内科学：出血性疾病概述课件

出血性疾病概述出血性疾病概述一、概述出血性疾病定义：是指正常止血功能缺陷引起的，临床上以自发性出血或轻微损伤后出血不止为特征的一组疾病。一、概述出血性疾病定义：一、概述参与正常止血的三大因素：

1、血管因素；

2、血小板因素；

3、凝血功能。一、概述参与正常止血的三大因素：1、血管壁完整的组织结构：结构基础，内皮细胞层表面完整、光滑、带负电荷，防止出血和血液凝固；2、内膜层的基底膜上有①胶原纤维－激活凝血系统—形成稳固的红色血栓②VWF-R－血小板粘附，形成白色附壁血栓3、中层有平滑肌及弹力纤维：反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢。血管在正常止血过程中的作用1、血管壁完整的组织结构：结构基础，内皮细胞层表面血管在正常血管在正常止血过程中的作用

血管破损

反射性血管收缩（短，仅15~30秒）

基底膜暴露

血流变慢、破裂口缩小内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放止血血栓

5—TH血管收缩

TXA2血管在正常止血过程中的作用血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血栓，机械修复作用2、释放反应：①血栓素(TXA2)：强烈收缩血管、诱导血小板聚集；②血小板第3因子(PF3)：促进参与凝血反应；③活化血小板可直接激活FXII、FXI。④5-HT、ADP及PF3：促进血小板的第二相聚集，血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血血管破损胶原纤维上VWF受体暴露血小板粘附、聚集并活化ADP、PF3、5-TH肾上腺素、5-TH凝血系统激活FXII、FXI血管收缩血小板第二相聚集止血白色血栓激活血小板的止血作用：血管破损胶原纤维上VWF受体暴露血小板粘附、聚集并活化ADP凝血系统的止血作用组成：主要成分为一系列的凝血因子凝血系统的止血作用组成：主要成分为一系列的凝血因子

凝血因子名称对照

国际名称常用名称

国际名称

常用名称I纤维蛋白原VIII抗血友病球蛋白II凝血酶原IX血浆凝血活酶成分III组织因子XStuart—Prowe因子IV钙离子XI血浆凝血活酶前质V易变因子XII接触因子VII稳定因子XIII纤维蛋白稳定因子凝血因子名称对照国际名称常用名称国际名称凝血过程（凝血活酶形成）

内源性凝血系统外源性凝血系统（接触胶原纤维）（组织因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

凝血过程（凝血活酶形成）凝血过程（凝血酶形成）XaVCa

磷脂

凝血酶原凝血酶凝血过程（凝血酶形成）凝血过程（纤维蛋白形成）

凝血酶纤维蛋白原XIII

纤维蛋白单体XIIIa

以共价键聚合的纤维蛋白网络凝血过程（纤维蛋白形成）三、出血性疾病的分类根据发病机理，可作如下分类：

血管壁异常；

血小板异常；

凝血系统异常；

以上三类又可分为先天性和获得性。三、出血性疾病的分类根据发病机理，可作如下分类：（一）血管壁异常1、先天性：（1）遗传性出血性毛细血管扩张症：毛细血管、小动脉、小静脉管壁变薄，往往仅由单层内皮细胞组成，周围只有一些疏松的结缔组织，缺乏平滑肌及弹力纤维。（2）爱唐综合征：为先天性胶原纤维合成减少，抵抗力减低，易出血。（一）血管壁异常1、先天性：（一）血管壁异常2、获得性：（1）感染：如流行性出血热、败血症——血管壁炎性损害；（2）代谢性障碍：如维生素C缺乏症、糖尿病、尿毒症等—胶原合成障碍；（3）结缔组织疾病：SLE—抗原抗体复合物沉积在血管壁上；（4）过敏性疾病：过敏性紫癜；（5）化学或生物性因子：颠茄、奎宁、蛇毒、蜂毒；（一）血管壁异常2、获得性：（二）血小板异常1、血小板数量减少；2、血小板数量增多；3、血小板功能异常；（二）血小板异常1、血小板数量减少；1、血小板数量减少（1）生成减少：

