2022年医学专题-第16章-利尿药及脱水药

第16章

利尿药及脱水(tuōshuǐ)药第一节利尿药一、肾泌尿生理肾小球的滤过尿生成(shēnɡchénɡ)过程肾小管和集合管的重吸收肾小管分泌第一页，共九十四页。第二页，共九十四页。第三页，共九十四页。第四页，共九十四页。第五页，共九十四页。第六页，共九十四页。(一)肾小球

血液流过肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过,形成(xíngchéng)原尿。每分钟由全部肾小球滤过的血浆总容积称肾小球滤过率，正常成人约为120ml／min，而只有1ml／min尿液产生。第七页，共九十四页。(一)肾小球

每天有180L的原尿滤到肾小管中，但每日排尿量约为1.5L，仅占1％，约99％的原尿在肾小管中被重吸收回血液。增加肾小球滤过(lǜɡuò)率的药物，利尿作用很弱。第八页，共九十四页。(二)肾小管和集合(jíhé)管

(1)近曲小管肾小管液中65％～70％的Na＋在近曲小管起始段被吸收。85%的HCO3+也被重吸收。

Na＋重吸收的两种方式:①钠泵（K＋、Na＋—ATP酶）的主动(zhǔdòng)重吸收。②H+—Na＋交换，保Na＋排H+。第九页，共九十四页。①

钠泵（K＋、Na＋—ATP酶）

的主动(zhǔdòng)重吸收。

肾小管上皮细胞管腔细胞(xìbāo)外液

Na＋CL—

H2O

ATPNa+K+第十页，共九十四页。①

钠泵（K＋、Na＋—ATP酶）

的主动(zhǔdòng)重吸收

肾小管上皮细胞管周膜一侧K+、Na＋—ATP酶（钠泵）把Na＋转运到胞外，降低胞内的Na＋浓度，促使原尿中的Na＋顺化学梯度(tīdù)和电位差进入细胞内，C1—通过静电引力进入胞内。第十一页，共九十四页。①

钠泵（K＋、Na＋—ATP酶）

的主动(zhǔdòng)重吸收

水在渗透压的作用下，被动重吸收。由于Na＋被转运(zhuǎnyùn)到细胞间隙，使细胞间隙渗透压升高，在渗透压作用下，水不断从原尿进入上皮细胞，又从细胞进入细胞间隙，再进入毛细血管被重吸收。第十二页，共九十四页。②H+—Na＋交换(jiāohuàn)

原尿中的H2O和CO2进入上皮细胞内，在碳酸酐酶（carbonicanhydrase，CA）的作用下生成H2CO3，H2CO3解离为H＋和HC03—，H＋由管腔膜分泌到小管液，将小管液中Na＋交换(jiāohuàn)到细胞内。

第十三页，共九十四页。第十四页，共九十四页。（2）髓袢降支和升支细段降支细段对水的通透性很高，对NaCl和尿素(niàosù)的通透性较低。相反，升支细段对NaCl和尿素(niàosù)的通透性较高，却不能透过水。管腔与间质有很大的渗透压差，从管腔吸收大量水分。第十五页，共九十四页。（3）髓袢升支粗段升支粗段管腔Na+2Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(K

+)外周间隙(jiànxì)第十六页，共九十四页。（3）髓袢升支粗段

35％滤过的Na＋、Cl—被升支粗段重吸收，不伴有水的重吸收，是高效利尿药的重要作用部位。管周膜上的Na＋泵将Na＋泵出细胞，降低胞内的Na＋浓度，启动管腔膜上的Na＋—K+—2Cl—共同转运(zhuǎnyùn)系统，把Na＋、K+和2Cl—从腔液转运到胞内。第十七页，共九十四页。（3）髓袢升支粗段Na＋泵将Na＋转运(zhuǎnyùn)出细胞，Cl—顺浓度梯度进入组织间液，K+顺浓度梯度返回管腔内，使管腔内呈正电位，促进Na＋、Ca2＋、Ma2＋的被动重吸收。第十八页，共九十四页。（3）髓袢升支粗段

