常见异常心电图 课件

心电图诊断中医学院第一临床医学院诊断学科1心电图诊断中医学院第一临床医学院1第三节常见异常心电图2第三节常见异常心电图2本节主要内容一、房室肥大二、心肌梗死与心肌缺血三、心律失常四、电解质紊乱与药物影响3本节主要内容一、房室肥大3心房肥大——左心房肥大14心房肥大——左心房肥大14心房肥大——左心房肥大2

1.P波增宽，＞0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL较明显；

2.V1导联上，Ptf≤-0.04mm·s，即P波终末部的负向波变深。

——“二尖瓣型P波”

5心房肥大——左心房肥大21.P波增宽，＞0.11s，呈心房肥大——左心房肥大36心房肥大——左心房肥大36心房肥大——右心房肥大17心房肥大——右心房肥大17心房肥大——右心房肥大2

1.P波高尖，电压≥0.25mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最突出；

2.V1导联上，P波前部高尖，IPI＞0.03mm·s。

——“肺型P波”8心房肥大——右心房肥大21.P波高尖，电压≥0.25mV心房肥大——

右心房肥大39心房肥大——右心房肥大39心房肥大——

双侧心房肥大10心房肥大——双侧心房肥大10心室肥大11心室肥大11心室肥大——

左心室肥大1

1.左室高电压表现：RV5＞2.5mV或RV5＋Sv1＞3.5mV(女性)-4.0mV(男性)；RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV或RⅠ＋SⅢ＞2.5mV；RaVF＞2.0mV。

2.心电轴左偏：多数不超过－30°。

3.QRS波群时间延长：达0.10-0.11s，左室室壁激动时间(VATV5)＞0.05s。

4.V5等以R波为主的导联中,S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。

12心室肥大——左心室肥大11.左室高电压表现：R心室肥大——

左心室肥大213心室肥大——左心室肥大213

1.QRS波群形态与电压的改变：Rv1＞1.0mV，Rv1＋Sv5＞1.2mV，RaVR＞0.5mV；V1的R/S＞1，V5的R/S＜1，aVR的R/Q＞1或R/S＞1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR′、R或qR型。

2.心电轴右偏，尤其是＞＋110°者。

3.VATV1＞0.03s，但QRS波群时间并不延长。

4.V1或V3R等右胸导联S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。心室肥大——右心室肥大1141.QRS波群形态与电压的改变：Rv1＞1.0mV，心室肥大——

右心室肥大15心室肥大——右心室肥大15心室肥大——

右心室肥大316心室肥大——右心室肥大316心肌梗死与心肌缺血心肌梗死

-基本图形

-演变与分期

-定位诊断心肌缺血心绞痛慢性冠状动脉供血不足17心肌梗死与心肌缺血心肌梗死17心肌梗死（一）基本图形18心肌梗死（一）基本图形18心肌梗死（一）基本图形缺血型T波改变

巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波）

——

“箭头”状

19心肌梗死（一）基本图形缺血型T波改变19心肌梗死（一）基本图形2.损伤型S-T段移位S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。——“红旗飘飘”20心肌梗死（一）基本图形2.损伤型S-T段移位202121心肌梗死（一）基本图形3.坏死型Q波改变

Q波异常增宽加深（宽度≥0.04s,深度≥1/4R),R波振幅降低甚至消失而呈QS型。以上图形出现在面对梗死区的导联上。22心肌梗死（一）基本图形3.坏死型Q波改变22心肌梗死（一）基本图形23心肌梗死（一）基本图形23心肌梗死（二）图形演变与分期

早期(超急性期)

梗死后数分钟或数小时内T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。急性期梗死后数小时或数日，可持续数周S-T段抬高呈弓背型，T波倒置并加深,出现异常Q波近期(亚急性期)梗死后数周至数月S-T段恢复，坏死型Q波存在。倒置T波加深、变浅。陈旧期(愈合期)梗死3～6个月之后或更久T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q波。24心肌梗死（二）图形演变与分期早期(超急性期)梗死后数分钟急性心肌梗塞的图形演变25急性心肌梗塞的图形演变25心肌梗死（三）定位诊断左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁（少见）左室后壁（多见）左室下壁（多见）26心肌梗死（三）定位诊断左前降支：26心肌梗死（三）定位诊断常见的梗死部位及其相应导联：前间壁：V1、V2(V3)前壁：V3、V4、V5下壁(膈面)：Ⅱ、Ⅲ、aVF侧壁：Ⅰ、aVL、V5（V6）正后壁：V7、V8、V9(V1、V2出现高R波)。以上各部位均是针对左心室而言。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。27心肌梗死（三）定位诊断常见的梗死部位及其相应导联：27心肌梗死

（四）鉴别通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联28心肌梗死（四）鉴别通常根据心电图表现分为：28心肌梗死29心肌梗死29心肌梗死30心肌梗死303131心肌梗死32心肌梗死32心肌梗死33心肌梗死33心肌缺血