A、先天性：

a、先天性再生障碍性贫血：先天性干细胞发育障碍；

b、先天性血小板生成障碍伴桡骨缺失综合征：骨髓中巨核细胞为先天性缺乏或少见，血小板数量显著减少；1、血小板数量减少（1）生成减少：1、血小板数量减少（1）生成减少：

B、获得性：a、骨髓浸润：骨髓转移癌、MM、Leukemia、Lymphoma、骨纤；b、药物性血小板减少症：化疗药物、氯霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、利福平）、解热镇痛药；c、电离辐射：1、血小板数量减少（1）生成减少：1、血小板数量减少（2）破坏过多；A、免疫性：ITP、药物性紫癜；B、非免疫性：感染——细菌内外毒素均可有破坏血小板作用；C、分布异常：如脾功能亢进症;（3）血小板丢失过多：大出血、体外循环；

1、血小板数量减少（2）破坏过多；2、血小板数量增多（1）原发性：原发性血小板增多症---骨髓巨核细胞增多，形态异常。血小板显著增多伴幼稚型血小板和异常型血小板增多，血小板寿命缩短。血小板超微结构示：各种微结构均有异常，导致粘附、聚集不良。（2）获得性：慢性炎症、IDA、恶性肿瘤、脾切除；

2、血小板数量增多（1）原发性：3、血小板功能障碍（1）先天性：A、巨血小板综合征：GPIb缺乏；B、血小板无力症：GPIIb/IIIa缺乏；C、α颗粒缺乏；D、

致密体缺乏；

3、血小板功能障碍（1）先天性：3、血小板功能障碍（2）获得性：A、药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、奎宁、保泰松；B、病毒、肿瘤、尿毒症、异常球蛋白血症。3、血小板功能障碍（2）获得性：（三）凝血功能障碍1、先天性或遗传性：A、低纤维蛋白原血症及无纤维蛋白原血症（I）；B、低凝血酶原血症（II）及因子II、Ⅴ、Ⅷ、IX、Ⅸ、Ⅹ缺乏症；C、XIII因子缺乏症；（三）凝血功能障碍1、先天性或遗传性：（三）凝血功能障碍2、获得性：维生素K缺乏症（见于阻塞性黄疸、新生儿出血——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；肝病、循环性抗凝血物质、DIC。（三）凝血功能障碍2、获得性：四、出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断与临床上其它疾病的诊断一样，需要结合病史、体格检查及实验室辅助检查。四、出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断与临床上其它疾病的诊断一（一）病史除强调全面、完整的病史外，还有二方面需要强调：1、出血的性质：自发性出血——血管、血小板疾病；轻微损伤或小手术后出血过多或不止——凝血系统疾病；（一）病史除强调全面、完整的病史外，还有二方面需要强调：（2）开始出血的时间自幼年开始出血：多为遗传性疾病所致，对于该种病人应进行家族史的详细调查，必要时应对患者家属作相应的检查。若患者幼年时曾行外科手术而无出血史，则可否定遗传疾病的诊断。成年后的出血：多为获得性疾病所致，应详细询问服药史：阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等，剂量、时间，有无蛇毒等其它有毒化学物品接触史；有无肝、肾等其它疾病史。（2）开始出血的时间自幼年开始出血：多为遗传性疾病所致，对于（二）体格检查除强调全面、详细的检查外，还应注意以下临床特点，这对诊断及鉴别诊断非常重要。（二）体格检查除强调全面、详细的检查外，还应注意以下临床特点

血管壁异常

血小板异常凝血系统异常皮肤瘀点+、对称、高出皮肤++，散在分布，不高出皮肤—

皮肤瘀斑

少，分散少，分散；大，成片出现

口腔血泡±+—

鼻衄、牙龈出血±+±月经过多+++±关节出血无过敏性紫癜—

先天性凝血因子缺乏，+++肌肉出血—

—

凝血因子缺乏症术后出血±，立即压迫后止血±，立即压迫后止血；术后数小时开始出血三大出血因素引起出血特点及比较血管壁异常血小板异常凝血系统（三）实验室检查精确的实验室检查为诊断出血性疾病不可缺少的手段，有助于确诊有无出血性疾病、病因、程度。1、出血性疾病的筛选试验（三）实验室检查血管异常血小板异常内源性凝血异常外源性凝血异常纤维蛋白形成障碍束臂试验++

