恶性黑色素瘤课件

恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤1

皮肤是最常见发生部位此外眼睛、胃肠、鼻腔、乳腺、颅内、阴道膀胱也有报道。

2发病情况1995年美国32100人患恶黑；1996年上升为38300患恶黑；1998年为41000患恶黑；白种人极易患病，每6-10年发病率增加1倍欧美白人年发病率为10—15/10万黑人为0.5/10万日本人为1—2/10万中国人为0.8/10万恶黑在美国是第七位常见肿瘤。发病情况1995年美国32100人患恶黑；3恶性黑色素瘤课件4病因学

恶黑的病因是多种因素的共同作用结果

紫外线在发病中起到重要作用;先前存在的结构不良痣;遗传因素;外伤;内分泌;化学致癌物;免疫缺陷也有相关性。病因学

恶黑的病因是多种因素的共同作用结果5日晒与恶黑发病关系日晒是发病理由1发病率与肤色成反比；2居住越靠近赤道越容易发病；3某些恶黑常常发生在日光照射部位；不支持的理由1某些恶黑发生在日光不易照射的部位；2大多数患者年纪较轻，日晒时间短；3某些城市居民白领阶层比户外蓝领更易患病。

日晒与恶黑发病关系日晒是发病理由6在黑色素细胞转化为具有转移力的恶性细胞过程中，癌基因、抑癌基因、生长因子、细胞因子、转录因子、洛氨酸激酶、蛋白水解酶、促血管生成因子、趋化因子、整合素、黏附分子等多因素作用结果。在黑色素细胞转化为具有转移力的恶性细胞过程中，癌基因、抑癌基7临床表现

皮肤的恶黑比较容易诊断黑痣增大、颜色变化、发痒灼痛、破溃应考虑恶变，尤其手足头面部易摩擦外伤部位AJCC提出早期恶黑诊断依据即abcd四条：a皮损不对称；b边界不规则；c颜色混杂；d直径》6mm。最重要的一点是变化。临床表现

皮肤的恶黑比较容易诊断8恶性黑色素瘤课件9恶性黑色素瘤课件10原发病变预后特征

1.肿瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.厚度<1mm10年死亡率约20%，厚度<2mm10年死亡率约40%，厚度<4mm10年死亡率约60%，厚度<6mm10年死亡率约75%。2.侵袭层次与生存期成反比。3.溃疡型预后差，ⅠⅡ期伴有溃疡10年生存50%，而不伴有溃疡者10年生存79%。原发病变预后特征

1.肿瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.11恶性黑色素瘤课件12区域淋巴结转移与预后

一旦伴有区域淋巴结转移，则原发病变因素对预后作用就很微小，转移淋巴结的数量与预后直接相关。

1个淋巴结组3年生存70%，10年生存40%；2个淋巴结组3年生存26%;2个以上淋巴结组10年生存15%。区域淋巴结转移与预后

一旦伴有区域淋巴结转移，则原发病变因素13恶性黑色素瘤课件14远处转移与预后

对于Ⅳ期恶黑的预后因素包括1转移部位的数量2缓解期的长短3是否内脏转移皮肤皮下转移最常见占59%，平均生存期7个月；肺转移占36%，孤立肺转移平均生存11个月；肝脑骨转移2——6个月，1年生存8——10%。转移部位数量：1处转移平均生存7个月，2处转移平均生存4个月，3处转移2个月。是否化疗对预后影响不大。远处转移与预后

对于Ⅳ期恶黑的预后因素包括15恶性黑色素瘤课件16恶黑的复发

恶黑的特征性临床表现，即使在初诊后10年以上仍有可能复发死亡。约20——25%的恶黑患者在初诊后10年复发，因此10年生存并不等于治愈，仍需作每年的随访复诊。恶黑的复发