——

心绞痛

典型心绞痛

发作时面对缺血区的导联上出现S-T段水平型或下垂型压低≥0.1mV,T波倒置、低平或双向。变异型心绞痛

常于休息、安静时发作，时间长而程度较重。心电图特点为：S-T段抬高，常伴T波高耸，对应导联则表现为S-T段压低。原有ST-T改变者，发作时改变加重，但也有表现为伪性改善的。34心肌缺血——心绞痛

典型心绞痛发作时面对缺血区的导联典型心绞痛35典型心绞痛35心肌缺血

——

慢性冠状动脉供血不足临床常无症状，静息心电图约2/3有ST-T异常改变：S-T段压低以缺血型最有诊断意义。缺血型S-T段压低特征：①压低的S-T段可呈水平型或下垂型，也可呈弓背型；②S-T段压低的幅度≥0.05mV。T波低平、双向或倒置，呈现“冠状T波”特点时诊断较有把握。并有以下特点：常能定位，有动态变化,有对应导联的变化。须注意，上述慢性冠状动脉供血不足的心电图改变是非特异性的，且具易变性。

36心肌缺血——慢性冠状动脉供血不足临床常无症状，静息心电图3737心律失常

（一）概念

心脏激动的起源（部位、频率及节律）异常或/和传导（顺序、速度）异常，称为心律失常（arrhythmia）。心律失常是一系列的临床表现及心电图改变。心律失常≠心律不齐。38心律失常（一）概念

心脏激动的起源（部位、频率及节心律失常

（二）分类

39心律失常（二）分类

39心律失常（三）常见心电图特征窦性心律与窦性心律失常过早搏动异位性心动过速扑动与颤动传导阻滞逸搏与逸搏心律预激综合征40心律失常（三）常见心电图特征窦性心律与窦性心律失常40窦性心律与窦性心律失常窦性心律基本ECG特征：窦性P波：

Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6导联直立；avR导联倒置P-R间期≥0.12s。正常窦性心律还应符合：窦性P波规律出现，其频率在成人为60～100次/分，同一导联P-P间距差值应＜0.12s，QRS波群形态正常。41窦性心律与窦性心律失常窦性心律基本ECG特征：41——正常窦性心律42——正常窦性心律42P波规律出现

Ⅱ导联直立

avR导联倒置——正常窦性心律43P波规律出现Ⅱ导联直立avR导联窦性心律与窦性心律失常窦性心动过速：①具有窦性心律特点；②频率多在100～160次/分钟。窦性心动过缓：①具有窦性心律特点；②频率在60次/分钟以下，通常不低于40次/分。窦性心律不齐：①具有窦性心律的特点；②在一次心电图记录中，最长的P-P间距与最短的P-P间距之差＞0.12s。44窦性心律与窦性心律失常窦性心动过速：①具有窦性心律特点；②频——窦性心动过速45——窦性心动过速45——窦性心动过缓并不齐46——窦性心动过缓并不齐46——窦性心律不齐47——窦性心律不齐47——窦性静止（窦性停搏）ＥＣＧ表现：①在P-P间距规则的心电图记录中，突然出现一个或多个显著延长的P-P间距，且长P-P间距与基本的窦性P-P间距之间无整倍数关系。②窦性静止后常出现房室交界性逸搏或室性逸搏。

48——窦性静止（窦性停搏）ＥＣＧ表现：①在P-P间距规则的心电

病态窦房结综合征

49

病态窦房结综合征

49过早搏动（期前收缩）

期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心律失常。50过早搏动（期前收缩）期前收缩是指起源于窦房结以外过早搏动

——

室性早搏基本ECG表现：

1.提前出现的QRS-T波群,其前无相关的异位P波,其T波方向与QRS主波方向相反；

2.提前出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间≥0.12s；

3.有完全性代偿间歇。51过早搏动——室性早搏基本ECG表现：51——

室性早搏52——室性早搏52——

室性早搏53——室性早搏53——

室性早搏54——室性早搏54——

室性早搏临床高危室早：频发、二次连发室早多源性室早R′onT型室早55——室性早搏临床高危室早：55室性早搏56室性早搏56过早搏动

——

房性早搏基本ECG表现：

1.提前出现的房性P′波，形态与窦性P波不同。

2.P′-R间期≥0.12s；

3.房性P′波后有正常形态的QRS波群；

4.代偿间歇不完全。57过早搏动——房性早搏基本ECG表现：57房性早搏58房性早搏58

——

房性早搏59——房性早搏59——

房性早搏60——房性早搏60——

房性早搏房早特殊表现：房早未下传房早伴室内差异性传导多源性房早61——房性早搏房早特殊表现：61频发性房性早搏伴室内差异性传导

62频发性房性早搏伴室内差异性传导

62过早搏动

——

房室交界性早搏ECG表现：

1.提前出现的QRS波群呈室上型，其前、后可有逆行P′波，也可不见P′波；

2.逆行P′波若出现于QRS波群之前，P′-R间期＜0.12s；若出现于QRS波群之后，R-P′间期＜0.20s；

3.常有完全性代偿间歇。63过早搏动——房室交界性早搏ECG表现：63——

房室交界性早搏64——房室交界性早搏64——

房室交界性早搏65——房室交界性早搏65异位性心动过速实质上是早搏的连续状态（早搏连续发生3次或3次以上）66异位性心动过速实质上是早搏的连续状态（早搏连续发生3次或3次——

