婴儿肝炎综合症课件

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅婴儿肝炎综合症进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时1定义一岁以内婴儿(包括新生儿)因各种原因引起的以黄疸、肝肿大或肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的临床症候群。明确病因后冠以具体诊断，不再称婴儿肝炎综合征。----1984年全国病毒性肝炎专题学术会议定义一岁以内婴儿(包括新生儿)因各种原因引起的以黄疸、肝肿2感染：病毒、细菌及其他感染先天性遗传代谢性疾病：

1.糖代谢障碍如半乳糖血症等。

2.氨基酸代谢障碍如酪氨酸血症等。

3.脂类代谢障碍如尼曼-匹克病、高雪病

4.其他代谢障碍如a1抗胰蛋白酶缺乏病先天性肝内外胆道阻塞或畸形其他：如组织细胞增生症、中毒病因感染：病毒、细菌及其他感染病因3婴儿肝炎综合症课件4婴儿肝炎综合症课件5婴儿肝炎综合症课件6肝炎病毒—乙型肝炎病毒1.宫内传播2.分娩过程中传播(主要)3.母乳及密切生活接触80年代初期为婴肝主要原因占45%乙肝疫苗和HBIG应用后，发病率下降，占10-20%传播途径：肝炎病毒—乙型肝炎病毒1.宫内传播80年代初期为婴肝主要原因7肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中传播通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿感染率16-20%，妊娠后期感染率影响因素母亲感染程度

单项HBsAg阳性10-20%“大三阳”80-90%胎盘屏障

妊娠后期及临产前患发热性疾病可致胎盘通透性增加肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中8肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中传播新生儿吞入母血、羊水或其他体液新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜HBV携带母亲所生新生儿外周血HBVDNA阳性率〉胎儿期感染者母亲所生新生儿,后者生后3-5月HBsAg阳性(乙肝潜伏期2-5月)肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中9肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中传播母亲初乳、唾液初乳中可测得乙肝病毒标志物乳头破损暂时或持久携带者亚临床型或急性乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化

7例肝穿刺诊断慢性活动性乙型肝炎婴儿(外院)6例为乙型肝炎，2例伴肝硬化(2~5月)，母亲均为乙肝携带者宫内或母婴传播HBV与成人慢性肝炎及肝癌有关母婴传播感染的婴儿肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中10肝炎病毒—丙型肝炎主要传播途径血液传播母婴传播肝炎病毒—丙型肝炎主要传播途径11巨细胞病毒由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMV监测手段的增多,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因,国内报道43.9%~78.3%，国外报道不是很多。人疱疹病毒属β亚群，疱疹病毒5型具有高度种属特异性和潜伏活化的特性为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等人类CMV感染极为普遍，发展中国家人群CMV抗体阳性率90~100%母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状经胎盘宫内感染母亲CMV感染普遍，常引起宫颈炎分娩时感染生后母乳喂养和密切接触传播途径：38例原发性CMV感染孕妇宫内感染16例宫内未感染20例Barbi等38例原发性CMV感染孕妇(孕18~27周取羊水、胎血检测)4例异常(脑积水、脑室扩张、腹水、宫内发育迟缓)超声检测8例正常2例终止妊娠

3例症状感染3例正常生后无症状感染3例巨细胞病毒由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施12巨细胞病毒—CMV感染分类根据在宿主体内复制情况根据感染次序分为产毒性或活动性感染

病毒在宿主体内完成复制并扩散非产毒性或潜伏性CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMVDNA存在原发感染

指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体再发感染

宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株根据感染时间分为先天性感染由CMV感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有CMV感染为宫内感染围生期感染出生14天内没有CMV感染，而于生后第3~12周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染生后或获得性感染生后12周后才发现CMV感染，可以是原发或再发感染根据临床征象分症状性感染

出现与CMV感染有关的症状和体征。----损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。----损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或CMV肺炎。无症状性感染-----症状、体征全无，未引起靶器官损害，病毒处于潜伏状态或呈不全感染

----无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染巨细胞病毒—CMV感染分类根据在宿主体内复制情况根据感染次序13巨细胞病毒先天性感染

----5~10%先天感染患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常

----5%较轻或非典型性临床症状国内27例先天性CMV肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，6例死于肝衰竭围生期和生后感染

多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型巨细胞病毒先天性感染14巨细胞病毒—临床表现特点病程呈亚急性黄疸

大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色肝脾肿大

肝肋下4~5cm，可达7~8cm，常伴有脾肿大肝功能

ALT、AST轻~中度升高，ALT〉AST，γ-GT多升高，总胆红素可〉170umol/L，直接胆红素升高为主其他系统表现中枢神经系统脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等血液系统血小板减少(先天感染者80%)呼吸系统间质性肺炎先天畸形腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形巨细胞病毒—临床表现特点病程呈亚急性黄疸大多在生后1月15巨细胞病毒

CMV感染与胆道闭锁(BA)CMV引起肝脏间质炎症和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。巨细胞病毒CMV感染与胆道闭锁(BA)16巨细胞病毒--CMV检测传统试管培养法

金标准，需4-5周，阳性率、敏感率较低微量培养法

接种于玻片上成纤维母细胞，12h后测早期抗原定量培养法

固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数PCR或原位杂交方法

检测不同标本CMVDNA

定量PCR(可作为治疗监测指标)病毒分离(复杂)免疫抑制患者CMV感染无症状1500CMVDNAcopies/ml症状出现前5087CMVDNAcopies/ml症状出现时32000CMVDNAcopies/ml症状性感染组亚临床感染组国内报道93%50%国外报道100%79%敏感性93%67%特异性100%100%