恶黑的特征性临床表现，即使在初诊后10年以上仍有17手术治疗

活检：应禁忌作刮除活检，切除标本应包括皮下组织在内的全层肿瘤组织，以便于分期。目前手术治疗仍是最主要的治疗手段手术范围：1原位恶黑，无侵袭力不转移，但可以原位复发，手术皮缘0.5——1厘米。2薄的恶黑〈1mm，皮缘大小对局部复发危险性和生存率影响不大，一般确定为皮缘1厘米切除。3中厚的恶黑（1——4mm）切除皮缘2厘米。4对于大于4mm的厚恶黑局部复发10——20%，尚不能确定皮缘切除范围。手术治疗

活检：应禁忌作刮除活检，切除标本应包括皮下组织在内18选择性淋巴结清扫术<1mm的薄恶黑；一般为局部病变，治愈率高达98%，清扫无意义1—4mm

发生淋巴结转移危险性大（60%）远处转移危险性小（20%），能够受益于淋巴结清扫；病灶>4mm厚的恶黑发生淋巴结和远处转移危险性大，淋巴结清扫弊大于利。同时是否作淋巴结清扫还要考虑有无溃疡，年龄，病变部位手术风险等等。并非所有病例都适合清扫术:选择性淋巴结清扫术<1mm的薄恶黑；一般为局部病变，治愈率19高危的Ⅱ

Ⅲ期恶黑辅助治疗

1放疗：辅助性放疗对淋巴结阳性的患者单独应用或术后辅助治疗能够取得85%以上的局部控制率，特别是头颈部病变的放疗更有其独到的优势。2辅助性全身治疗：恶黑的术后辅助性化疗（达卡巴嗪，亚硝脲，各种联合化疗，+免疫治疗）多项随机临床研究未能显示增加疗效提高生存。高危的ⅡⅢ期恶黑辅助治疗

1放疗：辅助性放疗对淋巴结阳性20辅助治疗干扰素：

ECOG完成的对

Ⅱb

Ⅲ期患者术后应用大剂量IFN_α2b作为辅助治疗的临床研究，第一个月

IFN_α2b2000万IU/m2d,静脉给药，每周5天;随后11个月，IFN_α2b1000万IU/m2d,皮下注射，每周3次。结果：280例可评价病例，5年生存率从30%提高47%，5年无病生存率从26%提高到37%。这项研究结果，促使FDA批准IFN为高危恶黑的术后辅助治疗。该方案付反应大，主要为流感样症状，肝功能损害，血常规异常，精神异常。

辅助治疗干扰素：21免疫治疗免疫治疗肿瘤疫苗，单克隆抗体及免疫增强剂的研究已有很长的历史，多数目前仍在临床试验阶段。已经用于临床的CP,BCG,IL_2,IFN,TNF.

免疫治疗免疫治疗肿瘤疫苗，单克隆抗体及免疫增强剂的研究已22肿瘤疫苗Vaccine指通过不同的方式接种活的减毒的，或死的微生物或其产物来预防感染性疾病，现在疫苗还指用抗原或其片段或一组抗原或与佐剂连用来调节免疫。肿瘤疫苗来源有自体肿瘤细胞，异体肿瘤细胞，重组和合成抗原。肿瘤疫苗Vaccine指通过不同的方式接种活的23晚期恶黑的治疗

晚期黑色素瘤最常见的转移部位是皮肤皮下组织和淋巴结，占59%，其次是肺占36%，此外还有肝骨脑等，一般发生皮肤皮下组织和淋巴结转移的中位生存7个月，肝脑骨转移生存2-6个月，四期恶黑中位生存7.5个月，5年生存率6%。晚期恶黑的治疗

晚期黑色素瘤最常见的转移部位是皮肤皮下组织和24晚期恶黑的治疗

手术和放疗对于一些转移病例可以起到姑息和局部控制作用。晚期恶黑的治疗手术和放疗对于一些转移病例可以起到姑息和局部25化疗和生物治疗

单药化疗治疗恶黑

药物缓解率（CR+PR）(%)DTIC20BCNUCCNU18PDD16CBP15Palitaxel14VCRVLB14IFO10Procarbazine10-12Interferon_α2a2b15Interleukin-2(highdose)20Temozolomide化疗和生物治疗