—

——出血时间

延长

延长

正常

正常正常或延长血小板数

正常正常、减少、增加

正常

正常

正常血块退缩

正常

不良

正常

正常

不良血管异常血小板异常血管异常血小板异常内源性凝血异常外源性凝血异常纤维蛋白形成障碍

凝血时间

正常

正常

延长

延长延长或不凝APTT

正常

正常

延长

正常延长或不凝PT

正常

正常

正常

延长延长或不凝血管异常血小板异常内源性凝血异常外源性凝血异常纤维蛋白形成障（三）实验室检查2、特殊检查：根据出血性疾病的筛选试验结果，可将出血性疾病分为二类：A、血管性或血小板性出血性疾病；出血时间延长、毛细血管脆性试验阳性、血小板计数正常或减少，凝血正常。B、凝血功能障碍性出血性疾病：凝血时间延长、APTT、PT或TT延长，而其它检查结果正常者。（三）实验室检查2、特殊检查：2、特殊检查A类：（1）毛细血管检查：直视法在皮肤和粘膜表面寻找扩张的毛细血管；（2）血小板形态：血小板体积增大—巨血小板综合征；（3）血小板粘附试验：反映血小板在异物表面（玻璃）的粘附能力。若粘附能力降低，提示巨血小板综合症；（4）血小板聚集试验：ADP、肾上腺素、胶原物质均能诱导血小板聚集。若血小板在高浓度的ADP作用下不聚集，多为血小板无力症。（5）血小板抗体测定：对于诊断ITP有特殊作用。2、特殊检查A类：2、特殊检查B类：根据初步筛选实验（APTT、PT）可大概将异常的凝血因子选出，再进一步作纠正实验，最后明确病因。2、特殊检查B类：五、治疗（一）病因治疗：

1、先天性出血性疾病：目前尚无根治方法，以预防为主。（1）采取预防措施，防止外伤；（2）尽可能避免肌肉注射及各种外科手术；（3）若必须外科手术时，必须先输注相应的凝血因子浓缩制剂、新鲜血浆或血小板。五、治疗（一）病因治疗：五、治疗2、获得性出血性疾病：药物引起的血小板减少症：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E均可抑制血小板聚集，并具扩张血管的作用，加重出血。有出倾向的病人应避免使用；正常人服用时应注意时间。五、治疗2、获得性出血性疾病：五、治疗（二）药物及对症、支持治疗：

1、血管异常所致的出血性疾病：药物：路丁、安络血、止血敏、维生素C；2、血小板异常所致的出血：肾上腺皮质激素：如ITP，输注浓缩血小板五、治疗（二）药物及对症、支持治疗：五、治疗3、凝血因子缺乏：遗传性凝血因子缺乏：输新鲜血浆、冷沉淀或凝血因子制剂；新鲜血浆：轻型血友病甲、乙；冷沉淀制剂：适于限制液体患者。因子VIII、IX制剂：为冻干制剂，每单位的因子VIII、IX活性相当于1ml正常人新鲜血浆的平均活性，每瓶内含200u凝血因子。计算公式：所需VIII量=体重所需提高的水平（%）÷2五、治疗3、凝血因子缺乏：五、治疗（1）遗传性凝血因子缺乏：血友病病情判断：亚临床型：25~45%；重伤后手术时中度出血；轻型：5~25%；拨牙和手术时出血不止；中型：2~5%；创伤后出血严重；重型：<2%；自发性出血严重，关节出血导致跛行。五、治疗（1）遗传性凝血因子缺乏：五、治疗（2）获得性凝血因子缺乏：临床常见的维生素K缺乏所致的因子II、VII、IX、X缺乏；

治疗：肌注维生素K1。五、治疗（2）获得性凝血因子缺乏：出血性疾病概述出血性疾病概述一、概述出血性疾病定义：是指正常止血功能缺陷引起的，临床上以自发性出血或轻微损伤后出血不止为特征的一组疾病。一、概述出血性疾病定义：一、概述参与正常止血的三大因素：

