妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件

第一节妊娠期高血压疾病

HypertensiveDisordersinPregnancy

第一节妊娠期高血压疾病

HypertensiveDis1教学目的熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。掌握妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则。

教学重点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与胎儿的影响2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则3.子痫的具体治疗方法

教学难点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化2.妊娠期高血压疾病的防治教学目的21.是孕产妇特有的疾病

2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一

3.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿概述

1.是孕产妇特有的疾病

2.发生于妊娠20周以后，是引起孕3

4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，4引起产妇死亡的四大原因：1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染引起产妇死亡的四大原因：5目前病因不明，主要有以下学说：1.免疫抑制学说

2.胎盘或滋养细胞缺血学说

3.血管内皮细胞受损

4.遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C

病因

病因

6高危因素

初产妇，孕妇年龄小于18或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。

高危因素7病理生理全身小动脉痉挛

缺血脑-点状出血

视网膜-A/V=1/2—1/4肾小球毛细血管血管通透性心脏-间质缺血水肿痉挛、缺血增加且有渗出肝脏-肝细胞坏死血管通透性增加体液渗漏电介质紊乱肾-肾小球梗死

胎盘-动脉梗死蜕膜坏死

醛固酮↑水钠潴留血液浓缩、血流缓慢Pt消耗↑，凝血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC病理生理全身小动脉痉挛8主要脏器的病理变化1.脑脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2.肾缺血、缺氧→肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度肾血流量，肾小球滤过量下降→血尿酸，肌酐，浓度升高→少尿和肾功衰竭主要脏器的病理变化93.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；→心肌缺血，间质水肿，严重致心衰4.血液→血管壁渗透性增加，血液浓缩→红细胞比容上升

→高凝状态→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC3.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；10

5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。6.眼底视网膜小动脉痉挛→视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。

5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养11分类妊娠期高血压临床表现BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊临床表现及分类

分类临床表现临床表现及分类

12子痫前期轻度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。子痫前期13重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/214

子痫

在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷

子痫抽搐的特点子痫在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷

15

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并16妊娠合并慢性高血压总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周171.病史高危因素；上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状的出现。2.临床症状3.辅助检查诊断诊断181．尿液检查测尿比重，重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。2．血液检查血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件193．眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。3．眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的204．心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。

5．B超检查一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。4．心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损216．其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。6．其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是22对孕产妇的影响1.胎盘早剥2.凝血功能障碍3.心力衰竭4.肝、肾功能衰竭5.产后出血6.HELLP综合征对母儿的影响对孕产妇的影响对母儿的影响23对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退→胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。对胎儿的影响24治疗轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。治疗轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。25一般治疗

1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。

2.饮食给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

3.精神和心理治疗解除思想顾虑，避免一切不良刺激。一般治疗26药物治疗

1．解痉药物

硫酸镁子痫前期首选的解痉药物。作用机制用药方案毒性反应首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

药物治疗27硫酸镁用药前及用药过程中注意事项

定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。硫酸镁用药前及用药过程中注意事项282．镇静药物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合剂氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件293．降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。

经硫酸镁治疗血压仍≥160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。3．降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏30肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、31扩容治疗

原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。扩容治疗32利尿药物一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。

速尿利尿作用快而强，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。利尿药物33子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。适时终止妊娠子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，34终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗24～48小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2.孕期≥34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。4.子痫控制2小时后。根据病人具体情况引产或手术产。终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗24～48小时后，病情35

子痫的紧急处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。迅速控制抽搐25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。

子痫的紧急处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒36

专人特护

子痫患者的护理和治疗同样重要。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免声光等一切刺激。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。专人特护37终止妊娠控制抽搐2小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。终止妊娠控制抽搐2小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。38病历孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶性呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血压195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。1.突然抽搐，首先考虑的诊断2.首选的紧急处理3.该患者发生哪项合并症的可能性最小

病历孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊39第二节妊娠剧吐

HyperemesisGravidarum

第二节妊娠剧吐

HyperemesisGravidar40病因妊娠剧吐与HCG增高密切相关精神紧张、恐惧妊娠、生活环境和经济状况较差的孕妇也易发生妊娠剧吐病因妊娠剧吐与HCG增高密切相关41临床表现