单药化疗治疗恶黑26DTIC一直是单药化疗最有效的药物RR20%一般对皮肤和淋巴结有效，肝脑骨无效。580例Ⅲ期临床单药，5%CR,其中31%无病存活6年。推荐剂量850—1000mg/m2每3—4周1次。亚硝脲类（BCNUCCNU）疗效10—20%血液学毒性大。顺铂和卡铂也是有效的化疗药物。IFN,IL-2属于生物反应调节剂，单药有效率15%，20%。DTIC一直是单药化疗最有效的药物RR20%27联合化疗

联合化疗主要包括2药或3药联合治疗DTIC+VLB+PDDDTIC+PDD+BCNU等方案，有效率在13%--32%，中位生存<10个月，缓解期〈6个月。似乎不比单药DTIC更优.化疗联合他莫西氛曾有报道DTIC+PDD+BCNU+他莫西氛有效率46%，CR11%，但是经多中心验证，单药他莫昔芬没有抗恶黑疗效，联合化疗加或不加他莫昔芬相同20%和21%。

联合化疗

联合化疗主要包括2药或3药联合治疗28常见化疗方案1BCNU+PDD+DTIC+TAMBCNU150mg/m2d1,PDD25mg/m2d1-3,DTIC220mg/m2d1-3TAM10mgBid3周重复2PDD+IL_2+IFN-α2b

PDD100mg/m2d1,IL_21800万iucivd3-6,17-21IFN-α2b900万iu/m2sc3次/周。4周重复。3PDD+VLB+DTIC+IL2+IFNPDD20mg/m2d1-4,VLB1.6mg/m2d1-4,DTIC800mg/m2d1.IL_2900万iu/m2civd1-4,IFN-α500万iuscd1_5.7.9.11.13.3周重复。4DTIC+IL_2+IFNDTIC750mg/m2d1,IL_2900万iuscd1-44周重复常见化疗方案1BCNU+PDD+DTIC+TAM29RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma

PATIENTSANDMETHODS:305Patients:oraltemozolomideatastartingdosageof200mg/m2/dfor5daysevery28days

orintravenous(IV)DTICatastartingdosageof250mg/m2/dfor5daysevery21days.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof30RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma.NRRMSTPFSP=.012Temozolomide15621(13.5%)7.7m1.9mDacarbazine14918(12.19%)6.4m1.5mJournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof31RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanomaCONCLUSION

TemozolomidedemonstratesefficacyequaltothatofDTICandisanoralalternativeforpatientswithadvancedmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof32Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)JCOVol23,No27(September20),2005armAdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5armBdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5IL-2Ivondays5---10Dacarbazine,Cisplatin,andIn33Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)RESULTS363advancedmetastaticmelanomapatientsMSTwas9monthsinbotharms,2-yearsurvivalrateinarmsA12.9%inarmsB17.6%(P=0.32)CONCLUSIONThechosenscheduleofIL-2addedtothechemoimmunotherapycombinationhadnoclinicallyrelevantactivity.JCOVol23,No27(September20),2005Dacarbazine,Cisplatin,andIn34PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanoma

240patientswithstageIVmelanomadacarbazine220mg/m21to3cisplatin25mg/m2

days1to3,carmustine150mg/m2day1tamoxifen10mgorallybiddacarbazine1,000mg/m2.JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz35PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaRRtodacarbazinewas10.2%RRtoDartmouthregimenwas18.5%(P=0.09).MSTwas7months;TherewasnodifferenceinsurvivaltimebetweenthetwotreatmentarmsJCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz36PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaCONCLUSION:Therewasnodifferenceinsurvivaltimeandonlyasmall,statisticallynonsignificantincreaseintumorresponseforstageIVmelanomapatientstreatedwiththeDartmouthregimencomparedwithdacarbazine.DacarbazineremainsthereferencestandardtreatmentforstageIVmelanoma.

JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz37SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

CVDregimendacarbazine(days1、22)cisplatin(days1to4and22to25)vinblastine(days1to4and22to25).BiochemotherapyregimenCVD（vinblastinereduced25%）interleukin-2by24-hourcontinuousinfusion(ondays5to8,17to20,and26to29)interferonalfa-2bbysubcutaneousinjection(ondays5to9,17to21,and26to30).Responsewasassessedevery6weeks.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer38SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

NRR(P=.001）CRTTP(P=.008)MST(P=.06).biochemotherapy9148%64.9m11.9mchemotherapy9225%22.4m9.2mJournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer39SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrialCONCLUSIONCytokinessubstantiallyaugmenttheantitumoractivityofchemotherapyattheexpenseofconsiderabletoxicityinpatientswithmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer40TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudy294stageIVmetastaticmelanoma

TMZalone(oral200mg/m2/day;days1through5every28days)

TMZcombinationwithIFN-

(5MU/m2;days1,3,and5everyweek).JournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi41TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyNRR(P=.036)MST（P=.16).TMZ+IFN-

arm13733(24.1%)9.7monthsTMZ13418(13.4%)8.4monthsJournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi42TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyCONCLUSIONInmetastaticmelanomatreatmentwithTMZ+IFN-

leadstoasignificantlysuperiorORratecomparedtotreatmentwithTMZalone,whichdidnottranslateintoprolongedsurvivalinourstudypopulation.JournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi43单药白介素-2我科曾单药白介素-2治疗恶黑及肾癌Ⅱ期临床研究

125Ser-rhIL-2200-300万单位+注射用水2ml，皮下注射（可分2个部位），隔日1次，4-6周为1疗程采用皮下注射的方式治疗恶性黑色素瘤14例，PR3例，有效率21.4%，而采用瘤体周围及局部注射的10例患者，CR2例，PR3例，有效率为50%。单药白介素-2我科曾单药白介素-2治疗恶黑及肾癌Ⅱ期临床研44

皮肤癌

皮肤癌45皮肤癌

皮肤的组织学：皮肤由表皮，真皮和皮下组织构成，不包括皮下组织厚度为0.5—4mm,由外到内分为角质层，颗粒层，棘细胞层，基底细胞层，真皮结缔组织层，皮下的疏松结缔组织和脂肪小叶。其间的细胞类型有上皮细胞，黑素细胞，郎格罕细胞，神经上皮细胞（Merckelcell）。皮肤附属器包括毛发毛囊汗腺皮脂腺指甲等。

皮肤癌

皮肤的组织学：46流行病学

皮肤癌是美国白种人群最常见的癌种之一，每年新发病例70多万，2100人/年死于皮肤癌，澳大利亚南部地区650/10万/年据估计美国白人活到65岁，其中40-50%至少患过一次皮肤癌我国上海统计调查皮肤恶性肿瘤（除恶黑外）发病率1.53/10万皮肤癌中基底细胞癌是最常见75—80%，鳞癌居第2位20—25%流行病学

皮肤癌是美国白种人群最常见的癌种之一，每年新发病例47病因学

1紫外线在皮肤癌发病中起到最重要的因素2化学物质焦油，砷，佛波脂等，扫烟囱工人易患阴囊癌就是例证。3电离射线

；因职业关系或射线治疗导致鳞癌，基地细胞癌4

慢性炎症刺激：咀嚼烟草摈榔诱发口腔鳞癌。5

病毒致癌作用：6

免疫学因素：免疫缺陷引发的皮肤癌，如器官移植后或接受免疫抑制剂。病因学

1紫外线在皮肤癌发病中起到最重要的因素48分类一般按照皮肤的层面分类；发生在表皮的癌如基底细胞癌、鳞癌、Merckel细胞癌、恶性黑色素瘤、汗孔癌大汗腺癌等；真皮和皮下组织如恶性纤维组织细胞瘤，恶性颗粒细胞肿瘤，血管肉瘤。脂肪肉瘤等。分类一般按照皮肤的层面分类；49基底细胞癌

最常见于白种人，占70万皮肤癌的77%，其中99%发生在阳光照射部位，头面颈上肢，男性多见。临床表现：生长缓慢，表现为有光泽的与肤色接近或半透明的皮丘，病变增大时可以出现溃疡。一些基底细胞癌表面有过度角化，带有鳞屑。基底细胞癌常由原发灶直接蔓延扩展，极少转移，0.0028—0.1%。