（相对于PCR）PP6593%50%IgM80%38%巨细胞病毒--CMV检测传统试管培养法17巨细胞病毒--实验室诊断依据病毒学检查血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，从外周学白细胞中查得CMV抗原，称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CMVmRNA表明产毒性感染,检出CMVDNA只能表明CMV感染,不能区分产毒性或潜伏性感染血清学检测CMV-IgGCMV-IgM阳性表明CMV感染（除外胎传抗体）阴性转阳性原发感染双份抗体滴度>4倍，表明产毒性感染严重免疫缺陷者，可假阴性。阳性活动性感染，同时IgG阴性，原发感染新生儿、幼小婴儿产生IgM能力较弱，可假阴性可受体内高水平IgG和类风湿因子等干扰出现假阳性巨细胞病毒--实验室诊断依据病毒学检查血、尿、唾液或组织等任18CMV肝炎治疗更昔洛韦治疗诱导期：每次5mg/kg，静脉滴注，2次/d，每次滴注时间不少于1h，持续14d。维持期：每次5mg/kg，持续14d。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每3天复查1次血常规。CMV肝炎治疗更昔洛韦治疗诱导期：每次5mg/kg，静脉滴19风疹病毒

婴儿肝炎综合征中占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%--99.7%,对胎儿有一定保护力先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约20%有肝炎,表现:

----生后1~2天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常

----先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等诊断依赖病毒分离和血清学检测风疹病毒婴儿肝炎综合征中占2.6%20EB病毒通过胎盘感染或生后感染多发生在EB病毒流行期间,孕妇被感染临床特点

----常累及肝脏,一般临床表现轻,病程自限,重者可表现为暴发型肝炎,血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞血清学检测有助诊断:EBV-IgMEB病毒通过胎盘感染或生后感染21肠道病毒柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内传播)或生后感染婴儿新生儿感染往往(CVB1、B4、B5,,…,,Echo3、9、11、19等),起病急,类似败血症表现:----黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功能衰竭,累及中枢神经系统心肌等,全身感染者病死率极高婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有黄疸肠道病毒柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内传播)或生后22单纯疱疹病毒新生儿感染主要为HSV2,主要经产道感染(70%),宫内感染少见(原发感染率低,母存在HSV1抗体,交叉保护)产妇产时存在感染者,破膜>4-6小时增加上行感染机会,2/3发生致死性疾病新生儿播散型感染,生后1周内起病,累及肝脏及其他器官系统,20%可无疱疹,病死率高婴儿HSV1感染,通过接触口唇疱疹患者所致单纯疱疹病毒新生儿感染主要为HSV2,主要经产道感染(7023病毒感染肝脏病理肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆栓形成肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象肝细胞不同程度坏死肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生慢性肝炎的组织学变化同成人,并有贮脂细胞及胶原组织增生卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加CMV肝炎胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体,肝细胞变性坏死不明显,突出的是大量的多核巨细胞。HSV肝炎肝细胞凝固性坏死突出,可见到病毒包涵体,多核巨细胞不明显肠道病毒肝炎主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死,光镜下一般见不到病毒包涵体病毒感染肝脏病理肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中24先天性梅毒先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿梅毒螺旋体感染。先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害（骨膜炎、骨软骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、贫血、中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统损害是导致后遗症的主要因素。先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床表现；先天性梅毒先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿梅毒螺25先天性梅毒-血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查包括快速血浆反应素RPR和性病研究室实验VDRL，可经胎盘进入胎儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，不能作为先天梅毒的诊断指标，可做随访指标；梅毒螺旋体特异性血清学检查TPPA对先天梅毒无诊断价值；梅毒螺旋体IgM不能通过胎盘，可用于先天梅毒诊断脑脊液检查正常不排除神经系统感染影像学检查与其他神经系统感染相似先天性梅毒-血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查包括快26先天性梅毒-处理

母亲检查应在妊娠早中晚行VDRL检查，对可疑患儿母亲，如阳性可行确诊实验母亲未治疗非青霉素治疗在分娩前1个月治疗母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达4倍以上母亲治疗情况不详

新生儿检查对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑先天梅毒可能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较：

全面检查体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检查，对有症状患儿应进行血常规、肝肾功及眼科检查先天性梅毒-处理母亲检查应在妊娠早中晚行VD27先天性梅毒-治疗与随访

治疗

症状患儿青霉素5万单位/Kg/次，年龄《7天q12h;<30天，q8h；》30天，q6h。疗程10—14天无症状患儿母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试验阳性的新生儿均应治疗；

随访

精神运动发育、视觉和听力。在生后2、4、6、12月时复查血浆快速反应素试验直到转阴或下降》4倍，大多3—4月下降，6月转阴。如经治疗为下降或持续6月以上，则应重评估治疗先天性梅毒-治疗与随访治疗随访28细菌感染全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性肝炎；局部感染如肝脓疡病原葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯特菌等临床特点起病急,有原发感染的表现和体征,全身中毒症状可不明显,随感染控制而恢复

由于小儿免疫功能相对低下，一旦细菌感染，容易引起菌血症或败血症，可通过细菌、毒素直接损害或有低氧血症、灌注不足，导致细胞功能障碍。临床除原发病表现以外，常有黄疸、肝大、肝功能异常，严重者可有凝血功能异常、DIC。常见细菌有大肠埃西菌、金葡菌、链球菌、李斯特菌。病理损害为非特异性。目前国内统计感染的原发病一泌尿道感染为主，我院统计则以呼吸道和皮肤感染为主。由于小儿泌尿系统感染缺乏特异性表现，常表现为精神异常、腹泻、呕吐。细菌感染全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性肝炎；局部感29亚临床败血症