1、血管因素；

2、血小板因素；

3、凝血功能。一、概述参与正常止血的三大因素：1、血管壁完整的组织结构：结构基础，内皮细胞层表面完整、光滑、带负电荷，防止出血和血液凝固；2、内膜层的基底膜上有①胶原纤维－激活凝血系统—形成稳固的红色血栓②VWF-R－血小板粘附，形成白色附壁血栓3、中层有平滑肌及弹力纤维：反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢。血管在正常止血过程中的作用1、血管壁完整的组织结构：结构基础，内皮细胞层表面血管在正常血管在正常止血过程中的作用

血管破损

反射性血管收缩（短，仅15~30秒）

基底膜暴露

血流变慢、破裂口缩小内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放止血血栓

5—TH血管收缩

TXA2血管在正常止血过程中的作用血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血栓，机械修复作用2、释放反应：①血栓素(TXA2)：强烈收缩血管、诱导血小板聚集；②血小板第3因子(PF3)：促进参与凝血反应；③活化血小板可直接激活FXII、FXI。④5-HT、ADP及PF3：促进血小板的第二相聚集，血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血血管破损胶原纤维上VWF受体暴露血小板粘附、聚集并活化ADP、PF3、5-TH肾上腺素、5-TH凝血系统激活FXII、FXI血管收缩血小板第二相聚集止血白色血栓激活血小板的止血作用：血管破损胶原纤维上VWF受体暴露血小板粘附、聚集并活化ADP凝血系统的止血作用组成：主要成分为一系列的凝血因子凝血系统的止血作用组成：主要成分为一系列的凝血因子

凝血因子名称对照

国际名称常用名称

国际名称

常用名称I纤维蛋白原VIII抗血友病球蛋白II凝血酶原IX血浆凝血活酶成分III组织因子XStuart—Prowe因子IV钙离子XI血浆凝血活酶前质V易变因子XII接触因子VII稳定因子XIII纤维蛋白稳定因子凝血因子名称对照国际名称常用名称国际名称凝血过程（凝血活酶形成）

内源性凝血系统外源性凝血系统（接触胶原纤维）（组织因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

凝血过程（凝血活酶形成）凝血过程（凝血酶形成）XaVCa

磷脂

凝血酶原凝血酶凝血过程（凝血酶形成）凝血过程（纤维蛋白形成）

凝血酶纤维蛋白原XIII

纤维蛋白单体XIIIa

以共价键聚合的纤维蛋白网络凝血过程（纤维蛋白形成）三、出血性疾病的分类根据发病机理，可作如下分类：

血管壁异常；

血小板异常；

凝血系统异常；

以上三类又可分为先天性和获得性。三、出血性疾病的分类根据发病机理，可作如下分类：（一）血管壁异常1、先天性：（1）遗传性出血性毛细血管扩张症：毛细血管、小动脉、小静脉管壁变薄，往往仅由单层内皮细胞组成，周围只有一些疏松的结缔组织，缺乏平滑肌及弹力纤维。（2）爱唐综合征：为先天性胶原纤维合成减少，抵抗力减低，易出血。（一）血管壁异常1、先天性：（一）血管壁异常2、获得性：（1）感染：如流行性出血热、败血症——血管壁炎性损害；（2）代谢性障碍：如维生素C缺乏症、糖尿病、尿毒症等—胶原合成障碍；（3）结缔组织疾病：SLE—抗原抗体复合物沉积在血管壁上；（4）过敏性疾病：过敏性紫癜；（5）化学或生物性因子：颠茄、奎宁、蛇毒、蜂毒；（一）血管壁异常2、获得性：（二）血小板异常1、血小板数量减少；2、血小板数量增多；3、血小板功能异常；（二）血小板异常1、血小板数量减少；1、血小板数量减少（1）生成减少：

A、先天性：

a、先天性再生障碍性贫血：先天性干细胞发育障碍；

b、先天性血小板生成障碍伴桡骨缺失综合征：骨髓中巨核细胞为先天性缺乏或少见，血小板数量显著减少；1、血小板数量减少（1）生成减少：1、血小板数量减少（1）生成减少：