此段上皮细胞对水的通透性很低。随着(suízhe)Na＋、Cl—的重吸收，小管液逐渐由高渗变为低渗，尿液被稀释。Na＋、Cl—被重吸收到髓质间质后，在尿素的参与下，形成渗透压梯度的髓质高渗区。第十九页，共九十四页。（3）髓袢升支粗段当尿液流经集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，并在抗利尿(lìniào)激素的影响下，使大量的水被重吸收，尿液被浓缩。第二十页，共九十四页。第二十一页，共九十四页。（4）远曲小管近端

腔液中Na＋、

Cl—由膜上的Na＋—Cl—同向转运系统(xìtǒng)转运到细胞内，Na＋又通过Na＋泵转运出细胞。重吸收10%NaCl。

Na＋

Cl—ATPNa+K+ATPNa+K+第二十二页，共九十四页。（5）远曲小管远端和集合(jíhé)管远曲小管重吸收原尿中10％Na＋，2％~5％的Na＋在集合(jíhé)管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定最终排出Na＋的浓度和终尿量，以及K+的排出量。远曲小管远端和集合管上皮细胞分为主细胞和闰细胞。第二十三页，共九十四页。（5）远曲小管远端和集合(jíhé)管

主细胞在醛固酮的调节下，通过K+—Na＋交换，向管腔分泌(fēnmì)K+，将小管中的Na＋重吸收。闰细胞在碳酸酐酶的参与下进行H＋—Na＋交换，分泌H＋进入管腔。

主细胞闰细胞

Na+K+H+Na+第二十四页，共九十四页。利尿药直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿(shuǐzhǒng)：心性水肿(shuǐzhǒng)、肾性水肿(shuǐzhǒng)、肝性水肿(shuǐzhǒng)非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙症第二十五页，共九十四页。二．常用(chánɡyònɡ)利尿药利尿药Diuretics:效能及部位高效利尿药—作用(zuòyòng)髓袢升枝粗段皮质部和髓质部，呋塞米、依他尼酸等中效利尿药—作用远曲小管近端，氯噻嗪、氢氯噻嗪等低效利尿药—远曲小管及集合管，螺内酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及作用于近曲小管，乙酰唑胺等。第二十六页，共九十四页。第二十七页，共九十四页。（一）高效(ɡāoxiào)利尿药

呋塞米

（呋喃(fūnán)苯胺酸，速尿，Furosemide）

依他尼酸（利尿酸，Etacrynic）

布美他尼

（丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide）第二十八页，共九十四页。药理作用（1）

利尿

作用迅速、强大，维持时间短。利尿作用较少受肾小球率过滤及体内酸碱平衡改变的影响。口服(kǒufú)20~30min生效，静注10min生效。水肿病人24h内排尿量可达4~8L。第二十九页，共九十四页。药理作用（1）利尿作用

抑制(yìzhì)Na+-K+-2Cl-同向转运系统，使髓袢升枝粗段对氯化钠的重吸收减少，降低肾对尿液的稀释功能。升支粗段管腔Na+2Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(K

+)第三十页，共九十四页。（1）

利尿(lìniào)作用

由于重吸收到髓质间液的Na＋、C1—减少(jiǎnshǎo)，影响髓质高渗透压的形成，当尿液流经集合管时，对水的重吸收减少(jiǎnshǎo)，降低肾浓缩尿的功能，排出大量电解质和水分。第三十一页，共九十四页。（1）

利尿(lìniào)作用

Mg2＋和Ca2＋的重吸收也减少。大量Na＋转运到远曲小管和集合管，促进K＋—Na＋交换，K＋排出增多。C1—不受离子交换影响，因而尿中C1—多于(duōyú)Na＋。最终，尿液中Na＋、K＋、Cl+、Mg2+、Ca2＋增多。第三十二页，共九十四页。（2）扩张(kuòzhāng)血管①扩张(kuòzhāng)小动脉→