临床表现：婴儿时期的败血症临床表现往往不典型，为亚临床败血症，可以没有发热，患儿精神食欲好，只表现为黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、体重不增。诊断主要靠血培养抗生素治疗有效。亚临床败血症临床表现：婴儿时期的败血症临床表现往往不典型，30弓形虫感染母孕期有与宠物密切接触史,母亲感染后通过胎盘感染胎儿,也可摄入羊水或经产道感染妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染,出生时或生后不久出现症状以中枢神经系统和眼受损为主,可伴黄疸和肝脾肿大等特异性IgM抗体阳性弓形虫感染母孕期有与宠物密切接触史,母亲感染后通过胎盘感染胎31弓形虫感染生化内分泌免疫氨基酸甲胎蛋白肝脏病变影响氨基酸代谢,合成分解紊乱急性期4种氨基酸值发生变化,5种下降,9种升高,谷氨酸和天门冬氨酸降低明显提示补充氨基酸将有利于病情恢复重症肝炎时血清氨基酸变化同成人半数以上患儿>1000ng/ml,高于成人急肝反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人为佳1~2月内恢复,若持续升高数月以上,进展为慢性肝炎肾上腺皮质醇浓度高于正常值20%~55%,肝脏降解能力减弱甲状腺激素紊乱,T3明显降低,γT3明显升高,肝功能恢复后趋于正常59%~85%T细胞功能紊乱,CD3及CD4降低,CD8明显升高,肝功能恢复后CD3恢复,CD8维持高水平数月才恢复正常免疫调节剂可能协助病情恢复弓形虫感染生化内分泌免疫32先天性遗传代谢性疾病遗传性果糖不耐受症隐性遗传,1-磷酸果糖醛酸酶缺陷临床特点

人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血倾向、生长发育迟缓尿果糖测定、果糖耐量试验、酶学检测先天性遗传代谢性疾病遗传性果糖不耐受症33先天性遗传代谢性疾病

----半乳糖血症

隐性遗传,半乳糖代谢途中酶遗传缺陷临床特点

喂乳类数日即出现呕吐、继而出现黄疸、肝肿大,2-5周内发生腹水、出血等肝衰表现,有晶体白内障形成生后数周内,肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积,进展至纤维化、肝硬化血滴纸片筛选,尿还原糖测定,酶学诊断先天性遗传代谢性疾病隐性遗传,半乳糖代谢途中酶34先天性遗传代谢性疾病

----糖原累积病隐性遗传1型累及肝肾,重者新生儿期可出现低血糖,酸中毒,呼吸困难和肝肿大4型生后3-15月时逐渐出现肝脾肿大,进展至肝硬化,门脉高压;3-4岁死于肝衰,常无低血糖表现做肝穿确诊先天性遗传代谢性疾病隐性遗传1型累及肝肾,35先天性遗传代谢性疾病

----遗传性酪氨酸血症隐性遗传,肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶临床特点

起病可急可缓,急性者新生儿期发病,呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄疸、出血等；3-9月死于肝衰；慢性者1岁后发病尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测定诊断先天性遗传代谢性疾病隐性遗传,肝、肾组织缺乏延36先天性遗传代谢性疾病

----胆固醇酯沉积病(Wolman病)罕见隐性遗传病,细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂肪酶,胆固醇和甘油三酯不能水解,沉积临床特点

出生1周内即可出现肝脾增大,病情进展迅速,严重呕吐、腹泻、黄疸、营养不良；3–6月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影酸性脂肪酶活性测定先天性遗传代谢性疾病罕见隐性遗传病,细胞溶媒37先天性遗传代谢性疾病

----胆汁酸代谢障碍罕见隐性遗传病Zellweger综合症(脑肝肾综合征)

特殊面容、重度肌张力低下、智能落后,30%-50%黄疸,生后2-3月肝脾肿大,半岁死亡Byler病(进行性肝内胆汁淤积症)

肝细胞分泌胆汁功能障碍,新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化先天性遗传代谢性疾病罕见隐性遗传病38先天性遗传代谢性疾病

----α1-抗胰蛋白酶缺乏症隐性遗传性疾病

少见,有人种差异,白种人多新生儿或婴儿期发病,胆汁淤积性黄疸和肝肿大,70%-80%发展为肝硬化,门脉高压α1-球蛋白测定筛选、血清α1-AT测定先天性遗传代谢性疾病隐性遗传性疾病39希特林蛋白缺乏症

新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)黄疸、血瓜氨酸升高以及脂肪肝，此外还有半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向、低血糖以及甲胎蛋白明显升高，可有瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等多种氨基酸升高

成年发作Ⅱ型瓜氨酸血症(CTLN2)Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体(Aspartate/GlutamateCarrier,AGC)蛋白，在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用。希特林蛋白缺乏症

40希特林蛋白缺乏症对于NICCD患儿，饮食方面给予无乳糖奶粉、富含中链脂酰肉碱的配方奶被广泛应用于改善症状，苯巴比妥和熊脱氧胆酸用于黄疸对症处理，适当给与补充维生素E可改善氧化应激，有出血倾向患儿给予维生素K治疗。少数病情严重患儿需进行肝移植。Citrin缺乏症是一种发病率较高的遗传代谢病，尤其常见于东亚。部分NICCD患儿表现不典型，如未检测到血瓜氨酸的升高，通过生化指标难以最终确诊，而基因诊断是Citrin缺乏症的有效检测手段，值得推广。治疗希特林蛋白缺乏症对于NICCD患儿，饮食方面给予无乳糖奶粉、41神经系统损害