阵发性室上性心动过速

QRS波呈室上型（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～250次/分，绝对匀齐。如能明确区分P′波，则可分为房性或交界性心动过速。67——阵发性室上性心动过速QRS波呈室上型（仅当伴交界性心动过速68交界性心动过速68——室性心动过速1.相当于一系列连续很快的室性早搏，频率多在150～200次/分，室律可略不齐；

2.QRS波群增宽、畸形，T波方向与QRS主波方向相反；3.如能发现窦性P波，可见其频率明显慢于QRS波群，P波与QRS波群之间无固定关系；4.偶可发生心室夺获或室性融合波。69——室性心动过速1.相当于一系列连续很快的室性早搏，频率多——室性心动过速室上速伴室内差传亦可出现宽QRS波群，必须与室速相区别。70——室性心动过速室上速伴室内差传亦可出现宽QRS波群，必须室性心动过速71室性心动过速71——

尖端扭转性室速

发作时表现：一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的方向，持续数秒到数十秒而自行终止。极易复发或转为心室颤动。72——尖端扭转性室速发作时表现：一系列增宽变形的QRS波群扑动与颤动

——

心房扑动

P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的F波，F波之间无等电位线，频率250～350次/分；心室率随不同房室传导比例(常为2:1或4:1)而定，节律规则或不规则；QRS波群形态和时限正常。73扑动与颤动——心房扑动

P波消失，代之以间距匀齐、波形一扑动与颤动——

心房颤动

P波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的f波，频率350～600次/分；心室率完全不规则，频率多在120～180次/分；QRS波群形态和时限一般正常。74扑动与颤动——心房颤动

P波消失，代之以一系列大小不等、间7575——

心房扑动

76——心房扑动

76——

心房颤动

77——心房颤动

77扑动与颤动

心室扑动：QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的室扑波，频率180～250次分。心室颤动：QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的室颤波，频率250～500次/分。78扑动与颤动

心室扑动：QRS-T波群消失，代之以连续、快速而室扑、室颤79室扑、室颤79房室传导阻滞1.I度传导阻滞（传导延迟）

2.Ⅱ度传导阻滞（不完全性传导阻滞）

3.Ⅲ度传导阻滞（完全性传导阻滞）Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（文氏现象）Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞（莫氏现象）

80房室传导阻滞1.I度传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型传导阻房室传导阻滞一度房室传导阻滞：房室传导延缓

1.窦性Ｐ波之后均伴有QRS波群；

2.Ｐ-Ｒ间期延长。P-R间期0.27s81房室传导阻滞一度房室传导阻滞：房室传导延缓P-R间期0.27房室传导阻滞二度房室传导阻滞：传导部分阻断

1.二度Ⅰ型：①P波规律出现；②周期性地出现P-R间期的递增，直至心室漏搏一次的现象（文氏现象）。

2.二度Ⅱ型：①P波规律出现：②P-R间期固定（正常或延长）；③QRS波群成比例脱漏，形态正常或宽大畸形。82房室传导阻滞二度房室传导阻滞：传导部分阻断82房室传导阻滞二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB83房室传导阻滞二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB83房室传导阻滞高度房室传导阻滞：二度Ⅱ型房室传导阻滞中,房室传导比例呈3:1或以上者。84房室传导阻滞高度房室传导阻滞：848585房室传导阻滞三度（完全性）房室传导阻滞：

传导完全阻断P波与QRS波群无固定关系,P-P与R-R间距各有其固定的规律性；心房率＞心室率；QRS波群形态正常或宽大畸形。86房室传导阻滞三度（完全性）房室传导阻滞：86房室传导阻滞完全性房室传导阻滞87房室传导阻滞完全性房室传导阻滞87房室传导阻滞88房室传导阻滞88心室内传导阻滞发生在房室束分叉以下的传导障碍。右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支阻滞89心室内传导阻滞发生在房室束分叉以下的传导障碍。89心室内传导阻滞右束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：V1、V2呈rSR′型或呈宽大有切迹的R波，无Q波；V5、V6呈Rs或qRs型，s波粗钝。②ST-T继发改变：V1、V2ST段下移，T倒置，V5V6ST上抬，T直立。③完全性RBBB：QRS波群时间≥0.12s，VATv1≥0.06s。90心室内传导阻滞右束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：V1、V——完全性右束支传导阻滞心室内传导阻滞91——完全性右束支传导阻滞心室内传导阻滞91——完全性右束支传导阻滞

92——完全性右束支传导阻滞

92心室内传导阻滞左束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：Ⅰ、V5、V6导联q波减小或消失，呈宽大有切迹的或顶部粗钝的R波，常无s波；V1、V2常呈QS型，或有一极小r波。②ST-T继发改变：ST段抬高或压低，T波方向与QRS主波方向相反。③QRS波群时间≥0.12s，V5、V6导联VAT≥0.06s，为完全性左束支传导阻滞。93心室内传导阻滞左束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：Ⅰ、V5——完全性左束支传导阻滞心室内传导阻滞94——完全性左束支传导阻滞心室内传导阻滞94——完全性左束支传导阻滞

