xuànyùn)，心悸，踝肿等2、心肌收缩力3、窦性心动过缓4、房室传导阻滞5、低血压第三十三页，共三十四页。内容(nèiróng)总结第二