多见于年轻的初孕妇。停经6周左右出现早孕反应，初以晨间为重，随病情发展而呕吐频繁，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。频繁呕吐又不能进食，体重迅速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窝下陷皮肤皱缩、尿量减少等脱水表现。临床表现多见于年轻的初孕妇。停经6周左右出现早孕反应，初以42临床表现严重呕吐引起电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮增多，引起代谢性酸中毒。严重时可发生视网膜出血、意识不清、呈现昏睡状态。临床表现严重呕吐引起电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮43临床表现妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症。维生素B1缺乏可致的中枢神经系统疾病Wernicke脑病。维生素K缺乏导致的凝血功能障碍，常伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向，可发生鼻出血、骨膜下出血等。临床表现妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症。44妊娠剧吐的常规处理1.轻度呕吐尿酮体（-），门诊治疗——指导饮食、情绪、休息等2.中度呕吐尿酮体（+）～

（++），输液——症状缓解后复查尿酮，若阴性，次日晨重复化验，并继续巩固治疗1～

2天妊娠剧吐的常规处理1.轻度呕吐尿酮体（-），门诊治疗45妊娠剧吐终止妊娠的指征体温持续高于38℃；脉搏>120次/分；持续黄疸或蛋白尿；伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时

妊娠剧吐终止妊娠的指征体温持续高于38℃；46妊娠剧吐的常规处理3.重度呕吐尿酮体（+++），必需立即住院治疗（1）禁食，少量饮水（2）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉注射氨基酸、脂肪乳等营养液（3）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液（4）检查眼底（5）B超除外葡萄胎妊娠剧吐的常规处理3.重度呕吐尿酮体（+++），必需立47妊娠剧吐并发Wernicke脑病

是由于维生素B1（硫胺素）缺乏引起的中枢神经系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死；但导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。

慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是Wernicke脑病的常见原因。妊娠剧吐并发Wernicke脑病是由于维生素B1（硫48妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于维生素B1维生素B1在体内基本不合成，靠外界多种动、植物供给。体内储藏量为25～30mg，成人每日需要量为1～1.5mg。维生素B1是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮酸及乳酸蓄积。维生素B1是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导致神经细胞变形坏死。妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于维生素B149妊娠剧吐并发Wernicke脑病处理原则1.妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等对症治疗。2.并发Wernicke脑病患者，在未补给足量维生素B1前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷甚至死亡。妊娠剧吐并发Wernicke脑病处理原则1.妊娠剧吐的治疗包50妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于处理原则3.对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生素B1补充的重要性。4.凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大剂量维生素B1500mg静脉滴注或肌肉注射，以后50～100mg/天，直至能进足够食物。5.为防止致死性并发症，应及时终止妊娠。6.出院后继续补充维生素特别是B1。妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于处理原则3.对于长期不能51第三节前置胎盘

PlacentaPrevia第三节前置胎盘

PlacentaPrevia52教学目的掌握前置胎盘的定义、分类和典型症状熟悉前置胎盘的病因、对母儿的影响掌握前置胎盘的诊断和处理原则

教学重点前置胎盘的定义、症状、诊断和处理

教学难点前置胎盘的处理原则妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件53孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。

定义孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到54子宫内膜病变胎盘异常：胎盘面积过大副胎盘受精卵滋养层发育迟缓

病因子宫内膜病变病因55完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）或称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）部分性前置胎盘（partialplacentalprevia）边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia）分类完全性前置胎盘（completeplacentaprev56完全性前置胎盘/中央性前置胎盘宫颈内口完全被胎盘覆盖完全性前置胎盘/中央性前置胎盘宫颈内口完全被胎盘覆盖57部分性前置胎盘

宫颈内口部分被胎盘覆盖部分性前置胎盘

宫颈内口部分被胎盘覆盖58边缘性前置胎盘

胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。边缘性前置胎盘

胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。59前置胎盘临床分类前置胎盘临床分类60无痛性阴道流血贫血休克胎先露高浮及胎位异常