肾血管阻力↓→肾血流量↑

→

肾小球滤过率↑→利于急性肾衰恢复静注可增加肾血流量30％。②扩张小静脉→

回心血量↓→左室充盈压↓→

缓解肺部充血→减轻肺水肿，有助于急性左心衰竭的治疗。第三十三页，共九十四页。临床(línchuánɡ)应用

1.其他利尿药无效的严重水肿

心性水肿：充血性心力衰竭泵功能↓→静脉系统淤血(yūxuè)

→回心血量↓→水肿（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝硬化水肿及腹水醛固酮灭活↓→水钠潴留营养不良→血浆蛋白合成↓→血浆胶体渗透压↓→水肿（多以腹水为显著）第三十四页，共九十四页。临床(línchuánɡ)应用1、其他(qítā)利尿药无效的严重水肿肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭蛋白尿→血浆胶体渗透压↓→

水肿(首先出现于眼睑部及面部）轻型水肿，不宜使用，因利尿作用太强，易致水、电解质紊乱。第三十五页，共九十四页。临床(línchuánɡ)应用

2.急性肺水肿扩张小A→外周阻力↓→左心负荷↓

利尿→血容量↓→回心血(xīnxuè)量↓→左室充盈压与前负荷↓→肺V阻力↓→缓解肺水肿第三十六页，共九十四页。临床(línchuánɡ)应用

3.脑水肿利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑

→消除(xiāochú)脑水肿→颅内压↓与甘露醇合用有协同作用。第三十七页，共九十四页。用途(yòngtú)

4.防治急性(jíxìng)肾功能衰竭急性肾衰的初期，肾血流量减少，肾皮质缺血，表现为少尿。增加肾血流量,改善缺氧。冲洗肾小管,防止肾小管坏死。无尿者不用。第三十八页，共九十四页。用途(yòngtú)

5.药物中毒的解救巴比妥类、水杨酸类等药物(yàowù)中毒时，配合10％葡萄糖溶液强行利尿，可加速药物(yàowù)排出。第三十九页，共九十四页。不良反应

1.水、电解质紊乱(过剧利尿引起)脱水、虚脱(xūtuō)，低血容量、低血钾、低血钠、低血镁及低氯性碱中毒。五低。两高：高尿酸血症、高氮质血症。血钾过低，可增加强心苷对心脏的毒性；对晚期肝硬化腹水病人可诱发肝昏迷。肝硬化腹水患者慎用或忌用。第四十页，共九十四页。不良反应

（2）听力损害第8对脑神经听神经：听觉前庭神经：平衡(pínghéng)功能大剂量静注可损伤第8对脑神经，引起眩晕、听力减退、耳鸣、暂时性或永久性耳聋。氨基苷类抗生素可增强高效利尿药的耳聋作用，应避免使用。肾功能衰竭患者更易发生。第四十一页，共九十四页。不良反应

（3）胃肠道反应(fǎnyìng)

恶心、呕吐、腹泻、上腹疼痛、胃肠出血等。多在静脉注射时发生。呋塞米较依他尼酸少见。第四十二页，共九十四页。不良反应

4.高尿酸血症长期用药，多数病人可出现(chūxiàn)高尿酸血症，但痛风发生率较低。(1)利尿→血容量↓→细胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑(2)利尿药和尿酸经分泌途径排出时相互竞争。第四十三页，共九十四页。依他尼酸（ethacrynicacid,利尿(lìniào)酸）

1.结构与呋塞米不同。作用(zuòyòng)机制、用途、不良反应同呋塞米。

2.更易发生耳毒性，少用。

3.消化道不良反应多。第四十四页，共九十四页。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1.利尿作用最强。2.作用机制(jīzhì)同呋塞米。3.用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4.耳毒性极小。第四十五页，共九十四页。药物(yàowù)相互作用

（1）与氨基苷类抗生素合用可增加耳毒性，应避免同时应用。（2）可引起低钾血症，增加强心甙的毒性，应注意补钾。（3）与糖皮质激素类药物(yàowù)或两性霉素B合用，容易产生低钾血症。第四十六页，共九十四页。药物(yàowù)相互作用