B、获得性：a、骨髓浸润：骨髓转移癌、MM、Leukemia、Lymphoma、骨纤；b、药物性血小板减少症：化疗药物、氯霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、利福平）、解热镇痛药；c、电离辐射：1、血小板数量减少（1）生成减少：1、血小板数量减少（2）破坏过多；A、免疫性：ITP、药物性紫癜；B、非免疫性：感染——细菌内外毒素均可有破坏血小板作用；C、分布异常：如脾功能亢进症;（3）血小板丢失过多：大出血、体外循环；

1、血小板数量减少（2）破坏过多；2、血小板数量增多（1）原发性：原发性血小板增多症---骨髓巨核细胞增多，形态异常。血小板显著增多伴幼稚型血小板和异常型血小板增多，血小板寿命缩短。血小板超微结构示：各种微结构均有异常，导致粘附、聚集不良。（2）获得性：慢性炎症、IDA、恶性肿瘤、脾切除；

2、血小板数量增多（1）原发性：3、血小板功能障碍（1）先天性：A、巨血小板综合征：GPIb缺乏；B、血小板无力症：GPIIb/IIIa缺乏；C、α颗粒缺乏；D、

致密体缺乏；

3、血小板功能障碍（1）先天性：3、血小板功能障碍（2）获得性：A、药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、奎宁、保泰松；B、病毒、肿瘤、尿毒症、异常球蛋白血症。3、血小板功能障碍（2）获得性：（三）凝血功能障碍1、先天性或遗传性：A、低纤维蛋白原血症及无纤维蛋白原血症（I）；B、低凝血酶原血症（II）及因子II、Ⅴ、Ⅷ、IX、Ⅸ、Ⅹ缺乏症；C、XIII因子缺乏症；（三）凝血功能障碍1、先天性或遗传性：（三）凝血功能障碍2、获得性：维生素K缺乏症（见于阻塞性黄疸、新生儿出血——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；肝病、循环性抗凝血物质、DIC。（三）凝血功能障碍2、获得性：四、出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断与临床上其它疾病的诊断一样，需要结合病史、体格检查及实验室辅助检查。四、出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断与临床上其它疾病的诊断一（一）病史除强调全面、完整的病史外，还有二方面需要强调：1、出血的性质：自发性出血——血管、血小板疾病；轻微损伤或小手术后出血过多或不止——凝血系统疾病；（一）病史除强调全面、完整的病史外，还有二方面需要强调：（2）开始出血的时间自幼年开始出血：多为遗传性疾病所致，对于该种病人应进行家族史的详细调查，必要时应对患者家属作相应的检查。若患者幼年时曾行外科手术而无出血史，则可否定遗传疾病的诊断。成年后的出血：多为获得性疾病所致，应详细询问服药史：阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等，剂量、时间，有无蛇毒等其它有毒化学物品接触史；有无肝、肾等其它疾病史。（2）开始出血的时间自幼年开始出血：多为遗传性疾病所致，对于（二）体格检查除强调全面、详细的检查外，还应注意以下临床特点，这对诊断及鉴别诊断非常重要。（二）体格检查除强调全面、详细的检查外，还应注意以下临床特点

血管壁异常

血小板异常凝血系统异常皮肤瘀点+、对称、高出皮肤++，散在分布，不高出皮肤—

皮肤瘀斑

少，分散少，分散；大，成片出现

口腔血泡±+—

鼻衄、牙龈出血±+±月经过多+++±关节出血无过敏性紫癜—

先天性凝血因子缺乏，+++肌肉出血—

—

凝血因子缺乏症术后出血±，立即压迫后止血±，立即压迫后止血；术后数小时开始出血三大出血因素引起出血特点及比较血管壁异常血小板异常凝血系统（三）实验室检查精确的实验室检查为诊断出血性疾病不可缺少的手段，有助于确诊有无出血性疾病、病因、程度。1、出血性疾病的筛选试验（三）实验室检查血管异常血小板异常内源性凝血异常外源性凝血异常纤维蛋白形成障碍束臂试验++

—

——出血时间

延长

延长

正常

正常正常或延长血小板数

正常正常、减少、增加

正常

正常

正常血块退缩

正常

不良

正常

正常

不良血管异常血小板异常血管异常血小板异常内源性凝血异常外源性凝血异常纤维蛋白形成障碍

凝血时间

正常

正常

延长

延长延长或不凝APTT

正常

正常

延长

正常延长或不凝PT