大约2/3以上的先天代谢性缺陷病患儿出现神经系统异常的表现。包括程度不同的脑发育不全、精神发育迟滞、惊厥、对称性的肢体瘫痪或肌张力异常以及感觉运动型神经病等。其中以智力发育落后、惊厥最为常见。神经系统损害42其他脏器受累的主要症状及体征呕吐、腹泻、黄疽、舌大肝功能损害或其他脏器受累如半乳糖血症、肝豆状核变性、粘多糖病等多有肝功能损害及肝脾肿大。先天性肾上腺皮质增生症患儿多有生殖系统畸形。同型胱氨酸尿症常伴有晶体脱垂、骨骼发育异常和血管损害。其他脏器受累的主要症状及体征43特殊气味及颜色部分氨基酸和有机酸代谢异常患儿,蓄积在体内的代谢产物除了引起相关的体征以外,从患儿尿液或汗液中排除,使尿液及汗液中具有特殊气味。如PKU患儿因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味,异戊酸血症患者常有汗脚味，枫糖尿症的枫糖味,尿黑酸尿症的蓝/棕色尿液,Hartnup病的蓝色尿液等。特殊气味及颜色44容貌及五官畸形

如粘多糖病、先天性甲状腺功能低下症、糖原病患者可有容貌异常低血糖皮肤、毛发异常

苯丙酮尿症患者皮肤白、巩膜和毛发黄,先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺脑白质营养不良患者肤色较黑,常有色素沉着容貌及五官畸形45先天性肝内外胆道阻塞或畸形

----先天性胆道闭锁病因尚未确定,大多认为是围产期发生的炎症病变,与病毒感染关系密切(CMV、呼吸道病毒、轮状病毒)

-第一次胎粪常正常色泽

-组织学特征具有多核巨细胞形变

-胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变

-病毒学检测阳性率高于对照组新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原,同一病理过程,可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁炎症原因造成的胆道闭锁占80%,纯属先天发育异常仅占10%,后者常伴有其他先天性畸形(心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等)

临床特点黄疸,生后最初几天或2-3周出现,进行性加深,粪便颜色正常-浅黄-陶土色肝脾肿大胆汁淤积性肝硬化实验室直接胆红素升高为主、AKP、γ-GT明显升高、AFP正常或轻度升高先天性肝内外胆道阻塞或畸形病因尚未确定,大多认46

治疗及预后早期诊断、及早手术手术时间

日龄<60天胆汁排出率82%-90%

黄疸消退率55%-66%

组织学观察日龄60-100天小叶间胆管数显著减少

诊断超声检查：胆囊是否存在、大小、胆管口径肝核素显象

梗阻肝脏摄取良好,胆道及肠道不显影

肝炎肝细胞功能差,胆道及肠道显影

敏感性97%,特异性82%,准确性91%脂蛋白-X定量测定血清胆汁酸分析十二指肠引流液检查进行性胰胆管造影(ERCP)腹腔镜检查剖腹探查先天性肝内外胆道阻塞或畸形

----先天性胆道闭锁治疗及预后诊断先天性肝内外胆道阻塞或畸形47先天性肝内外胆道阻塞或畸形

----先天性胆管扩张症(先天性胆总管囊肿)病因

多种因素参与的先天性发育畸形临床

起病晚,多在1-3岁,个别生后数月发病,黄疸、腹痛和腹部肿块确诊

超声波,CT和MRI可显示肝内外胆管扩张先天性肝内外胆道阻塞或畸形病因48先天性肝内外胆道阻塞或畸形

----Caroli病(肝内胆管扩张症)常染色体隐性遗传可伴有先天性肝纤维化、肝外胆管扩张和其他纤维囊性病,发展为肝硬化、门脉高压表现为复发性胆管炎,反复发作右上腹痛、发热、黄疸,发作时肝脏明显肿大依据超声现象、CT、ERCP胆道造影诊断先天性肝内外胆道阻塞或畸形常染色体隐性遗传49婴儿肝炎综合症课件50先天性甲状腺功能甲低症患儿常为过期产，巨大儿，前、后囟大、胎便排出延迟，生后常常有关腹胀、便秘、脐疝、易被误诊为先天性巨结肠，生理性黄疸期延长（>2周），患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢、哭声低且少，体温低，常<35℃。四肢冷、末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等先天性甲状腺功能甲低症患儿常为过期产，巨大儿，前、后囟大、胎51先天性甲状腺功能甲低症检查

血清T4、T3、TSH测定T4降低TSH明显升高即可确诊，血清T3浓度可降低或正常。治疗采用甲状腺素替代疗法先天性甲状腺功能甲低症检查血清T4、T3、TSH测定治疗52酶活性低下酶活性低下53母乳性黄疸母乳性黄疸54溶血性黄疸溶血性黄疸55临床表现(Manifestation)

一、婴肝的共同表现：

1）婴儿期起病：不同病因发病年龄有差异半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天；先天性TORCH感染：生后2周内；先天性胆管闭锁：生后2-3周。后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚；

2）黄疸：程度、类型

肝炎型：（感染，遗传代谢缺陷）

淤胆型:（先天性胆道畸形、淤胆型肝炎）

临床表现(Manifestation)一、婴肝的共同表现563）肝或肝脾肿大：

伴脾肿大常见于：TORCH感染、糖原累积症Ⅳ、先天性胆道畸形引起胆汁性肝硬化。4）肝功能异常：

3）肝或肝脾肿大：57二、其它伴随症状体征：有助于病因诊断1.先天性畸形：（先心、腭裂、胆道畸形、小头畸形等）先天性TORCH感染2.神经系统损害：（智力低下、肌张力降低、惊厥）先天性TORCH感染、半乳糖血症等3.白内障：先天性风疹综合征、半乳糖血症4.支气管炎或支气管肺炎：