临床表现无痛性阴道流血临床表现611.病史

妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘2.体征

贫血貌，急性大量出血，可发生休克腹部体征

诊断1.病史

妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道623.辅助检查方法

1）B型超声检查2）磁共振检查（MRI）3）产后检查胎盘及胎膜3.辅助检查方法63

胎盘早剥帆状胎盘前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等鉴别诊断胎盘早剥鉴别诊断64产后出血产后感染植入性胎盘羊水栓塞早产儿及围生儿病率、死亡率高

对母儿的影响

产后出血对母儿的影响65原则

抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染

1）期待疗法

目的是在保证孕妇安全的前提下保胎绝对卧床休息抑制宫缩

纠正贫血

预防感染处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染处理662）终止妊娠（1）剖宫产术：是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段终止妊娠时间的选择术前准备剖宫产切口的选择术后注意加强子宫收缩

2）终止妊娠67（2）阴道分娩：边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者。（3）紧急情况转送时的处理：

不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。

（2）阴道分娩：68搞好计划生育，采取有效的避孕措施加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血预防搞好计划生育，采取有效的避孕措施预防69

病例29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量流血。入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。①诊断？②处理？③可能的病因？病例29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量70复习思考题1.简述前置胎盘的病因。2.前置胎盘的分类及诊断。3.前置胎盘期待疗法包括哪些内容？复习思考题1.简述前置胎盘的病因。71第四节胎盘早剥

PlacentalAbruption第四节胎盘早剥

PlacentalAbruption72教学目的熟悉胎盘早剥的病因和发病机制掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则掌握胎盘早剥对母儿的影响

教学重点胎盘早剥的分类、临床表现和诊断

教学难点胎盘早剥对母儿的影响、处理教学目的73

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出741.孕妇血管病变2.机械因素(1)外力(2)脐带牵引(3)宫腔内压力骤减3.子宫静脉压突然升高4.其他病因1.孕妇血管病变病因75病理及类型病理及类型76显性剥离

RevealedAbruption剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出显性剥离RevealedAbruption剥离面积大77隐性剥离ConcealedAbruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口隐性剥离ConcealedAbruption胎78混合出血MixedHemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出混合出血MixedHemorrhage当血液达到一79胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）,又称Couvelaire子宫。子宫胎盘卒中

胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血80妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件81

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍82

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件83Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。临床表现及分类Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝84

1.B型超声检查辅助检查

1.B型超声检查辅助检查852.实验室检查(1)了解贫血程度及凝血功能(2)若有子痫前期，了解肝肾功能等(3)重症患者：DIC筛选试验纤溶确诊试验2.实验室检查86病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断诊断病史与症状诊断87DIC与凝血功能障碍产后出血羊水栓塞急性肾功能衰竭胎死宫内并发症DIC与凝血功能障碍并发症881.纠正休克2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定方式：(1)经阴道分娩(2)剖宫产处理1.纠正休克处理89（1）经阴道分娩：

经产妇一般情况较好出血以显性为主宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者（1）经阴道分娩：90（2）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者。（2）剖宫产：913.防止产后出血4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输血小板（2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者（3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用

5.预防肾功能衰竭

3.防止产后出血92病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性.入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊断？2.如何处理？3.病因？病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未93复习思考题

1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。2.简述胎盘早剥的高危因素。复习思考题

1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。94第五节羊水过多Polyhydramnios

第五节羊水过多Polyhydramnios95定义凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。发病率0.5%～1%

定义96病因胎儿畸形18%～40%羊水过多合并畸形神经系统畸形占50%，无脑儿、脑膨出及脊柱裂多见。其次为消化道闭锁。病因胎儿畸形97病因多胎妊娠胎盘脐带病变如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着妊娠合并症及部分胎儿疾病如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合重度贫血急性肝炎等特发性病因多胎妊娠98诊断临床表现1.急性羊水过多多发于20～24周，症状及体征明显。2.慢性羊水过多常发于28～32周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音遥远。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。诊断临床表现99诊断辅助检查1.B超：AFV>7cm/8cm，AFI>18cm或20cm或25cm。2.羊膜腔造影及胎儿造影3.