95——完全性左束支传导阻滞

95心室内传导阻滞左前分支传导阻滞（LAH）：（1）心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIII>SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。96心室内传导阻滞左前分支传导阻滞（LAH）：（1）心电轴明显左——左前分支传导阻滞

97——左前分支传导阻滞

97心室内传导阻滞左后分支传导阻滞(LPH)：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90°～120°。以超过110°为可靠；（2）QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量<0.02s。98心室内传导阻滞左后分支传导阻滞(LPH)：（1）临床上没有右——左后分支传导阻滞99——左后分支传导阻滞99逸搏与逸搏心律逸搏：

各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏。逸搏心律：

连续出现三次或三次以上逸搏。按起源点分为房性，交界性和室性，其鉴别同于早搏。100逸搏与逸搏心律逸搏：100逸搏的鉴别诊断房性交界性室性P’波P’，多直立形态异于窦PP’可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全101逸搏的鉴别诊断房性交界性室性P’波P’，多直立P’可直立，可交界区逸搏

图示：箭头指房性早搏未下传

E指交界区逸搏（Escape）102交界区逸搏图示：箭头指房性早搏未下传102三度AVB、室性逸搏心律典型表现：1.P波与QRS波群无关，P波频率>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2.QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律。103三度AVB、室性逸搏心律典型表现：103——三度AVB、交界区逸搏心律典型表现：1.P波与QRS波群无关，P波频率>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2.QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律。104——三度AVB、交界区逸搏心律典型表现：104逸搏心律出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般＜60次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常105逸搏心律出现在上述缓慢性心律失常基础上105预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）分类：

1.典型预激综合征(W-P-Wsyndrome)：肯特(Kent)束型

2.短P-R综合征(L-G-Lsyndrome)：詹姆斯(James)束型

3.马氏型预激综合征：马海姆纤维(Mahaim)型106预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导

异常传导通道的分类与命名

人名命法

解剖命名法

Kent束房室连结旁道

Mahaim结室连结旁道

Mahaim束室连结旁道

James结内通道

James 房束连结旁道107

异常传导通道的分类与命名

人名命法

各异常传导通道与体表心电图间的关系异常传导通道心电图特点

Kent束短P-R间期，宽QRS波，有δ波

MahaimP-R间期正常，宽QRS波，有δ波

JamesP-R间期短，而QRS波正常

L-G-L综合征（Lown-Ganong-LevineSyndrome）的心电图特点：P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。108

各异常传导通道与体表心电图间的关系异常传导通道预激综合征——典型预激综合征109预激综合征——典型预激综合征109预激综合征PR间期缩短预激波QRS波增宽110预激综合征PR间期缩短110电解质紊乱与药物影响低血钾高血钾洋地黄效应111电解质紊乱与药物影响低血钾111低血钾112低血钾112高血钾113高血钾113女，56岁。血清钾7.0mmol/L，入院后5小时死亡。114女，56岁。血清钾7.0mmol/L，入院后5小时死亡。11洋地黄效应：ST-T鱼钩样改变115洋地黄效应：ST-T鱼钩样改变115第四节简要阅读心电图116第四节简要阅读心电图116本节主要内容一、心电图一般阅读步骤二、房室肥大ECG分析要点三、心肌梗死ECG分析要点四、心律失常ECG分析要点117本节主要内容一、心电图一般阅读步骤117心电图一般阅读步骤一般性的总的阅读了解：导联连接与标记、电压、纸速、有无伪差心律的判断确定：基本心律性质、有无异位节律关键点:P波的有无、方向；

QRS波群的宽、窄、快、慢；

P与QRS的关系。118心电图一般阅读步骤一般性的总的阅读118心电图一般阅读步骤测量与分析测量P-P或R-R间距，计算心率测量P-R间期，了解房室传导测量和观察各导联P、QRS、ST-T的形态、方向、电压、时间等及其相互间的关系综合分析，作出心电图判断

正常、大致正常、异常、可疑心电图119心电图一般阅读步骤测量与分析119心电图阅读注意事项合格的心电图记录：房波显现清楚，基线平稳，伪差小；有连续描记的长记录；选用合适的导联，如V1、Ⅱ导联；根据不同情况加作导联；最好有发作前后的心电图对照。②结合临床资料综合分析。

120心电图阅读注意事项合格的心电图记录：120房室肥大ECG分析要点心房肥大：看P波

左房肥大P增宽

右房肥大P高尖121房室肥大ECG分析要点心房肥大：看P波121房室肥大ECG分析要点心室肥大：

QRS比优势左室正常优势占，肥大之后更明显；右室肥大优势转，电压高兼波形变。122房室肥大ECG分析要点心室肥大：122心肌梗死心电图分析要点冠脉供血：ST-T心肌梗死