CMV感染、败血症等

二、其它伴随症状体征：有助于病因诊断585.生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血

症、代谢性酸中毒

先天性代谢缺陷病

6.营养障碍：脂溶性维生素缺乏（VitA、D、E、K）营养不良贫血5.生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血

59辅助检查

一、

肝功能检查

1．血清胆红素：TB↑、DB↑↑2．血清转氨酶：

ALT、AST增高

γ-GT、AKP增高

3．血清蛋白：

4．PT（凝血酶原时间）

辅助检查一、

肝功能检查60二、病原学检测

1．病毒学检查：

1）CMV：CMV活动性感染的指标：

(1)血清CMV-IgM阳性；

(2)血清CMV-IgG由阴转阳或4倍以上升高；

(3)受检组织CMVmRNA阳性；

(4)各种体液或组织分离出病毒；

(5)组织细胞中找到巨细胞包涵体2）HBV：

(1)HBV血清学标志物；

(2)HBV-DNA。

3）其它病毒：抗HAV-IgM;抗HCV-IgM或HCV-DNA；抗EBV-IgM;抗风疹-IgM;抗HSV-IgM.

二、病原学检测61

黄染的类型亮黄间接胆红素增高为主，多见溶血，感染，母乳性黄疸，甲低.暗黄直接胆红素增高为主，多见胆道梗阻，病毒性肝炎、CMV肝炎、遗传代谢性疾病诊断要点

黄染的分度轻度

颜面发黄。总胆红素为60μmol/L以下，一般无皮肤瘙痒中度颜面及躯干发黄，总胆红素为60～120μmol/L。一般可出现皮肤瘙痒重度颜面躯干四肢及手足心发黄，总胆红素为120μmol/L以上。

病史大便色泽

黄大便：溶血性黄疸、母乳性黄疸、感染。白陶土大便：梗阻性黄疸、病毒性肝炎、CMV肝炎、代谢性疾病。尿色

白色清亮：正常或感染黄色染尿布：梗阻、病毒性肝炎、CMV肝炎、代谢性疾病。母孕史

孕期感染怀疑宫内感染病史+黄疸的类型+尿色+大便颜色做出初步诊断辅助检查：肝功、血糖、血脂、血胆汁酸盐、血气分析、B超、宫内感染系列、胆道ECT进一步确诊黄染的类型诊断要点黄染的分度病史病史+黄62诊断思路婴儿肝炎综合征胆道系统无异常肝功、TORCH、血培养、肝胆B超胆道系统异常病毒细菌其它先天性胆道畸形？代谢性病病筛查腹部CT、核磁共振、核素扫描感染先天性代谢缺陷？确诊外科随访或探查不确定⊕﹣○肝穿诊断思路婴儿肝炎综合征胆道系统无异常肝功、TORCH、血培养63治疗细菌感染：抗感染，黄染的头孢曲松禁用，一代头孢慎用。

Cmv肝炎治疗：更昔洛韦治疗：诱导期：每次5mg/kg，静脉滴注，2次/d，每次滴注时间不少于1h，持续14d。维持期：每次5mg/kg，持续14d。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每3天复查1次血常规。先天性梅毒的治疗：1.有症状患儿，青霉素5万单位/Kg/次，年龄《7天q12h;<30天，q8h；》30天，q6h。疗程10—14天。2.无症状患儿,母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试验阳性的新生儿均应治疗

明确病因后按原发病治疗：利胆退黄：熊去氧胆酸（排除胆道梗阻后应用），思美泰20-40mg/kg/d，强的松。改善肝细胞功能：肌苷、葡醛内酯、联苯双酯、甘草酸二铵微生态制剂对症支持治疗低白蛋白血症可用白蛋白，纯母乳喂养予维生素K1预防颅内出血，维生素D制剂及钙剂预防及治疗低血钙惊厥及佝偻病。其他治疗胆汁分流及肝移植治疗细菌感染：抗感染，黄染的头孢曲松禁用，一代头孢慎用。利胆64婴儿肝炎综合症课件65说课流程说

课

流

程说教材说学情说目标说模式说方法说设计说板书说课流程说

课

流

程说教材说学情说目标说模式说方法说设计说66一、说教材说教材已学知识两位数乘两位数两、三位数乘一位数三位数乘两位数本课知识将要学习的知识整数四则混合运算小数的乘法一、说教材说教材已学知识两位数乘两位数两、三位数乘一位数三位67本单元的知识结构一、说教材信息窗1三位数乘两位数的口算整百数乘整十数的口算几百几十乘整十数的口算信息窗2三位数乘两位数的笔算三位数乘两位数的估算三位数乘两位数的笔算三位数乘末尾有零的两位数本单元的知识结构一、说教材信息窗1三位数乘两位数的口算整68二、说学情