基底细胞癌

最常见于白种人，占70万皮肤癌的77%，其中9950治疗基底细胞癌治疗：常用疗法手术切除，放疗，冷冻疗法，电干燥法，激光治疗，干扰素,5-Fu外涂。手术治愈率达到90%以上。治疗基底细胞癌治疗：51鳞状细胞癌

仅次于基底细胞癌发病，，男性多发。发病机制考虑与日光照射，化学致癌物有关。临床表现：通常出现在日光照射损伤部位面颈上肢，原发灶表现为红色坚硬皮丘，可原发或继发于光华性角化症，，病变迅速扩展，形成大的结节，溃疡。发生在日光损伤处皮肤肿瘤转移率相对较低，而发生在粘膜皮肤交界处的或原有组织病变（如外伤烧伤性瘢痕，）肿瘤有高度侵袭性，转移快。鳞状细胞癌

仅次于基底细胞癌发病，，男性多发。发病机制考虑52治疗：足够边缘的肿瘤切除，放疗和电干燥法是常用手段。放疗和化疗用于局部或远处转移。

治疗：53放疗治疗皮肤癌文献报道；全组共90例,均经病理检查证实。其中鳞状细胞癌51例(56.7%)、基底细胞癌39例(43.3%)。男性65例,女性25例,男女之比2.6∶1。年龄27～85岁,中位年龄57.9岁。病程4月～5.2年。全组单纯放疗后3,5,10年生存率分别为82.2%(74/90)、66.2%(47/71)、27.9%(12/43)。放疗治疗皮肤癌文献报道；54放疗治疗皮肤癌文献报道；病变位于头面部34例(33.0%),眼睑37例(35.9%),鼻24例(23.4%),躯干2例(1.9%),四肢6例(5.8%)。病理类型:基底细胞癌67例(65%),鳞状细胞癌36例(35%)。本组治疗后5年、10年生存率分别为85.4%(88/103)和39.8%(41/103)。组织学类型与疗效有明显关系。基底细胞癌和鳞状细胞癌的5年和10年生存率分别为92.5%(62/67),38.8%(26/67)和72.2%(26/36),27.8%(10/36)。统计学处理(P<0.05)有意义。放疗治疗皮肤癌文献报道；55

Merckel细胞癌

是少见的高度恶性皮肤神经内分泌癌，起源于Merckel细胞。该病多发于老年白人，通常是暴露于日光的面部颈部，也可见四肢躯干生殖器。表现为生长有光泽的暗红皮内结节，坚硬无压痛，表皮完整少有溃疡。其远处转移淋巴结侵犯和局部复发率高，因此预后很差。而且预后存在性别差异，3年生存率男性为35.6%，女性为67.6%。推荐治疗广泛手术切除和预防淋巴结清扫，术后放疗原发部位。

Merckel细胞癌

是少见的高度恶性皮肤神56恶性黑色素瘤课件57BCCBCC58BCCBCC59BCCBCCBCCBCC60BCCBCCBCCBCC61BCCBCC62恶性黑色素瘤课件63恶性黑色素瘤课件64SCCSCC65SCCSCC66SCCSCC67SCCSCC68SCCSCC69MMMM70MMMM71MMMM72恶性黑色素瘤课件73MMMM74谢谢!谢谢!75恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤76

皮肤是最常见发生部位此外眼睛、胃肠、鼻腔、乳腺、颅内、阴道膀胱也有报道。

77发病情况1995年美国32100人患恶黑；1996年上升为38300患恶黑；1998年为41000患恶黑；白种人极易患病，每6-10年发病率增加1倍欧美白人年发病率为10—15/10万黑人为0.5/10万日本人为1—2/10万中国人为0.8/10万恶黑在美国是第七位常见肿瘤。发病情况1995年美国32100人患恶黑；78恶性黑色素瘤课件79病因学

恶黑的病因是多种因素的共同作用结果

紫外线在发病中起到重要作用;先前存在的结构不良痣;遗传因素;外伤;内分泌;化学致癌物;免疫缺陷也有相关性。病因学

恶黑的病因是多种因素的共同作用结果80日晒与恶黑发病关系日晒是发病理由1发病率与肤色成反比；2居住越靠近赤道越容易发病；3某些恶黑常常发生在日光照射部位；不支持的理由1某些恶黑发生在日光不易照射的部位；2大多数患者年纪较轻，日晒时间短；3某些城市居民白领阶层比户外蓝领更易患病。

