2022遗传代谢病住院患儿的营养管理（全文）

2022遗传代谢病住院患儿的营养管理(全文)摘要遗传代谢病临床表现复杂，缺乏特异性，容易漏诊或误诊，有赖于遗传学或生化学等方法尽早确诊。饮食疗法是遗传代谢病的主要治疗手段之一，及时的临床诊断、治疗、适当的个体化营养干预及包括营养支持小组的多学科合作，对于改善遗传代谢病患儿的疾病转归及预后有重要意义。遗传代谢病患儿的长期营养管理过程中仍存在许多问题亟待解决。遗传代谢病(inheritedmetabolicdiseases,IMD)亦称先天性代谢缺陷病(inbornerrorsofmetabolism,IEM),是由于编码代谢所必需的酶、运载蛋白、膜或受体等蛋白的基因发生突变，导致机体生化代谢紊乱，引起中间或旁路代谢产物蓄积，相关组织器官的结构或功能受累，或维持人体生理功能所需的产物不足，对重要器官能量供给不足,引起的一系列临床异常[1]oIEM种类繁多，临床表现复杂，又缺乏特异性，可有多系统受累，临床确诊过程困难，诊断高度依赖辅助检查。IEM的诊疗涉及多个临床科室，多学科合作的重要性毋庸置疑。个体化的饮食治疗及营养干预是某些IEM治疗的关键环节。绝大多数IEM属于需要长期终身治疗的慢性疾病，若患儿在疾病控制改善症状的同时期望获得良好的生长发育，长期合理的营养管理和饮食指导是必需的。

生长发育神经精神损害心血管消化肾脏血液呼吸骨骼代谢皮肤1IEM的多系统损害IEM生长发育神经精神损害心血管消化肾脏血液呼吸骨骼代谢皮肤表1IEM患儿的多系统临床表现涉及系统类型具体临床表现体格、语言、大运动、智力发育迟缓等惊厥、肌张力改变、肌力下降、癫痫、意识障碍、澹妄等心肌肥厚、心肌病、肺动脉高压、先天性心脏病、心功能异常等肝酶异常、黄疸、胆汁淤积、肝大、肝硬化、纳差、高氨血症、腹泻、喂养困难等电解质异常、肾功能损害、水肿等血小板功能异常、凝血功能异常、贫血等呼吸道症状、反复呼吸道感染等钙磷代谢、骨骼发育畸形、骨折等代谢性酸中毒、高血氨、低血糖、高血糖、高乳酸、酮症酸中毒等牛奶咖啡斑、黄色瘤、皮肤色素沉着、角膜K-F环等IEM患者的转归与治疗干预时机及手段相关，个体化饮食及营养治疗与其预后密切相关。上海儿童医学中心已建立包括营养医师或营养师参与的IEM多学科诊疗合作模式，所有住院IEM患儿都由营养团队进行营养筛查、营养评价、营养管理（包括个性化定制食谱）及营养随访。约85%IEM患儿通过饮食指导及营养干预改善疾病预后，约20%患儿在出院后短期随访时体重及营养状况较入院时有所改善。2因IEM住院患儿的临床特征一些IEM患儿急性发病，以危重症甚至猝死样发作的形式急诊入院，如不能获得及时有效的干预，可出现多器官损害，甚至危及生命。加拿大一项研究显示，IEM患儿占该PICU总住院患儿的2.2%,其中61.4%重症患儿需要机械通气辅助呼吸，近40%的患儿急性重症期需要血液净化治疗，总病死率达到28.6%,是PICU总体病死率的2倍［2-3］o部分IEM患儿因神经系统疾病住院，如智力损害、运动障碍、瘫痪、癫痫，伴或不伴体格发育异常。有文献报道可诊断的IEM占智力障碍患者病因的1%〜5%［4-5］。在针对我国甲基丙二酸血症患者研究中显示74.3%患者伴智力运动发育落后［6-7］。