学生在三年级已经学习了“两位数、三位数乘一位数”和“两位数乘两位数”的笔算，因此，学生对算理和算法的理解和探索并不会感到困难。但是，由于因数数位的增加，计算的难度也会相应的增加，学生在计算中就会出现各种不同的情况。对于学生来说本课的学习还是非常必要的。二、说学情学生在三年级已经学习了“两位数、三69三、说目标说目标教学目标知识与技能过程与方法情感目标教学重难点教学重点教学难点三、说目标说目标教学目标知识与技能过程与方法情感目标教学重难70知识与技能：使学生经历探索三位数乘两位数笔算方法的过程，掌握正确的笔算方法，能正确进行计算。过程与方法：使学生在探索计算方法和解决实际问题的过程中体会新旧知识的联系，能主动总结、归纳三位数乘两位数的笔算方法，培养学生知识的迁移能力。情感目标：在解决现实问题的过程中，发展学生的应用意识，通过自主探索、合作交流，获得成功的体验。三、说目标知识与技能：三、说目标71教学重点、难点：重点：掌握三位数乘两位数的笔算方法。难点：三位数乘两位数连续进位的笔算。三、说目标教学重点、难点：三、说目标72

进行有效教学，精妙的设计不可缺少，本课时，我采用的教学模式是“探究学习、分享收获”。具体分为以下五个环节：一、创设情境，导入新课。二、借助直观，获得新知。三、合作探究，自主探索。四、联系实际，巩固应用。五、全课总结，拓展延伸。四、说模式进行有效教学，精妙的设计不可缺少，本课时，我采用73

本节课是计算课的教学，如果课堂中只注重单一的算理、算法或技能训练，学生深感课堂枯燥、无趣。因此我在教法、学法上着重突出以下几点：

1、情境教学促感悟

2、自主探索体现学生的主体性

3、趣味教学促发展五、说方法五、说方法741、情境教学促感悟。

《数学课程标准》强调，要让学生在生动具体的情境中学习数学。本课创设丰富的现实情境，让学生运用已有的知识经验，感悟生活中蕴含着大量的数学信息，激发学生的学习兴趣。1、情境教学促感悟。752、自主探索体现学生的主体性。

因为在第一学段，学生已掌握了乘法运算的基本技能。从这个角度上说，本节课所学知识，属于旧知。在教学算理和算法时，可放手让学生通过自主探索、亲身实践、合作交流等活动，总结出笔算的方法。2、自主探索体现学生的主体性。763、趣味教学促发展。兴趣是最好的老师。数学知识融于游戏活动中能充分调动学生的积极性，单纯的计算容易让学生感到乏味。

1、快乐起航线—计算小擂台。

2、智慧加油站。

3、计算诊所——聪明的小医生。

4、勇闯智慧岛。婴儿肝炎综合症课件77六、说设计创设情境，激趣导入总结评价，回顾提升趣味练习，促进深化合作交流，精讲点拨提出问题，自主探究说设计六、说设计创设情境，激趣导入总结评价，回顾提升趣味练习，78（一）创设情境，导入新课（5’）

口算：

34×2=3×123=44×20=400×90=23×3=412×3=50×70=50×600=估算：

53×8≈699×8≈98×22≈713×49≈79×9≈309×6≈40×99≈213×15≈快乐起航线—计算小擂台（一）创设情境，导入新课（5’）

口算：快乐起航线—计算小擂79【设计思路及意图】

本环节我设计了“快乐起航线—计算小擂台”的抢答和学生口述算理、算法“一动一静”两个步骤。

其设计目的是（1）通过学生的抢答口算题，课堂上迅速调动学生学习的积极性，使学生主动参与到教学中。（2）学生激情过后让学生再静下来独立思考你是怎样计算出来的，请你说一说你的计算方法。目的是让学生对自己计算过程进行回顾说出算理和算法，为下一步的学习作好铺垫。【设计思路及意图】80（二）提出问题，自主探究（10’）队别第一队第二队第三队第四队每天架设的米数98213260204工作的天数36151216你能提出什么问题？平原县电缆公司有四个施工队。下表中是四个队的施工情况，根据表中信息你能提出什么问题？（二）提出问题，自主探究（10’）队别第一队第二队第三队第四81【设计思路及意图】

在学生探索笔算方法的教学中我采用了自编的教学情景，同时根据教学需要设计了四组数据，学生在解决问题时复习两位数乘两位数的笔算，同时又会出现三位数乘两位数笔算的各种情况。

(1)两位数乘两位数的笔算。（2）三位数乘两位数的笔算。（3）末尾有“0”的简便计算。（4）因数中间有“0”的计算。【设计思路及意图】在学生探索笔算方法的教学中我采用了82活动一：

学生经历“看懂图表—获取信息—提出问题—解决问题。”的过程，使学生感受到生活中蕴含许多数学信息，学习数学能为生活服务，从而自觉的去学习数学，解决问题。活动二：

教师抓住“第一队一共架设电缆多少米？”这一问题提问学生你能算出它们的结果吗？你能说一说你是怎么计算的吗？教师让学生独立计算结果。教学中不仅让学生计算正确，竖式规范，更重要的是让学生说出你是怎么计算的。活动一：活动二：83（三）合作交流，精讲点拨（10’）此环节的教学是本课的重点和难点。我设计三个层次来突破重难点：（1）激励学生利用已有的笔算经验独立尝试列竖式计算。少数有困难的同学，要给与必要的指导与帮助。教师巡视，收集学生的学习信息，重在让学生展示不同的思维方法和错例，把出现问题抛给学生，让学生自主解决。（2）小组交流自己的想法。（3）全班交流反馈，理解算理、归纳算法。活动三：解决问题第二对、第三队、第四队各架设电缆多少米？（三）合作交流，精讲点拨（10’）此环节的教学是本课的重点和84重难点的突破：