日晒与恶黑发病关系日晒是发病理由81在黑色素细胞转化为具有转移力的恶性细胞过程中，癌基因、抑癌基因、生长因子、细胞因子、转录因子、洛氨酸激酶、蛋白水解酶、促血管生成因子、趋化因子、整合素、黏附分子等多因素作用结果。在黑色素细胞转化为具有转移力的恶性细胞过程中，癌基因、抑癌基82临床表现

皮肤的恶黑比较容易诊断黑痣增大、颜色变化、发痒灼痛、破溃应考虑恶变，尤其手足头面部易摩擦外伤部位AJCC提出早期恶黑诊断依据即abcd四条：a皮损不对称；b边界不规则；c颜色混杂；d直径》6mm。最重要的一点是变化。临床表现

皮肤的恶黑比较容易诊断83恶性黑色素瘤课件84恶性黑色素瘤课件85原发病变预后特征

1.肿瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.厚度<1mm10年死亡率约20%，厚度<2mm10年死亡率约40%，厚度<4mm10年死亡率约60%，厚度<6mm10年死亡率约75%。2.侵袭层次与生存期成反比。3.溃疡型预后差，ⅠⅡ期伴有溃疡10年生存50%，而不伴有溃疡者10年生存79%。原发病变预后特征

1.肿瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.86恶性黑色素瘤课件87区域淋巴结转移与预后

一旦伴有区域淋巴结转移，则原发病变因素对预后作用就很微小，转移淋巴结的数量与预后直接相关。

1个淋巴结组3年生存70%，10年生存40%；2个淋巴结组3年生存26%;2个以上淋巴结组10年生存15%。区域淋巴结转移与预后

一旦伴有区域淋巴结转移，则原发病变因素88恶性黑色素瘤课件89远处转移与预后

对于Ⅳ期恶黑的预后因素包括1转移部位的数量2缓解期的长短3是否内脏转移皮肤皮下转移最常见占59%，平均生存期7个月；肺转移占36%，孤立肺转移平均生存11个月；肝脑骨转移2——6个月，1年生存8——10%。转移部位数量：1处转移平均生存7个月，2处转移平均生存4个月，3处转移2个月。是否化疗对预后影响不大。远处转移与预后

对于Ⅳ期恶黑的预后因素包括90恶性黑色素瘤课件91恶黑的复发

恶黑的特征性临床表现，即使在初诊后10年以上仍有可能复发死亡。约20——25%的恶黑患者在初诊后10年复发，因此10年生存并不等于治愈，仍需作每年的随访复诊。恶黑的复发

恶黑的特征性临床表现，即使在初诊后10年以上仍有92手术治疗

活检：应禁忌作刮除活检，切除标本应包括皮下组织在内的全层肿瘤组织，以便于分期。目前手术治疗仍是最主要的治疗手段手术范围：1原位恶黑，无侵袭力不转移，但可以原位复发，手术皮缘0.5——1厘米。2薄的恶黑〈1mm，皮缘大小对局部复发危险性和生存率影响不大，一般确定为皮缘1厘米切除。3中厚的恶黑（1——4mm）切除皮缘2厘米。4对于大于4mm的厚恶黑局部复发10——20%，尚不能确定皮缘切除范围。手术治疗

活检：应禁忌作刮除活检，切除标本应包括皮下组织在内93选择性淋巴结清扫术<1mm的薄恶黑；一般为局部病变，治愈率高达98%，清扫无意义1—4mm

发生淋巴结转移危险性大（60%）远处转移危险性小（20%），能够受益于淋巴结清扫；病灶>4mm厚的恶黑发生淋巴结和远处转移危险性大，淋巴结清扫弊大于利。同时是否作淋巴结清扫还要考虑有无溃疡，年龄，病变部位手术风险等等。并非所有病例都适合清扫术:选择性淋巴结清扫术<1mm的薄恶黑；一般为局部病变，治愈率94高危的Ⅱ