（4）可降低肝素、链激酶、尿激酶的抗凝作用。利尿后，血容量减少，各种凝血因子浓度(nóngdù)升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。第四十七页，共九十四页。（二）中效利尿药噻嗪类thiazides：杂环苯并噻二嗪与一个(yīɡè)磺酰胺基（-SO2NH2）组成。第四十八页，共九十四页。常用(chánɡyònɡ)噻嗪类药物

氯噻嗪（

Chlothiazide）

氢氯噻嗪(双氢克尿塞，双氢氯噻嗪，Hydrochlothiazide)

氢氟噻嗪(Hydroflumethiazide)

苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)

环戊噻嗪(Cyclopenthiazide)代表(dàibiǎo)药是氢氯噻嗪。第四十九页，共九十四页。第五十页，共九十四页。药理作用ATPNa+K+ATPNa+K+

1.利尿作用抑制远曲小管近端Na＋—C1—同向转运系统，减少对Na＋、C1—重吸收，使管腔内渗透压增加，大量NaCl带着水分(shuǐfèn)排出体外。

Na＋

Cl—第五十一页，共九十四页。药理作用

（1）利尿作用K＋排出也增加，由于转运到远曲小管和集合(jíhé)管的Na＋增多，促进K＋—Na＋交换。第五十二页，共九十四页。

垂体性尿崩症

下丘脑—垂体后叶系统病变，使抗利尿激素合成和释放减少(jiǎnshǎo)，致使尿在肾小管内不能被浓缩。临床特点：多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达4～8L，多则8～12L。第五十三页，共九十四页。

肾性尿崩症

由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的受体对抗利尿激素(jīsù)不敏感，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，应用抗利尿激素无效。第五十四页，共九十四页。2.抗利尿(lìniào)作用尿崩症尿量减少50%。机制(jīzhì)：①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→水通透性↑→水重吸收↑

②排Na+→血浆渗透压↓→口渴感↓→饮水↓→尿量↓第五十五页，共九十四页。3.降压(jiànɡyā)作用

机制：初期：排Na+利尿→血容量↓

长期（3-4周后）：排Na+→动脉壁细胞内Na+含量↓→Na+-Ca2+双向交换(jiāohuàn)

→细胞内Ca2+↓→血管平滑肌对NA的敏感性↓第五十六页，共九十四页。第五十七页，共九十四页。用途(yòngtú)

1.各种轻、中度水肿作用较快、较强、较久。宜加用钾盐。(1)心性水肿：效果较好。应用强心甙改善心功能，配合使用利尿药减轻水肿，减轻心负荷(fùhè)。(2）肾性水肿：肾功能损害轻者疗效好，重者效差。（3）肝硬化腹水：与螺内酯合用。易致血氨升高，诱发肝昏迷，慎用。

第五十八页，共九十四页。用途(yòngtú)

（2）尿崩症

肾性尿崩症抗利尿激素无效的垂体性尿崩症服药4~5天才能(cáinéng)显效，长期服用可使24h尿量减少一半，烦渴减轻。第五十九页，共九十四页。用途(yòngtú)

（3）高血压基础降压药。多与其他(qítā)降压药合用，增强疗效，减少不良反应。治疗轻、中型高血压。第六十页，共九十四页。不良反应

1.电解质紊乱

低血钾、低血镁、低氯碱血症。

低钾血症：全身无力、食欲减退(jiǎntuì)、腹胀、心律失常、心跳骤停等。注意补钾，或与留钾利尿药合用。低血钾可使肾产氨增加，对肝硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用或禁用。第六十一页，共九十四页。不良反应

2.高尿酸血症痛风(tònɡfēnɡ)者慎用。3.过敏反应少数病人出现皮疹、粒细胞减少，血小板减少等。为磺胺类药物，磺胺过敏者禁用。第六十二页，共九十四页。不良反应