（1）用第二个因数的十位数去乘第一个因数的个位数时，积的末位应写在哪一位上？为什么？（2）因数末尾有“0”的乘法可以不让“0”参加计算，列竖式应怎么办？计算完后积的末尾应补写几个“0”？（3）因数中间的“0”能不能省略不参加计算？重难点的突破：（1）用第二个因数的十位数去乘第一个85（四）趣味练习，促进深化（10’）

（1）智慧加油站——我出题你来算。（2）计算诊所——聪明的小医生。（3）勇闯智慧岛。【设计意图】

在课堂练习中体现练习题的层次性和趣味性。设计不同层次的练习题使每一位学生都会得到发展。趣味性练习题让学生体验到学习的乐趣。既巩固了新知识，又使学生乐于学数学。（四）趣味练习，促进深化（10’）

（1）智慧加油站——我86

321×12=287×68=139×40=450×60=智慧加油站—我出题你来算。智慧加油站—我出题你来算。87计算小诊所-聪明的小医生。26040×400113918×21125131911聪明的小医生们，你能发现它们哪里出了问题吗？计算小诊所-聪明的小医生。26040×40011388勇闯智慧岛。

我们在计算283×19时，先算（）与（）的积，结果是（）；然后再算（）与（）的积，结果是（）；最后再把两个积相加得到283×19的积是（）勇闯智慧岛。

我们在计算283×19时89

利用课堂小结，理顺本节知识、使知识系统化，使教学环节更完整、学生思路更清晰，从而使课堂教学有一个完美的结局，圆满地完成教学任务。六、总结评价，回顾提升（5’）

让学生说一说这节课有哪些收获？【设计意图】：利用课堂小结，理顺本节知识、使知识系统化，使教学90七、说板书设计相同数位对齐三位数乘两位数的笔算三位数乘两位数的笔算从个位算起七、说板书设计相同数位对齐三位数乘两位数的笔算三位数乘两位数91进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅婴儿肝炎综合症进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时92定义一岁以内婴儿(包括新生儿)因各种原因引起的以黄疸、肝肿大或肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的临床症候群。明确病因后冠以具体诊断，不再称婴儿肝炎综合征。----1984年全国病毒性肝炎专题学术会议定义一岁以内婴儿(包括新生儿)因各种原因引起的以黄疸、肝肿93感染：病毒、细菌及其他感染先天性遗传代谢性疾病：

1.糖代谢障碍如半乳糖血症等。

2.氨基酸代谢障碍如酪氨酸血症等。

3.脂类代谢障碍如尼曼-匹克病、高雪病

4.其他代谢障碍如a1抗胰蛋白酶缺乏病先天性肝内外胆道阻塞或畸形其他：如组织细胞增生症、中毒病因感染：病毒、细菌及其他感染病因94婴儿肝炎综合症课件95婴儿肝炎综合症课件96婴儿肝炎综合症课件97肝炎病毒—乙型肝炎病毒1.宫内传播2.分娩过程中传播(主要)3.母乳及密切生活接触80年代初期为婴肝主要原因占45%乙肝疫苗和HBIG应用后，发病率下降，占10-20%传播途径：肝炎病毒—乙型肝炎病毒1.宫内传播80年代初期为婴肝主要原因98肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中传播通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿感染率16-20%，妊娠后期感染率影响因素母亲感染程度

单项HBsAg阳性10-20%“大三阳”80-90%胎盘屏障

妊娠后期及临产前患发热性疾病可致胎盘通透性增加肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中99肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中传播新生儿吞入母血、羊水或其他体液新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜HBV携带母亲所生新生儿外周血HBVDNA阳性率〉胎儿期感染者母亲所生新生儿,后者生后3-5月HBsAg阳性(乙肝潜伏期2-5月)肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中100肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中传播母亲初乳、唾液初乳中可测得乙肝病毒标志物乳头破损暂时或持久携带者亚临床型或急性乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化

7例肝穿刺诊断慢性活动性乙型肝炎婴儿(外院)6例为乙型肝炎，2例伴肝硬化(2~5月)，母亲均为乙肝携带者宫内或母婴传播HBV与成人慢性肝炎及肝癌有关母婴传播感染的婴儿肝炎病毒—乙型肝炎病毒宫内感染母乳喂养及密切接触分娩过程中101肝炎病毒—丙型肝炎主要传播途径血液传播母婴传播肝炎病毒—丙型肝炎主要传播途径102巨细胞病毒由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMV监测手段的增多,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因,国内报道43.9%~78.3%，国外报道不是很多。人疱疹病毒属β亚群，疱疹病毒5型具有高度种属特异性和潜伏活化的特性为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等人类CMV感染极为普遍，发展中国家人群CMV抗体阳性率90~100%母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状经胎盘宫内感染母亲CMV感染普遍，常引起宫颈炎分娩时感染生后母乳喂养和密切接触传播途径：38例原发性CMV感染孕妇宫内感染16例宫内未感染20例Barbi等38例原发性CMV感染孕妇(孕18~27周取羊水、胎血检测)4例异常(脑积水、脑室扩张、腹水、宫内发育迟缓)超声检测8例正常2例终止妊娠

3例症状感染3例正常生后无症状感染3例巨细胞病毒由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施103巨细胞病毒—CMV感染分类根据在宿主体内复制情况根据感染次序分为产毒性或活动性感染

病毒在宿主体内完成复制并扩散非产毒性或潜伏性CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMVDNA存在原发感染

指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体再发感染

宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株根据感染时间分为先天性感染由CMV感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有CMV感染为宫内感染围生期感染出生14天内没有CMV感染，而于生后第3~12周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染生后或获得性感染生后12周后才发现CMV感染，可以是原发或再发感染根据临床征象分症状性感染