Ⅲ期恶黑辅助治疗

1放疗：辅助性放疗对淋巴结阳性的患者单独应用或术后辅助治疗能够取得85%以上的局部控制率，特别是头颈部病变的放疗更有其独到的优势。2辅助性全身治疗：恶黑的术后辅助性化疗（达卡巴嗪，亚硝脲，各种联合化疗，+免疫治疗）多项随机临床研究未能显示增加疗效提高生存。高危的ⅡⅢ期恶黑辅助治疗

1放疗：辅助性放疗对淋巴结阳性95辅助治疗干扰素：

ECOG完成的对

Ⅱb

Ⅲ期患者术后应用大剂量IFN_α2b作为辅助治疗的临床研究，第一个月

IFN_α2b2000万IU/m2d,静脉给药，每周5天;随后11个月，IFN_α2b1000万IU/m2d,皮下注射，每周3次。结果：280例可评价病例，5年生存率从30%提高47%，5年无病生存率从26%提高到37%。这项研究结果，促使FDA批准IFN为高危恶黑的术后辅助治疗。该方案付反应大，主要为流感样症状，肝功能损害，血常规异常，精神异常。

辅助治疗干扰素：96免疫治疗免疫治疗肿瘤疫苗，单克隆抗体及免疫增强剂的研究已有很长的历史，多数目前仍在临床试验阶段。已经用于临床的CP,BCG,IL_2,IFN,TNF.

免疫治疗免疫治疗肿瘤疫苗，单克隆抗体及免疫增强剂的研究已97肿瘤疫苗Vaccine指通过不同的方式接种活的减毒的，或死的微生物或其产物来预防感染性疾病，现在疫苗还指用抗原或其片段或一组抗原或与佐剂连用来调节免疫。肿瘤疫苗来源有自体肿瘤细胞，异体肿瘤细胞，重组和合成抗原。肿瘤疫苗Vaccine指通过不同的方式接种活的98晚期恶黑的治疗

晚期黑色素瘤最常见的转移部位是皮肤皮下组织和淋巴结，占59%，其次是肺占36%，此外还有肝骨脑等，一般发生皮肤皮下组织和淋巴结转移的中位生存7个月，肝脑骨转移生存2-6个月，四期恶黑中位生存7.5个月，5年生存率6%。晚期恶黑的治疗

晚期黑色素瘤最常见的转移部位是皮肤皮下组织和99晚期恶黑的治疗

手术和放疗对于一些转移病例可以起到姑息和局部控制作用。晚期恶黑的治疗手术和放疗对于一些转移病例可以起到姑息和局部100化疗和生物治疗

单药化疗治疗恶黑

药物缓解率（CR+PR）(%)DTIC20BCNUCCNU18PDD16CBP15Palitaxel14VCRVLB14IFO10Procarbazine10-12Interferon_α2a2b15Interleukin-2(highdose)20Temozolomide化疗和生物治疗

单药化疗治疗恶黑101DTIC一直是单药化疗最有效的药物RR20%一般对皮肤和淋巴结有效，肝脑骨无效。580例Ⅲ期临床单药，5%CR,其中31%无病存活6年。推荐剂量850—1000mg/m2每3—4周1次。亚硝脲类（BCNUCCNU）疗效10—20%血液学毒性大。顺铂和卡铂也是有效的化疗药物。IFN,IL-2属于生物反应调节剂，单药有效率15%，20%。DTIC一直是单药化疗最有效的药物RR20%102联合化疗

联合化疗主要包括2药或3药联合治疗DTIC+VLB+PDDDTIC+PDD+BCNU等方案，有效率在13%--32%，中位生存<10个月，缓解期〈6个月。似乎不比单药DTIC更优.化疗联合他莫西氛曾有报道DTIC+PDD+BCNU+他莫西氛有效率46%，CR11%，但是经多中心验证，单药他莫昔芬没有抗恶黑疗效，联合化疗加或不加他莫昔芬相同20%和21%。