羊水及母血AFP检测诊断辅助检查100处理1.合并畸形及时终止妊娠2.合并正常胎儿处理1.合并畸形及时终止妊娠101处理2.合并正常胎儿（1）穿刺放羊水500ml/小时，总量<1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，减少羊（3）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠（4）

继续妊娠、治疗、观察处理2.合并正常胎儿102第六节羊水过少

Oligohydramnios

第六节羊水过少

Oligohydramnios103定义妊娠晚期羊水量少于300ml者发病率0.4%～4%围产儿预后受影响定义妊娠晚期羊水量少于300ml者104病因1.胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全2.胎盘功能不良

3.羊膜病变4.胎膜早破

5.其它孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少6.原因不明病因1.胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全105诊断临床表现胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率↑诊断临床表现106诊断B超诊断AFV≤2cm羊水过少AFV≤1cm严重羊水过少AFI≤8cm羊水偏少AFI≤5cm羊水过少羊水直接测量

胎儿电子监护仪检查

诊断B超诊断107处理1.羊膜腔输液37℃、0.9%NS100～700ml2.补液口服补液静脉补液（1500～2000ml）3.终止妊娠处理1.羊膜腔输液108第七节多胎妊娠第七节多胎妊娠109

双胎妊娠Twinpregnancy/gestation双胎妊娠Twinpregnancy/ge110教学目的了解双胎妊娠的定义及发生率熟悉双胎妊娠的分类掌握双胎妊娠的并发症教学重点双胎妊娠的主要并发症教学难点双胎妊娠分类妊娠期、分娩期主要并发症教学目的111Incidenceandmorbidity

（双胎发生率及死亡率）

Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发生率为1:89n-1。双胎妊娠的发生率仅1％左右，但其围产期死亡率为10％。Incidenceandmorbidity

（双胎发生率112双胎发生的有关因素

（Factorsoftwinpregnancyincidence）

Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遗传因素)Inductionofovulation(促排卵药物)Assistedreproductivetechnique,ART（辅助生育技术）Test-tubebaby（俗称试管婴儿）双胎发生的有关因素

（Factorsoftwinpre113

Classificationoftwinpregnancy双胎妊娠的类型及特点

Classificationoftwinpre114

dizygotictwins/fraternaltwins双卵双胎dizygotictwins/fra115Monozygotictwins/identicaltwins单卵双胎

根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同：

dichorionic,/diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎）

monochorionic/diamniotic（双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）monochorionic/monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）

Monozygotictwins/identic116妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件117

conjoinedtwins

conjoinedtwins118Diagnosis&Differentialdiagnosis

诊断及鉴别诊断

1.病史及临床表现2.产科检查B型超声检查

双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别Diagnosis&Differentialdiagn119

MaternalandFetalComplications（母亲及胎儿并发症）MaternalandFetalComplica120Maternalcomplications

（母亲并发症）

anemia(贫血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症)→Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。→Maternalcomplications

（母亲并发症）121Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经35＋2周。4周前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便颜色变浅。←实验室检查：血清胆酸升高肝功能测定，血清转氨酶轻度升高←Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经35＋2周。4122fetalcomplications(胎儿并发症)

pretermlabor(早产)Fetalgrowthretardation，FGR(胎儿生长受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS（双胎输血综合征）

Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。fetalcomplications(胎儿并发症)

pr123Treatment处理

妊娠期：定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾病；应增加卧床休息时间，减少活动量，以防早产。Treatment处理妊娠期：124Treatment处理双胎妊娠选择剖宫产的指征：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；联体双胎孕周＞26周；严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。Treatment处理双胎妊娠选择剖宫产的指征：125病案分析产妇××，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1周，无头晕眼花。查体：BP140/90mmHg，宫高39cm，腹围100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/分，下肢水肿（＋）。化验：血常规：血红蛋白99.0g/L，尿常规：蛋白（＋），B超：BPD8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁Ⅱ级早。请给出入院诊断←病案分析126思考题联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵双胎？简述双胎妊娠的母儿并发症。思考题127第八节过期妊娠

postternpregnancy第八节过期妊娠

postternpregn128定义凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（＞＝294日）尚未分娩者，称过期妊娠。定义凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（＞＝294日）129原因过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不称以及遗传等因素有关。原因过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例130病理