出现与CMV感染有关的症状和体征。----损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。----损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或CMV肺炎。无症状性感染-----症状、体征全无，未引起靶器官损害，病毒处于潜伏状态或呈不全感染

----无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染巨细胞病毒—CMV感染分类根据在宿主体内复制情况根据感染次序104巨细胞病毒先天性感染

----5~10%先天感染患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常

----5%较轻或非典型性临床症状国内27例先天性CMV肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，6例死于肝衰竭围生期和生后感染

多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型巨细胞病毒先天性感染105巨细胞病毒—临床表现特点病程呈亚急性黄疸

大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色肝脾肿大

肝肋下4~5cm，可达7~8cm，常伴有脾肿大肝功能

ALT、AST轻~中度升高，ALT〉AST，γ-GT多升高，总胆红素可〉170umol/L，直接胆红素升高为主其他系统表现中枢神经系统脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等血液系统血小板减少(先天感染者80%)呼吸系统间质性肺炎先天畸形腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形巨细胞病毒—临床表现特点病程呈亚急性黄疸大多在生后1月106巨细胞病毒

CMV感染与胆道闭锁(BA)CMV引起肝脏间质炎症和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。巨细胞病毒CMV感染与胆道闭锁(BA)107巨细胞病毒--CMV检测传统试管培养法

金标准，需4-5周，阳性率、敏感率较低微量培养法

接种于玻片上成纤维母细胞，12h后测早期抗原定量培养法

固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数PCR或原位杂交方法

检测不同标本CMVDNA

定量PCR(可作为治疗监测指标)病毒分离(复杂)免疫抑制患者CMV感染无症状1500CMVDNAcopies/ml症状出现前5087CMVDNAcopies/ml症状出现时32000CMVDNAcopies/ml症状性感染组亚临床感染组国内报道93%50%国外报道100%79%敏感性93%67%特异性100%100%

（相对于PCR）PP6593%50%IgM80%38%巨细胞病毒--CMV检测传统试管培养法108巨细胞病毒--实验室诊断依据病毒学检查血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，从外周学白细胞中查得CMV抗原，称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CMVmRNA表明产毒性感染,检出CMVDNA只能表明CMV感染,不能区分产毒性或潜伏性感染血清学检测CMV-IgGCMV-IgM阳性表明CMV感染（除外胎传抗体）阴性转阳性原发感染双份抗体滴度>4倍，表明产毒性感染严重免疫缺陷者，可假阴性。阳性活动性感染，同时IgG阴性，原发感染新生儿、幼小婴儿产生IgM能力较弱，可假阴性可受体内高水平IgG和类风湿因子等干扰出现假阳性巨细胞病毒--实验室诊断依据病毒学检查血、尿、唾液或组织等任109CMV肝炎治疗更昔洛韦治疗诱导期：每次5mg/kg，静脉滴注，2次/d，每次滴注时间不少于1h，持续14d。维持期：每次5mg/kg，持续14d。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每3天复查1次血常规。CMV肝炎治疗更昔洛韦治疗诱导期：每次5mg/kg，静脉滴110风疹病毒

婴儿肝炎综合征中占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%--99.7%,对胎儿有一定保护力先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约20%有肝炎,表现:

----生后1~2天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常

----先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等诊断依赖病毒分离和血清学检测风疹病毒婴儿肝炎综合征中占2.6%111EB病毒通过胎盘感染或生后感染多发生在EB病毒流行期间,孕妇被感染临床特点

----常累及肝脏,一般临床表现轻,病程自限,重者可表现为暴发型肝炎,血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞血清学检测有助诊断:EBV-IgMEB病毒通过胎盘感染或生后感染112肠道病毒柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内传播)或生后感染婴儿新生儿感染往往(CVB1、B4、B5,,…,,Echo3、9、11、19等),起病急,类似败血症表现:----黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功能衰竭,累及中枢神经系统心肌等,全身感染者病死率极高婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有黄疸肠道病毒柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内传播)或生后113单纯疱疹病毒新生儿感染主要为HSV2,主要经产道感染(70%),宫内感染少见(原发感染率低,母存在HSV1抗体,交叉保护)产妇产时存在感染者,破膜>4-6小时增加上行感染机会,2/3发生致死性疾病新生儿播散型感染,生后1周内起病,累及肝脏及其他器官系统,20%可无疱疹,病死率高婴儿HSV1感染,通过接触口唇疱疹患者所致单纯疱疹病毒新生儿感染主要为HSV2,主要经产道感染(70114病毒感染肝脏病理肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆栓形成肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象肝细胞不同程度坏死肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生慢性肝炎的组织学变化同成人,并有贮脂细胞及胶原组织增生卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加CMV肝炎胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体,肝细胞变性坏死不明显,突出的是大量的多核巨细胞。HSV肝炎肝细胞凝固性坏死突出,可见到病毒包涵体,多核巨细胞不明显肠道病毒肝炎主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死,光镜下一般见不到病毒包涵体病毒感染肝脏病理肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中115先天性梅毒先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿梅毒螺旋体感染。先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害（骨膜炎、骨软骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、贫血、中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统损害是导致后遗症的主要因素。先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床表现；先天性梅毒先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿梅毒螺116先天性梅毒-血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查包括快速血浆反应素RPR和性病研究室实验VDRL，可经胎盘进入胎儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，不能作为先天梅毒的诊断指标，可做随访指标；梅毒螺旋体特异性血清学检查TPPA对先天梅毒无诊断价值；梅毒螺旋体IgM不能通过胎盘，可用于先天梅毒诊断脑脊液检查正常不排除神经系统感