冠状T波箭头样，心肌坏死Q深宽，

红旗飘飘S－T，梗死定位对导联。123心肌梗死心电图分析要点冠脉供血：ST-T123心律失常心电图分析要点

确定心律很重要，观察P波是关键。明确P波有或无，是否隐藏看不见；

P波方向判来源，房室关系须明辨。

QRS波群最醒目，细分宽窄与快慢。124心律失常心电图分析要点确定心律很重要，观察P波是关明确基本心律

窦性心律异位心律窦性+异位心律125明确基本心律窦性心律125明确基本心律，P波是关键1.明确P波之有无

①②③④⑤大大缩小心律失常鉴别诊断的范围F、f、T、U波或伪差，可与P波相似2.肯定存在的P波①②③据其方向、形态、频率、出现的规律性及其与QRS波群的关系，判断其来源.126明确基本心律，P波是关键1.明确P波之有无①②③④⑤1明确基本心律，P波是关键3.分析P波与QRS波群的关系P与QRS的关系，即心房与心室的关系P-R（或R-P）间期固定

——房室之间有固定关系

①②P-R间期不固定者，应考虑房室之间究竟有无关系①②4.找不到的P波找不到P波时应明确是确实无P波,还是P波隐藏①②③④127明确基本心律，P波是关键3.分析P波与QRS波群的关系12分析QRS波群——

“宽、窄、快、慢”含义：宽：QRS波时间＞0.12s。窄：QRS波时间≤0.12s，通常0.06～0.10s。快：心室率＞100次/分钟，异位激动主动、提前出现。慢：心室率＜60次/分钟，异位激动被动、延迟出现。作用：迅速评价心律失常危险性，迅速作出处理反应！宽窄:概括了心律失常的起源（室性/室上性）快慢:概括了心律失常的性质（快速性/缓慢性）（早搏/逸搏）注意：不可一概而论！须抓主要矛盾。室性心律失常，无论快慢，均要迅速处理；室上性者无论快慢，均相对安全。

128分析QRS波群——“宽、窄、快、慢”含义：128分析QRS波群QRS波群形态

呈室上型：属室上性激动（窦、房、交界性）“窄”宽大畸形：室性异位激动

房性或交界性激动伴室内差传

“宽”特殊形态：如束支传导阻滞、预激QRS波群出现时间

提前出现：早搏

“快”延迟出现：逸搏“慢”未出现：室上性激动未下传129分析QRS波群QRS波群形态129请留下宝贵意见，谢谢！130请留下宝贵意见，谢谢！130心电图诊断中医学院第一临床医学院诊断学科131心电图诊断中医学院第一临床医学院1第三节常见异常心电图132第三节常见异常心电图2本节主要内容一、房室肥大二、心肌梗死与心肌缺血三、心律失常四、电解质紊乱与药物影响133本节主要内容一、房室肥大3心房肥大——左心房肥大1134心房肥大——左心房肥大14心房肥大——左心房肥大2

1.P波增宽，＞0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL较明显；

2.V1导联上，Ptf≤-0.04mm·s，即P波终末部的负向波变深。

——“二尖瓣型P波”

135心房肥大——左心房肥大21.P波增宽，＞0.11s，呈心房肥大——左心房肥大3136心房肥大——左心房肥大36心房肥大——右心房肥大1137心房肥大——右心房肥大17心房肥大——右心房肥大2

1.P波高尖，电压≥0.25mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最突出；

2.V1导联上，P波前部高尖，IPI＞0.03mm·s。

——“肺型P波”138心房肥大——右心房肥大21.P波高尖，电压≥0.25mV心房肥大——

右心房肥大3139心房肥大——右心房肥大39心房肥大——

双侧心房肥大140心房肥大——双侧心房肥大10心室肥大141心室肥大11心室肥大——

左心室肥大1

1.左室高电压表现：RV5＞2.5mV或RV5＋Sv1＞3.5mV(女性)-4.0mV(男性)；RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV或RⅠ＋SⅢ＞2.5mV；RaVF＞2.0mV。

2.心电轴左偏：多数不超过－30°。

3.QRS波群时间延长：达0.10-0.11s，左室室壁激动时间(VATV5)＞0.05s。

4.V5等以R波为主的导联中,S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。

142心室肥大——左心室肥大11.左室高电压表现：R心室肥大——

左心室肥大2143心室肥大——左心室肥大213

1.QRS波群形态与电压的改变：Rv1＞1.0mV，Rv1＋Sv5＞1.2mV，RaVR＞0.5mV；V1的R/S＞1，V5的R/S＜1，aVR的R/Q＞1或R/S＞1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR′、R或qR型。

2.心电轴右偏，尤其是＞＋110°者。

3.VATV1＞0.03s，但QRS波群时间并不延长。

4.V1或V3R等右胸导联S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。心室肥大——右心室肥大11441.QRS波群形态与电压的改变：Rv1＞1.0mV，心室肥大——

右心室肥大145心室肥大——右心室肥大15心室肥大——

右心室肥大3146心室肥大——右心室肥大316心肌梗死与心肌缺血心肌梗死

-基本图形

-演变与分期

-定位诊断心肌缺血心绞痛慢性冠状动脉供血不足147心肌梗死与心肌缺血心肌梗死17心肌梗死（一）基本图形148心肌梗死（一）基本图形18心肌梗死（一）基本图形缺血型T波改变

巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波）

——

“箭头”状

149心肌梗死（一）基本图形缺血型T波改变19心肌梗死（一）基本图形2.损伤型S-T段移位S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。——“红旗飘飘”150心肌梗死（一）基本图形2.损伤型S-T段移位2015121心肌梗死（一）基本图形3.坏死型Q波改变

Q波异常增宽加深（宽度≥0.04s,深度≥1/4R),R波振幅降低甚至消失而呈QS型。以上图形出现在面对梗死区的导联上。152心肌梗死（一）基本图形3.坏死型Q波改变22心肌梗死（一）基本图形153心肌梗死（一）基本图形23心肌梗死（二）图形演变与分期

早期(超急性期)

梗死后数分钟或数小时内T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。急性期梗死后数小时或数日，可持续数周S-T段抬高呈弓背型，T波倒置并加深,出现异常Q波近期(亚急性期)梗死后数周至数月S-T段恢复，坏死型Q波存在。倒置T波加深、变浅。陈旧期(愈合期)梗死3～6个月之后或更久T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q波。154心肌梗死（二）图形演变与分期早期(超急性期)梗死后数分钟急性心肌梗塞的图形演变155急性心肌梗塞的图形演变25心肌梗死（三）定位诊断左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁（少见）左室后壁（多见）左室下壁（多见）156心肌梗死（三）定位诊断左前降支：26心肌梗死（三）定位诊断常见的梗死部位及其相应导联：前间壁：V1、V2(V3)前壁：V3、V4、V5下壁(膈面)：Ⅱ、Ⅲ、aVF侧壁：Ⅰ、aVL、V5（V6）正后壁：V7、V8、V9(V1、V2出现高R波)。以上各部位均是针对左心室而言。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。157心肌梗死（三）定位诊断常见的梗死部位及其相应导联：27心肌梗死

（四）鉴别通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联158心肌梗死（四）鉴别通常根据心电图表现分为：28心肌梗死159心肌梗死29心肌梗死160心肌梗死3016131心肌梗死162心肌梗死32心肌梗死163心肌梗死33心肌缺血

——

心绞痛

典型心绞痛

发作时面对缺血区的导联上出现S-T段水平型或下垂型压低≥0.1mV,T波倒置、低平或双向。变异型心绞痛

常于休息、安静时发作，时间长而程度较重。心电图特点为：S-T段抬高，常伴T波高耸，对应导联则表现为S-T段压低。原有ST-T改变者，发作时改变加重，但也有表现为伪性改善的。164心肌缺血——心绞痛

典型心绞痛发作时面对缺血区的导联典型心绞痛165典型心绞痛35心肌缺血

——

慢性冠状动脉供血不足临床常无症状，静息心电图约2/3有ST-T异常改变：S-T段压低以缺血型最有诊断意义。缺血型S-T段压低特征：①压低的S-T段可呈水平型或下垂型，也可呈弓背型；②S-T段压低的幅度≥0.05mV。T波低平、双向或倒置，呈现“冠状T波”特点时诊断较有把握。并有以下特点：常能定位，有动态变化,有对应导联的变化。须注意，上述慢性冠状动脉供血不足的心电图改变是非特异性的，且具易变性。

166心肌缺血——慢性冠状动脉供血不足临床常无症状，静息心电图16737心律失常

（一）概念

心脏激动的起源（部位、频率及节律）异常或/和传导（顺序、速度）异常，称为心律失常（arrhythmia）。心律失常是一系列的临床表现及心电图改变。心律失常≠心律不齐。168心律失常（一）概念

心脏激动的起源（部位、频率及节心律失常

（二）分类

169心律失常（二）分类

39心律失常（三）常见心电图特征窦性心律与窦性心律失常过早搏动异位性心动过速扑动与颤动传导阻滞逸搏与逸搏心律预激综合征170心律失常（三）常见心电图特征窦性心律与窦性心律失常40窦性心律与窦性心律失常窦性心律基本ECG特征：窦性P波：

Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6导联直立；avR导联倒置P-R间期≥0.12s。正常窦性心律还应符合：窦性P波规律出现，其频率在成人为60～100次/分，同一导联P-P间距差值应＜0.12s，QRS波群形态正常。171窦性心律与窦性心律失常窦性心律基本ECG特征：41——正常窦性心律172——正常窦性心律42P波规律出现

Ⅱ导联直立

avR导联倒置——正常窦性心律173P波规律出现Ⅱ导联直立avR导联窦性心律与窦性心律失常窦性心动过速：①具有窦性心律特点；②频率多在100～160次/分钟。窦性心动过缓：①具有窦性心律特点；②频率在60次/分钟以下，通常不低于40次/分。窦性心律不齐：①具有窦性心律的特点；②在一次心电图记录中，最长的P-P间距与最短的P-P间距之差＞0.12s。174窦性心律与窦性心律失常窦性心动过速：①具有窦性心律特点；②频——窦性心动过速175——窦性心动过速45——窦性心动过缓并不齐176——窦性心动过缓并不齐46——窦性心律不齐177——窦性心律不齐47——窦性静止（窦性停搏）ＥＣＧ表现：①在P-P间距规则的心电图记录中，突然出现一个或多个显著延长的P-P间距，且长P-P间距与基本的窦性P-P间距之间无整倍数关系。②窦性静止后常出现房室交界性逸搏或室性逸搏。