胎盘其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略有增加。病理胎盘131病理羊水妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的的2~3倍。病理羊水132病理

胎儿有两种生长类型：其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重可＞4000g。其二为成熟障碍，10％~20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征。临床可分为3期：Ⅰ期：为过度成熟，表现为胎脂明显减少，皮下脂肪层薄，皮肤干燥松驰有皱褶，头发和指甲很长，身材瘦长，形似“小老人”。Ⅱ期：胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及死亡率最高。Ⅲ期：胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，此期胎儿已渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。病理胎儿有两种生长类型：133诊断

1.正确核实EDC详细询问月经、BBT、性交日期、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小、胎动情况、出现时间、B超孕囊大小、BPD、FL等、子宫大小。诊断1.正确核实EDC134诊断2.判断胎盘功能（1）胎动记数＞30次/12小时正常；＜10次/12小时异常

（2）尿E/C＞15正常＜10异常（3）胎监护NST每周2次（4）B超每周1～2次观察胎动、肌张力、呼吸运动（5）羊膜镜检查3.了解宫颈成熟度诊断2.判断胎盘功能135处理根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。处理根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等136产前处理（1）终止妊娠的时机：宫颈成熟胎儿W≥4000g或胎儿生长受限胎动＜10次或NST无反应型OCT阳性或可疑尿E/C↓羊水暗区＜3cm或粪染并发子痫前期重度或子痫产前处理（1）终止妊娠的时机：137产前处理（2）终止妊娠的方式：引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫产前处理（2）终止妊娠的方式：138产时处理剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症做好新生儿急救准备产时处理剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、139第一节妊娠期高血压疾病

HypertensiveDisordersinPregnancy

第一节妊娠期高血压疾病

HypertensiveDis140教学目的熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。掌握妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则。

教学重点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与胎儿的影响2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则3.子痫的具体治疗方法

教学难点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化2.妊娠期高血压疾病的防治教学目的1411.是孕产妇特有的疾病

2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一

3.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿概述

1.是孕产妇特有的疾病

2.发生于妊娠20周以后，是引起孕142

4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，143引起产妇死亡的四大原因：1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染引起产妇死亡的四大原因：144目前病因不明，主要有以下学说：1.免疫抑制学说

2.胎盘或滋养细胞缺血学说

3.血管内皮细胞受损

4.遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C

病因

病因

145高危因素

初产妇，孕妇年龄小于18或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。

高危因素146病理生理全身小动脉痉挛

缺血脑-点状出血

视网膜-A/V=1/2—1/4肾小球毛细血管血管通透性心脏-间质缺血水肿痉挛、缺血增加且有渗出肝脏-肝细胞坏死血管通透性增加体液渗漏电介质紊乱肾-肾小球梗死

胎盘-动脉梗死蜕膜坏死

醛固酮↑水钠潴留血液浓缩、血流缓慢Pt消耗↑，凝血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC病理生理全身小动脉痉挛147主要脏器的病理变化1.脑脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2.肾缺血、缺氧→肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度肾血流量，肾小球滤过量下降→血尿酸，肌酐，浓度升高→少尿和肾功衰竭主要脏器的病理变化1483.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；→心肌缺血，间质水肿，严重致心衰4.血液→血管壁渗透性增加，血液浓缩→红细胞比容上升

→高凝状态→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC3.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；149

5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。6.眼底视网膜小动脉痉挛→视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。

5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养150分类妊娠期高血压临床表现BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊临床表现及分类

分类临床表现临床表现及分类

151子痫前期轻度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。子痫前期152重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/2153

子痫

在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷

子痫抽搐的特点子痫在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷

154

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并155妊娠合并慢性高血压总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周1561.病史高危因素；上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状的出现。2.临床症状3.辅助检查诊断诊断1571．尿液检查测尿比重，重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。2．血液检查血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件1583．眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。3．眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的1594．心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。

