外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（乙状结肠占位性病变并肠梗阻）

外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日乙状结肠占位性病变并肠梗阻病例分析总结【一般资料】男性，44岁，工人【主诉】主诉：停止排气排便9天【现病史】患者缘于入院9天前出现腹部疼痛，伴停止排气、排便，体温不高，无呕吐、腹泻。7天来，患者自觉疼痛不缓解。就诊于当地急诊，全腹CT:肠梗阻。急诊查体后以“肠梗阻”收住我科。自发病以来：神志：清精神：可情志：调无恶寒无发热饮食：正常睡眠：正常无尿频、尿急、尿痛，尿量：正常大便：正常体重：正常【既往史】既往健康，否认糖尿病、高病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疾疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史【查体】T:36.4℃，P:85次/分，R:14次/分，BP:120/80mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作支肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况勾部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律85次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常会阴及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌胖反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

专科情况：腹膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；剑突下轻压痛，无明显反跳痛，无明显肌紧张；肝脾肋缘下未触及，肝区叩击痛（-);胆囊肋缘下未触及，墨菲氏征（-);未触及腹部肿块，未及无移动性浊音，未闻及震水音，肠鸣音弱。【辅助检查】入院前：全腹CT：肠梗阻）（外院）入院后检验（--)急查血常规（20191101):中性粒细胞百分比77.201%,淋巴细胞百分比12.60↓%,淋巴细胞绝对值0.98↓10^9/L,单核细胞绝对值0.7610°9/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.00↓10^9/L,★血小板362↑10^9/L,血小板压积0.40↑，急ABO血型AB型，RhD血型阳性（+),感染未见明显异、9个mg/L,血型鉴定（20191101)影像检查（--)CT(胸部、上腹、下腹、盆腔）右肺中叶小结节，建议定期复查；双肺下叶少许炎性病变；双侧胸膜局限性增厚。乙状结肠占位性病变并肠梗阻，请结合肠镜检查：肝内多发囊性病变，建议MRI检查；腹膜后增大淋巴结；前列腺钙化灶。肝脏MRI:肝脏多发占位，结合病史，考虑转移瘤；中腹部造瘦术后改变。心电图：窦性心律、逆钟向转位内镜：循腔进镜至乙状结肠（约20cm),见一不规则肿物突入管腔，病变累及管腔环周，致管腔狭窄，镜身无法通过，无法观察病变全貌，肿物表面粗糙、充血、糜烂，局部深挖咬检，质脆、易出血。直肠末端散在片状充血区诊断：肠梗阻结肠占位（请结合病理）直肠炎性病变病理检查：(--)(乙状结肠）管状腺癌，中分化，请待免疫组化。（乙状结肠）管状腺癌，中分化，免疫组化结果显示：CDX-2(+),Villin(+),Ki67(+约80%),MLH1(+),MSH2(弱+),MSH6(+),PMS2(+),SYN(一）。【初步诊断】肠梗阻、结肠占位【诊断依据】1.中年男性。2.慢性发病。3.患者缘于入院9天前出现腹部疼痛，伴停止排气、排便，体温不高，无呕吐、腹泻。7天来，患者自觉疼痛不缓解。就诊于当地急诊，全腹CT:肠梗阻。急诊查体后以“肠梗阻”收住我科。4.查体：腹膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；剑突下轻压痛，无明显反跳痛，无明显肌紧张；肝脾肋缘下未触及，肝区叩击痛（-);胆囊肋缘下未触及，墨菲氏征（-);未触及腹部肿块，未及无移动性浊音，未闻及震水音，肠鸣音弱。5.辅助检查：影像检查（--)CT(胸部、上腹、下腹、盆腔）右肺中叶小结节，建议定期复查；双肺下叶少许炎性病变；双侧胸膜局限性增厚。乙状结肠占位性病变并肠梗阻，请结合肠镜检查：肝内多发囊性病变，建议MRI检查；腹膜后增大淋巴结；前列腺钙化灶。【鉴别诊断】1.泌尿系结石：常突然出现剧烈绞痛，向会阴及大腿内侧放射，但腹部体征不明显，有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等。