178——窦性静止（窦性停搏）ＥＣＧ表现：①在P-P间距规则的心电

病态窦房结综合征

179

病态窦房结综合征

49过早搏动（期前收缩）

期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心律失常。180过早搏动（期前收缩）期前收缩是指起源于窦房结以外过早搏动

——

室性早搏基本ECG表现：

1.提前出现的QRS-T波群,其前无相关的异位P波,其T波方向与QRS主波方向相反；

2.提前出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间≥0.12s；

3.有完全性代偿间歇。181过早搏动——室性早搏基本ECG表现：51——

室性早搏182——室性早搏52——

室性早搏183——室性早搏53——

室性早搏184——室性早搏54——

室性早搏临床高危室早：频发、二次连发室早多源性室早R′onT型室早185——室性早搏临床高危室早：55室性早搏186室性早搏56过早搏动

——

房性早搏基本ECG表现：

1.提前出现的房性P′波，形态与窦性P波不同。

2.P′-R间期≥0.12s；

3.房性P′波后有正常形态的QRS波群；

4.代偿间歇不完全。187过早搏动——房性早搏基本ECG表现：57房性早搏188房性早搏58

——

房性早搏189——房性早搏59——

房性早搏190——房性早搏60——

房性早搏房早特殊表现：房早未下传房早伴室内差异性传导多源性房早191——房性早搏房早特殊表现：61频发性房性早搏伴室内差异性传导

192频发性房性早搏伴室内差异性传导

62过早搏动

——

房室交界性早搏ECG表现：

1.提前出现的QRS波群呈室上型，其前、后可有逆行P′波，也可不见P′波；

2.逆行P′波若出现于QRS波群之前，P′-R间期＜0.12s；若出现于QRS波群之后，R-P′间期＜0.20s；

3.常有完全性代偿间歇。193过早搏动——房室交界性早搏ECG表现：63——

房室交界性早搏194——房室交界性早搏64——

房室交界性早搏195——房室交界性早搏65异位性心动过速实质上是早搏的连续状态（早搏连续发生3次或3次以上）196异位性心动过速实质上是早搏的连续状态（早搏连续发生3次或3次——

阵发性室上性心动过速

QRS波呈室上型（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～250次/分，绝对匀齐。如能明确区分P′波，则可分为房性或交界性心动过速。197——阵发性室上性心动过速QRS波呈室上型（仅当伴交界性心动过速198交界性心动过速68——室性心动过速1.相当于一系列连续很快的室性早搏，频率多在150～200次/分，室律可略不齐；

2.QRS波群增宽、畸形，T波方向与QRS主波方向相反；3.如能发现窦性P波，可见其频率明显慢于QRS波群，P波与QRS波群之间无固定关系；4.偶可发生心室夺获或室性融合波。199——室性心动过速1.相当于一系列连续很快的室性早搏，频率多——室性心动过速室上速伴室内差传亦可出现宽QRS波群，必须与室速相区别。200——室性心动过速室上速伴室内差传亦可出现宽QRS波群，必须室性心动过速201室性心动过速71——

尖端扭转性室速

发作时表现：一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的方向，持续数秒到数十秒而自行终止。极易复发或转为心室颤动。202——尖端扭转性室速发作时表现：一系列增宽变形的QRS波群扑动与颤动

——

心房扑动

P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的F波，F波之间无等电位线，频率250～350次/分；心室率随不同房室传导比例(常为2:1或4:1)而定，节律规则或不规则；QRS波群形态和时限正常。203扑动与颤动——心房扑动

P波消失，代之以间距匀齐、波形一扑动与颤动——

心房颤动

P波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的f波，频率350～600次/分；心室率完全不规则，频率多在120～180次/分；QRS波群形态和时限一般正常。204扑动与颤动——心房颤动

P波消失，代之以一系列大小不等、间20575——

心房扑动

206——心房扑动

76——

心房颤动

207——心房颤动

77扑动与颤动

心室扑动：QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的室扑波，频率180～250次分。心室颤动：QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的室颤波，频率250～500次/分。208扑动与颤动

心室扑动：QRS-T波群消失，代之以连续、快速而室扑、室颤209室扑、室颤79房室传导阻滞1.I度传导阻滞（传导延迟）

2.Ⅱ度传导阻滞（不完全性传导阻滞）

3.Ⅲ度传导阻滞（完全性传导阻滞）Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（文氏现象）Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞（莫氏现象）

210房室传导阻滞1.I度传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型传导阻房室传导阻滞一度房室传导阻滞：房室传导延缓