IEM的发病机制决定了其多系统受累、临床表现不特异、诊断过程复杂的特点，容易漏诊或误诊［8］。有研究曾显示，以神经精神症状为主要表现的肝豆状核变性患者比以肝病为主的患者平均延误诊断近30个月［9-10］。以智力障碍、癫痫、精神行为异常起病的苯丙酮尿症患儿易被误诊为脑性瘫痪或脑发育不全等［4,11］。以惊厥、意识障碍起病的代谢性脑病患儿病因多样，包括氨基酸、有机酸、脂肪酸、糖代谢异常及线粒体功能障碍等，导致高氨血症、低血糖、酸中毒、能量缺乏等代谢紊乱，从而引起脑损害［12-13］OIEM诊断IEM的确诊须依赖特殊生化检测（如血液氨基酸、游离肉碱及酰基肉碱谱、脂肪酸分析、激素测定及尿有机酸分析）、酶活性测定、病理检查、基因诊断等手段［1,14-15］o如能早期诊断，部分IEM患者通过饮食、药物、移植等治疗预后较好，能存活至成年。若漏诊或延误诊断会贻误治疗时机，常导致病情持续进展，产生不可逆病变，甚至危及生命。部分IEM无特效治疗方法，预后差，常因并发严重代谢紊乱或器官功能衰竭而夭折，也是婴幼儿猝死和儿童残疾的重要原因。因此，及时的诊断和恰当的治疗对降低IEM病死率、降低致残率、改善预后至关重要。IEM营养治疗营养干预在多数IEM治疗中扮演不可或缺的角色，甚至是一线治疗手段之一。由于IEM的特质，如何有效纠正代谢缺陷及由此产生的病理生理异常是治疗重点。许多IEM需要个体化营养干预和饮食治疗,目的是限制前体物的摄入，减少代谢负荷，改善患儿症状，促进病情稳定，同时最大程度地保障生长发育需求［16-17］o因此，IEM的诊疗需要一个包含营养团队在内的多学科团队支持。实现合理规范的营养治疗需要临床营养医师或临床营养师与医生、护士、患儿、家属的紧密联系及合作。营养团队首先对所有住院IEM患儿进行营养筛查和营养评定，筛选出有营养不良风险的儿童，及时会诊和营养指导，并向家属进行营养宣教。对于有特殊膳食需求的IEM患儿，营养医师和营养师需根据急性期或稳定期的疾病特征，明确代谢缺陷类型，利用食物的相关营养成分和含量的特性，配合治疗需求制定营养方案，提出膳食建议或制定个体化饮食食谱，禁其所忌，补其所缺，选择特殊食物或特殊医学用途配方食品，限制或补充部分成分，减少毒性代谢产物产生，并合理调整餐食间隔和次数［18-21］0例如，对于先天性全身性脂肪营养不良患者鼓励采取高碳水、低脂饮食，限制饱和脂肪酸的摄入，以减少多余的脂肪堆积，阻断脂肪代谢途径，并确保充足的能量摄入，以满足生长发育需要［22-23］o对高度可疑氨基酸、有机酸代谢障碍的患儿，尤其在代谢危象期，应暂时限制摄入外源性蛋白质，比如限制奶量或改为淀粉类食物，或静脉输注葡萄糖，以提供热量，避免病情进一步加重［3］。在患儿住院治疗及后期随访阶段密切地评估，并且持续进行营养干预和指导。IEM患者往往需要终身治疗，稳定期在院外的长期营养管理同样重要，与疾病预后直接相关。营养师可为患者订制一份个体化特殊疾病食谱［24-25］,并建议患儿和家属严格遵循食谱选择或替换食物，积极配合饮食管理。在后期随访中，营养师持续跟进饮食治疗方案的执行情况，针对患儿病情及营养情况给予评价和指导意见。饮食治疗期间，需连续动态监测患儿的生长发育指标，并根据测量结果绘制生长曲线，评估患儿的生长水平和营养状况，在控制病情稳定的同时满足生长发育需求。