联合化疗

联合化疗主要包括2药或3药联合治疗103常见化疗方案1BCNU+PDD+DTIC+TAMBCNU150mg/m2d1,PDD25mg/m2d1-3,DTIC220mg/m2d1-3TAM10mgBid3周重复2PDD+IL_2+IFN-α2b

PDD100mg/m2d1,IL_21800万iucivd3-6,17-21IFN-α2b900万iu/m2sc3次/周。4周重复。3PDD+VLB+DTIC+IL2+IFNPDD20mg/m2d1-4,VLB1.6mg/m2d1-4,DTIC800mg/m2d1.IL_2900万iu/m2civd1-4,IFN-α500万iuscd1_5.7.9.11.13.3周重复。4DTIC+IL_2+IFNDTIC750mg/m2d1,IL_2900万iuscd1-44周重复常见化疗方案1BCNU+PDD+DTIC+TAM104RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma

PATIENTSANDMETHODS:305Patients:oraltemozolomideatastartingdosageof200mg/m2/dfor5daysevery28days

orintravenous(IV)DTICatastartingdosageof250mg/m2/dfor5daysevery21days.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof105RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma.NRRMSTPFSP=.012Temozolomide15621(13.5%)7.7m1.9mDacarbazine14918(12.19%)6.4m1.5mJournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof106RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanomaCONCLUSION

TemozolomidedemonstratesefficacyequaltothatofDTICandisanoralalternativeforpatientswithadvancedmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof107Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)JCOVol23,No27(September20),2005armAdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5armBdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5IL-2Ivondays5---10Dacarbazine,Cisplatin,andIn108Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)RESULTS363advancedmetastaticmelanomapatientsMSTwas9monthsinbotharms,2-yearsurvivalrateinarmsA12.9%inarmsB17.6%(P=0.32)CONCLUSIONThechosenscheduleofIL-2addedtothechemoimmunotherapycombinationhadnoclinicallyrelevantactivity.JCOVol23,No27(September20),2005Dacarbazine,Cisplatin,andIn109PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanoma

240patientswithstageIVmelanomadacarbazine220mg/m21to3cisplatin25mg/m2

days1to3,carmustine150mg/m2day1tamoxifen10mgorallybiddacarbazine1,000mg/m2.JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz110PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaRRtodacarbazinewas10.2%RRtoDartmouthregimenwas18.5%(P=0.09).MSTwas7months;TherewasnodifferenceinsurvivaltimebetweenthetwotreatmentarmsJCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz111PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaCONCLUSION:Therewasnodifferenceinsurvivaltimeandonlyasmall,statisticallynonsignificantincreaseintumorresponseforstageIVmelanomapatientstreatedwiththeDartmouthregimencomparedwithdacarbazine.DacarbazineremainsthereferencestandardtreatmentforstageIVmelanoma.

JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz112SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

CVDregimendacarbazine(days1、22)cisplatin(days1to4and22to25)vinblastine(days1to4and22to25).BiochemotherapyregimenCVD（vinblastinereduced25%）interleukin-2by24-hourcontinuousinfusion(ondays5to8,17to20,and26to29)interferonalfa-2bbysubcutaneousinjection(ondays5to9,17to21,and26to30).Responsewasassessedevery6weeks.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer113SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

NRR(P=.001）CRTTP(P=.008)MST(P=.06).biochemotherapy9148%64.9m11.9mchemotherapy9225%22.4m9.2mJournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer114SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrialCONCLUSIONCytokinessubstantiallyaugmenttheantitumoractivityofchemotherapyattheexpenseofconsiderabletoxicityinpatientswithmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer115TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudy294stageIVmetastaticmelanoma

TMZalone(oral200mg/m2/day;days1through5every28days)

TMZcombinationwithIFN-

(5MU/m2;days1,3,and5everyweek).JournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi116TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyNRR(P=.036)MST（P=.16).TMZ+IFN-

arm13733(24.1%)9.7monthsTMZ13418(13.4%)8.4monthsJournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi117TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyCONCLUSIONInmetastaticmelanomatreatmentwithTMZ+IFN-

leadstoasignificantlysup