5．B超检查一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。4．心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损1606．其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。6．其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是161对孕产妇的影响1.胎盘早剥2.凝血功能障碍3.心力衰竭4.肝、肾功能衰竭5.产后出血6.HELLP综合征对母儿的影响对孕产妇的影响对母儿的影响162对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退→胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。对胎儿的影响163治疗轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。治疗轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。164一般治疗

1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。

2.饮食给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

3.精神和心理治疗解除思想顾虑，避免一切不良刺激。一般治疗165药物治疗

1．解痉药物

硫酸镁子痫前期首选的解痉药物。作用机制用药方案毒性反应首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

药物治疗166硫酸镁用药前及用药过程中注意事项

定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。硫酸镁用药前及用药过程中注意事项1672．镇静药物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合剂氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件1683．降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。

经硫酸镁治疗血压仍≥160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。3．降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏169肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、170扩容治疗

原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。扩容治疗171利尿药物一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。

速尿利尿作用快而强，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。利尿药物172子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。适时终止妊娠子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，173终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗24～48小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2.孕期≥34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。4.子痫控制2小时后。根据病人具体情况引产或手术产。终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗24～48小时后，病情174

子痫的紧急处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。迅速控制抽搐25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。

子痫的紧急处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒175

专人特护

子痫患者的护理和治疗同样重要。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免声光等一切刺激。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。专人特护176终止妊娠控制抽搐2小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。终止妊娠控制抽搐2小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。177病历孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶性呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血压195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。1.突然抽搐，首先考虑的诊断2.首选的紧急处理3.该患者发生哪项合并症的可能性最小

病历孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊178第二节妊娠剧吐

HyperemesisGravidarum

第二节妊娠剧吐

HyperemesisGravidar179病因妊娠剧吐与HCG增高密切相关精神紧张、恐惧妊娠、生活环境和经济状况较差的孕妇也易发生妊娠剧吐病因妊娠剧吐与HCG增高密切相关180临床表现

多见于年轻的初孕妇。停经6周左右出现早孕反应，初以晨间为重，随病情发展而呕吐频繁，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。频繁呕吐又不能进食，体重迅速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窝下陷皮肤皱缩、尿量减少等脱水表现。临床表现多见于年轻的初孕妇。停经6周左右出现早孕反应，初以181临床表现严重呕吐引起电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮增多，引起代谢性酸中毒。严重时可发生视网膜出血、意识不清、呈现昏睡状态。临床表现严重呕吐引起电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮182临床表现妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症。维生素B1缺乏可致的中枢神经系统疾病Wernicke脑病。维生素K缺乏导致的凝血功能障碍，常伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向，可发生鼻出血、骨膜下出血等。临床表现妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症。183妊娠剧吐的常规处理1.轻度呕吐尿酮体（-），门诊治疗——指导饮食、情绪、休息等2.中度呕吐尿酮体（+）～

（++），输液——症状缓解后复查尿酮，若阴性，次日晨重复化验，并继续巩固治疗1～

2天妊娠剧吐的常规处理1.轻度呕吐尿酮体（-），门诊治疗184妊娠剧吐终止妊娠的指征体温持续高于38℃；脉搏>120次/分；持续黄疸或蛋白尿；伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时

妊娠剧吐终止妊娠的指征体温持续高于38℃；185妊娠剧吐的常规处理3.重度呕吐尿酮体（+++），必需立即住院治疗（1）禁食，少量饮水（2）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉注射氨基酸、脂肪乳等营养液（3）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液（4）检查眼底（5）B超除外葡萄胎妊娠剧吐的常规处理3.重度呕吐尿酮体（+++），必需立186妊娠剧吐并发Wernicke脑病

是由于维生素B1（硫胺素）缺乏引起的中枢神经系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死；但导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。

慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是Wernicke脑病的常见原因。妊娠剧吐并发Wernicke脑病是由于维生素B1（硫187妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于维生素B1维生素B1在体内基本不合成，靠外界多种动、植物供给。体内储藏量为25～30mg，成人每日需要量为1～1.5mg。维生素B1是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮酸及乳酸蓄积。维生素B1是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导致神经细胞变形坏死。妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于维生素B1188妊娠剧吐并发Wernicke脑病处理原则1.妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等对症治疗。2.并发Wernicke脑病患者，在未补给足量维生素B1前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷甚至死亡。妊娠剧吐并发Wernicke脑病处理原则1.妊娠剧吐的治疗包189妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于处理原则3.对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生素B1补充的重要性。4.凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大剂量维生素B1500mg静脉滴注或肌肉注射，以后50～100mg/天，直至能进足够食物。5.为防止致死性并发症，应及时终止妊娠。6.出院后继续补充维生素特别是B1。妊娠剧吐并发Wernicke脑病关于处理原则3.对于长期不能190第三节前置胎盘

PlacentaPrevia第三节前置胎盘

PlacentaPrevia191教学目的掌握前置胎盘的定义、分类和典型症状熟悉前置胎盘的病因、对母儿的影响掌握前置胎盘的诊断和处理原则

教学重点前置胎盘的定义、症状、诊断和处理

教学难点前置胎盘的处理原则妇产科学第8章妊娠期高血压疾病课件192孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。

定义孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到193子宫内膜病变胎盘异常：胎盘面积过大副胎盘受精卵滋养层发育迟缓

病因子宫内膜病变病因194完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）或称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）部分性前置胎盘（partialplacentalprevia）边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia）分类完全性前置胎盘（completeplacentaprev195完全性前置胎盘/中央性前置胎盘宫颈内口完全被胎盘覆盖完全性前置胎盘/中央性前置胎盘宫颈内口完全被胎盘覆盖196部分性前置胎盘

宫颈内口部分被胎盘覆盖部分性前置胎盘

宫颈内口部分被胎盘覆盖197边缘性前置胎盘

胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。边缘性前置胎盘

胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。198前置胎盘临床分类前置胎盘临床分类199无痛性阴道流血贫血休克胎先露高浮及胎位异常

临床表现无痛性阴道流血临床表现2001.病史

妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘2.体征

贫血貌，急性大量出血，可发生休克腹部体征

诊断1.病史

妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道2013.辅助检查方法

1）B型超声检查2）磁共振检查（MRI）3）产后检查胎盘及胎膜3.辅助检查方法202

胎盘早剥帆状胎盘前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等鉴别诊断胎盘早剥鉴别诊断203产后出血产后感染植入性胎盘羊水栓塞早产儿及围生儿病率、死亡率高

对母儿的影响

产后出血对母儿的影响204原则

抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染

1）期待疗法

目的是在保证孕妇安全的前提下保胎绝对卧床休息抑制宫缩

纠正贫血

预防感染处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染处理2052）终止妊娠（1）剖宫产术：是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段终止妊娠时间的选择术前准备剖宫产切口的选择术后注意加强子宫收缩

2）终止妊娠206（2）阴道分娩：边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者。（3）紧急情况转送时的处理：

不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。

（2）阴道分娩：207搞好计划生育，采取有效的避孕措施加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血预防搞好计划生育，采取有效的避孕措施预防208

病例29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量流血。入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。①诊断？②处理？③可能的病因？病例29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量209复习思考题1.简述前置胎盘的病因。2.前置胎盘的分类及诊断。3.前置胎盘期待疗法包括哪些内容？复习思考题1.简述前置胎盘的病因。210第四节胎盘早剥

PlacentalAbruption第四节胎盘早剥

PlacentalAbruption211教学目的熟悉胎盘早剥的病因和发病机制掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则掌握胎盘早剥对母儿的影响

教学重点胎盘早剥的分类、临床表现和诊断

教学难点胎盘早剥对母儿的影响、处理教学目的212

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出2131.孕妇血管病变2.机械因素(1)外力(2)脐带牵引(3)宫腔内压力骤减3.子宫静脉压突然升高4.其他病因1.孕妇血管病变病因214病理及类型病理及类型215显性剥离

RevealedAbruption剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出显性剥离RevealedAbruption剥离面积大216隐性剥离ConcealedAbruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口隐性剥离ConcealedAbruption胎217混合出血MixedHemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出混合出血MixedHemorrhage当血液达到一218胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变