2.急性闲尾炎：表现为发热、转移性右下腹痛。【诊治经过】麻醉方式：静吸复合全麻手术方式：腹腔镜探查，横结肠造口手术简要经过：患者平卧手术台上，全麻成功后，取平卧位，常规术区碘伏消毒，铺无菌巾、展单，于脐做弧形切口，以气腹**入腹腔，充入二氧化碳置成14mmHg气腹，置入腹腔镜，探查全结肠、部分小肠明显扩张，腹腔镜下空间小，视野狭窄，直视下再做两5mm孔，位于左、右侧腹直肌外缘平脐水平，腹腔镜下确认横结肠，并将欲提出的横结肠暂时固定，将大网膜推向头侧，关闭气腹，于剑突下方做一圆形切口，分离腹直肌前鞘，钝性分离肌肉，切开腹膜入腹，将预先固定横结肠提出切口外侧，20m1空针减压后将横结肠远近端充分游离，使横结肠高出皮肤约3.0cm,松解大网膜之粘连，使横结肠无张力，将腹膜与横结肠浆肌层缝合一周，将腹直肌前鞘与横结肠浆肌层缝合一周，打开横结肠，可见大量粪水大便流出，量约1500m1,恶臭，伴有大量食物残渣，大量碘伏盐水反复冲洗切口，肉眼尽量切口清洁，将皮肤全层与横结肠全层缝合一周，造口袋覆盖，清点器械、敷料无误，缝合戳卡孔，间断缝合皮肤，术毕，患者术后返回病房。术后处理措施：心电监护，持续吸氧，抗炎补液营养支持治疗术后应当特别注意观察的事项：观察生命体征，观察造口是否通畅，观察切口愈合情况.患者术后病情稳定，继续给予吸氧、心电监测，积极给予头孢孟多联合奥硝唑联合抗感染治疗，给予氨基酸脂肪乳静脉营养支持、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素补液、氨澳索化痰、洋托拉唑抑酸、甘露聚糖肽抗肿瘤促进切口愈合治疗。患者低蛋白血症，给予人血白蛋白补蛋白治疗。肠镜：循腔进镜至乙状结肠（约20cm),见一不规则肿物突入管腔，病变累及管腔环周，致管腔狭窄，镜身无法通过，无法观察病变全貌，肿物表面粗糙、充血、糜烂，局部深挖咬检，质脆、易出血。患者术后病情稳定，乙状结肠癌诊断明确，需化疗治疗，方案XELOX。同时给予止吐保肝治疗。密切观察患者病情变化。【诊断结果】结肠癌（IV期）肝脏多发转移瘤

肠梗阻【分析总结】对于梗阻性乙状结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的观点较多，尤其是手术方式的选择，随着手术技术的发展，有效抗生素的应用、小肠减压技术改进、术中结肠灌洗的应用、肠外营养支持的改进和先进吻合器械的应用等，合并肠梗阻的乙状结肠癌的患者可根据病人自身状态采取更合理的手术方式，以提高患者远期生存率，并且提高患者的生存质量。急性完全性结肠梗阻为乙状结肠癌首先出现症状，多数患者一般情况较差，常伴有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症等，同时由于癌肿与回盲瓣的解剖位置，多数形成闭袢型肠梗阻，加之乙状结肠血供差，极易导致结肠坏死、穿孔，严重者可出现感染中毒性休克、多器官功能衰竭等，危及生命。因此对于此类病人应当在进行适当准备后，尽早实施手术，根据患者具体状态实行个体化手术方案。乙状结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。

1）肿瘤切除、近端结肠造痿、Ⅱ期消化道重建；肿瘤切除横结肠直肠上段吻合横结肠造瘘；单纯横结肠造瘘等。适应证为：梗阻较严重，肠管高度扩张，肠壁水肿明显，年老体弱，梗阻肠段内较多肠内容物，无法较好清除者。

2）术中结肠灌洗肿瘤根治性切除横结肠直肠上段端吻合术。适应证为：患者年龄较轻，无严重并发症，能耐受较长的手术时间；梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，血供良好，术中肠道灌洗能很好清除肠道