IEM营养管理中的挑战IEM诊治过程面临诸多挑战，需要多中心研究提高样本量，以期获得对疾病更好的认识。我国对部分严重疾病治疗手段有限，在酶替代治疗、基因治疗等方面与国外差距较大，亟待开发新型药品及食品。目前，在IEM长期的营养管理过程中尚存在许多问题。喂养困难多数低龄IEM患儿常表现为拒食、纳差、吞咽困难、呕吐、呛咳等。遵循五阶梯营养干预原则，对于严重喂养困难患儿，如果经口进食无法维持正常的能量需求或存在高营养不良风险，可考虑鼻饲补充；在急性代谢紊乱期，如果胃肠道条件不适合肠内营养，必要时选择肠外营养支持，在恢复期或稳定期逐步降阶梯治疗。5.2依从性教育多数患者缺乏稳定期规律营养随访意识，主动寻求营养随访的比例较低，缺乏规范化连续性的营养监测与管理，缺乏饮食治疗的相关知识，在实际操作中对于食物的选择和替代常常存在较多问题。因此,在营养干预指导时应详细列出常见食物中某成分的含量，强调较少食用或限制某些食物，介绍如何食物替代等方法。指导填写饮食日记，记录患儿每天的餐次安排、食物种类及数量、烹饪方式、食欲和零食等。在饮食方案执行过程中，患儿及家属可能存在未严格遵循食谱、不恰当的频繁喂养、儿童自控能力差额外进食零食等情况,患儿生长发育受影响，甚至引起疾病复发或加重。制定食谱时需要结合患儿的日常饮食习惯和喜好，指导哪些可食、哪些不可食，增加患儿的配合度，从而提高患儿对饮食治疗的依从性。用宣传手册、科普宣讲等方式加强对患儿及家庭的营养教育。5.3营养治疗标准目前对于IEM的研究较多集中于筛查、诊断、药物干预和替代治疗等方面,对饮食治疗管理仍缺乏足够的研究数据，缺乏对多数IEM的饮食治疗标准指南或共识。5.4特医食品的使用目前可用于治疗IEM的特殊医学用途配方食品相对单一，且价格偏昂贵。营养治疗供需差距大,近年特医食品发展迅速，但缺乏临床应用的规范化管理。5.5并发症的兼顾在某些IEM的营养治疗过程中，因疾病需要给予特殊膳食或使用特医食品，需要兼顾特定营养素缺乏的问题。例如低苯丙氨酸饮食是治疗苯丙酮尿症的有效方法，在过度限制天然蛋白质摄入并过量食用无苯丙氨酸的特医食品时，容易出现长链多不饱和脂肪酸、锌、硒等营养元素缺乏［26］。有文献报道，在多种小分子代谢病严格饮食治疗中，由于长期限制前体物质的摄入，限制蛋白摄入造成必需氨基酸的缺乏，部分患儿出现代谢障碍性肢端皮炎［27］。5.6营养评价综合应用体格测量指标对患儿进行生长发育及营养状况评价。例如糖原累积症I型和HI型患儿生长迟缓较为显著,身高与体重增长不均衡，若仅以体重指数(bodymassindex,BMI)作评价可能会掩盖一部分矮小程度甚于消瘦程度的情况，导致明显存在生长迟缓的患儿却获得BMI值正常或偏高的结果。对于此类患儿更推荐分别进行身高、体质量的横向及纵向生长发育评价［28］。针对IEM患儿群体也需要更为方便的跟踪营养评估和管理工具。5.7多学科合作增加临床医师、患者及家属对于营养治疗的重视，在治疗期间临床专科与营养师团队紧密沟通，根据病情变化及时调整营养治疗方案，建立更有效的多学科合作。目前国际上对于规范化的营养诊疗，提倡建立由多专业临床医师、营养师、护理、药剂师共同组成的营养支持小组［2