4.代谢性变化长期应用

高血糖：抑制胰岛素释放(shìfàng)及对葡萄糖的利用。糖尿病人慎用。

高脂血症：

血清甘油三脂及低密度脂蛋白，胆固醇，高密度脂蛋白

可致肾素、醛固酮过度分泌。5.可增高血尿素氮加重肾功能不良。无尿者禁用。第六十三页，共九十四页。（三）弱效利尿药两类：保钾利尿药：拮抗(jiékànɡ)醛固酮受体，或抑制Na+通道。螺内酯、氨苯蝶啶、

阿米洛利。碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺。第六十四页，共九十四页。螺内酯(Antisterone)

化学结构与醛固酮相似，具有(jùyǒu)抗醛固酮作用。醛固酮

螺内酯第六十五页，共九十四页。

螺内酯诱导(yòudǎo)蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺内酯

spironolactone第六十六页，共九十四页。

醛固酮与远曲小管和集合(jíhé)管细胞内醛固酮受体结合，形成复合物，进入细胞核，诱导特异性DNA转录、翻译，促进醛固酮诱导蛋白（aldosteroneinducedprotein，AIP)的合成。AIP促进K＋—Na＋交换，增进Na＋重吸收和K＋分泌，留钠排钾。第六十七页，共九十四页。药理作用

螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，干扰醛固酮调节的Na+-K+交换(jiāohuàn)，表现出排钠留钾的利尿作用。第六十八页，共九十四页。螺内酯的特点(tèdiǎn)：①利尿作用较弱、缓慢、持久。②体内(tǐnèi)醛固酮分泌越多，利尿作用愈强。对切除肾上腺的动物无利尿作用。③有排钠留钾的特点。第六十九页，共九十四页。用途(yòngtú)

伴有醛固酮增高的顽固性水肿：肝硬化腹水(fùshuǐ)肾性水肿慢性心衰水肿伴有低血钾者。常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，减少K＋的丧失。第七十页，共九十四页。不良反应

长期服用可致高钾血症，特别(tèbié)在肾功能不良时易发生。肾功能不良者禁用。

性激素样副作用。第七十一页，共九十四页。氨苯蝶啶(三氨蝶啶，Triamterene)

阿米洛利(氨氯吡咪，Amiloride)化学结构不同(bùtónɡ)，药理作用相同。氨苯蝶啶阿米洛利第七十二页，共九十四页。作用(zuòyòng)机理

阻滞远曲小管和集合管细胞膜上的Na＋通道，减少Na＋的重吸收，使管腔内外电位差下降，使K＋分泌(fēnmì)的驱动力减小，产生排Na＋留K＋的作用。第七十三页，共九十四页。用途(yòngtú)

利尿(lìniào)作用较弱、较快、较久。常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，抵消对K＋的丧失。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强。第七十四页，共九十四页。不良反应

长期应用可引起高钾血症，肾功能不良者、糖尿病患者、老人(lǎorén)较易发生。第七十五页，共九十四页。第七十六页，共九十四页。第七十七页，共九十四页。第七十八页，共九十四页。第七十九页，共九十四页。第八十页，共九十四页。第八十一页，共九十四页。第二节

脱

水

药

脱水药也称渗透性利尿药。常用(chánɡyònɡ)药物：甘露醇山梨醇高渗葡萄糖第八十二页，共九十四页。脱水(tuōshuǐ)药的特点：

①易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收。②在体内不易被代谢(dàixiè)，不易从血管透入组织中。

第八十三页，共九十四页。

与利尿药不同，脱水(tuōshuǐ)药具有脱水(tuōshuǐ)和渗透性利尿作用，用于局部性水肿，不宜用于全身性水肿。利尿药抑制肾小管对Na＋的重吸收，排Na＋利尿，一般用于全身性水肿，也可用于局部性水肿。第八十四页，共九十四页。甘露醇（Mannitol）

是一种己六醇，分子量为182.17。临床常用20％高渗溶液静脉给药。在体内几乎不被代谢，由尿排出(páichū)，仅一部分在肝内变为糖原。第八十五页，共九十四页。药理作用

1.脱水作用静脉注射后血浆渗透压迅速升高，使组织间液水分向血浆转移，产生脱水作用。