1.窦性Ｐ波之后均伴有QRS波群；

2.Ｐ-Ｒ间期延长。P-R间期0.27s211房室传导阻滞一度房室传导阻滞：房室传导延缓P-R间期0.27房室传导阻滞二度房室传导阻滞：传导部分阻断

1.二度Ⅰ型：①P波规律出现；②周期性地出现P-R间期的递增，直至心室漏搏一次的现象（文氏现象）。

2.二度Ⅱ型：①P波规律出现：②P-R间期固定（正常或延长）；③QRS波群成比例脱漏，形态正常或宽大畸形。212房室传导阻滞二度房室传导阻滞：传导部分阻断82房室传导阻滞二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB213房室传导阻滞二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB83房室传导阻滞高度房室传导阻滞：二度Ⅱ型房室传导阻滞中,房室传导比例呈3:1或以上者。214房室传导阻滞高度房室传导阻滞：8421585房室传导阻滞三度（完全性）房室传导阻滞：

传导完全阻断P波与QRS波群无固定关系,P-P与R-R间距各有其固定的规律性；心房率＞心室率；QRS波群形态正常或宽大畸形。216房室传导阻滞三度（完全性）房室传导阻滞：86房室传导阻滞完全性房室传导阻滞217房室传导阻滞完全性房室传导阻滞87房室传导阻滞218房室传导阻滞88心室内传导阻滞发生在房室束分叉以下的传导障碍。右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支阻滞219心室内传导阻滞发生在房室束分叉以下的传导障碍。89心室内传导阻滞右束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：V1、V2呈rSR′型或呈宽大有切迹的R波，无Q波；V5、V6呈Rs或qRs型，s波粗钝。②ST-T继发改变：V1、V2ST段下移，T倒置，V5V6ST上抬，T直立。③完全性RBBB：QRS波群时间≥0.12s，VATv1≥0.06s。220心室内传导阻滞右束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：V1、V——完全性右束支传导阻滞心室内传导阻滞221——完全性右束支传导阻滞心室内传导阻滞91——完全性右束支传导阻滞

222——完全性右束支传导阻滞

92心室内传导阻滞左束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：Ⅰ、V5、V6导联q波减小或消失，呈宽大有切迹的或顶部粗钝的R波，常无s波；V1、V2常呈QS型，或有一极小r波。②ST-T继发改变：ST段抬高或压低，T波方向与QRS主波方向相反。③QRS波群时间≥0.12s，V5、V6导联VAT≥0.06s，为完全性左束支传导阻滞。223心室内传导阻滞左束支传导阻滞：①QRS波群形态改变：Ⅰ、V5——完全性左束支传导阻滞心室内传导阻滞224——完全性左束支传导阻滞心室内传导阻滞94——完全性左束支传导阻滞

225——完全性左束支传导阻滞

95心室内传导阻滞左前分支传导阻滞（LAH）：（1）心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIII>SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。226心室内传导阻滞左前分支传导阻滞（LAH）：（1）心电轴明显左——左前分支传导阻滞

227——左前分支传导阻滞

97心室内传导阻滞左后分支传导阻滞(LPH)：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90°～120°。以超过110°为可靠；（2）QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量<0.02s。228心室内传导阻滞左后分支传导阻滞(LPH)：（1）临床上没有右——左后分支传导阻滞229——左后分支传导阻滞99逸搏与逸搏心律逸搏：

各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏。逸搏心律：

连续出现三次或三次以上逸搏。按起源点分为房性，交界性和室性，其鉴别同于早搏。230逸搏与逸搏心律逸搏：100逸搏的鉴别诊断房性交界性室性P’波P’，多直立形态异于窦PP’可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全231逸搏的鉴别诊断房性交界性室性P’波P’，多直立P’可直立，可交界区逸搏

图示：箭头指房性早搏未下传

E指交界区逸搏（Escape）232交界区逸搏图示：箭头指房性早搏未下传102三度AVB、室性逸搏心律典型表现：1.P波与QRS波群无关，P波频率>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2.QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律。233三度AVB、室性逸搏心律典型表现：103——三度AVB、交界区逸搏心律典型表现：1.P波与QRS波群无关，P波频率>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2.QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律。234——三度AVB、交界区逸搏心律典型表现：104逸搏心律出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般＜60次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常235逸搏心律出现在上述缓慢性心律失常基础上105预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）分类：

1.典型预激综合征(W-P-Wsyndrome)：肯特(Kent)束型

2.短P-R综合征(L-G-Lsyndrome)：詹姆斯(James)束型

3.马氏型预激综合征：马海姆纤维(Mahaim)型236预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导

异常传导通道的分类与命名

人名命法

解剖命名法

Kent束房室连结旁道

Mahaim结室连结旁道

Mahaim束室连结旁道

James结内通道

James 房束连结旁道237

异常传导通道的分类与命名

人名命法

各异常传导通道与体表心电图间的关系异常传导通道心电图特点

Kent束短P-R间期，宽QRS波，有δ波

MahaimP-R间期正常，宽QRS波，有δ波

JamesP-R间期短，而QRS波正常

L-G-L综合征（Lown-Ganong-Lev