熊4-外科手术部位医院感染

外科手术部位 概念广义的外科手术部位（Surgical

siteinfection,

SSI）泛指医院外科手术切口引起的伤口

，由以及

与腔隙的的

和意外于难以反应切口。1992年重新修订了SSI的范畴，包括：切口浅层组织SSI，切口

组织SSI，器官/腔隙SSI。1986年～1996年，

有593，344次手术通报到NNIS(National ial

Infections

Surveillance)，发生15，523次SSI（2.6%，我国这一数据视医院规模等级不同在1.2％～9.32％之间），2/3局限于伤口，1/3波及

与腔隙。无法降低SSI的

与病死率，其原因可能是：抗药细菌的增加；老年人并多种夹杂症接受手术增加；移植及植入物手术增加。SSI不但增加了

经济负担，同时也增加了手术

风险疾病预防控制中心（Centers

for

Disease

Controland

Prevention,CDC）于1999年汇集众多学者心血，参考497篇优秀，针对手术部位（

Surgical

siteinfections,

SSI），制定了新的预防指南，、麻醉医师、流行第一部份 手术部位 概述第二部份 手术部位 预防的建议适合外科医师、护士、 管理病学家等使用。手术伤口的生境特点机体的血液、组织渗出液、

液以及细胞层是良好的微生物培养基。正常体表有完整的皮肤或黏膜，皮肤上有正常菌丛、皮脂、紧密的表皮；黏膜有表面物（如SIgA），为正常体表提供了有效的屏障作用。手术破坏了正常体表的完整性，同时还有可能使得全身或局部的免疫系统受到破坏。手术伤口的

特点的微生物既有外源又有内源；污染组织随手术创面的深浅及涉及而

复杂多样；微生物

时间集中在围手术期，并呈突发性。手术部位致病菌金黄色葡萄球菌的微生物学（NNIS

1986～1996）分离率（%）1986～1989

1990～1996（16,727株）

（17,671株）17

2012凝固酶

葡萄球菌肠球菌84332大肠埃希菌

铜绿假单胞菌肠杆菌属奇异变形杆菌克雷伯菌其他链球菌

白念珠菌D群链球菌（非肠球菌）其他革兰阳性需氧菌脆弱拟杆菌---73333222不包括菌种分离百分比少于2%者

比例最高者为各类球菌，其次为大肠埃希菌和其他各类杆菌，铜绿假单胞菌比例也很高；厌氧细菌和真菌比例低；厌氧菌一般在肠道、腹部深部引起 ，采样难度高；真菌以白色念珠菌比例较高，其他曲霉及毛霉偶见；术后

（EB、巨细胞和肝炎

）；注意混合

。外科手术 微生物的来源与途径体外（外源）－－自身（内源）；；医务

；空气；仪器、手术器械、药敷料；（手术前后）手术

的影响因素一，伤口的清洁程度清洁伤口：手术不进入呼吸道、肠道，以及泌尿生殖道，无菌技术可靠（＜2％）；清洁、污染伤口：进入以上腔道，可能 但无明显迹象（5％～10％）；污染伤口：已有明显炎症，或者腔道内容物溢出，且无菌操作不严格的

15％～30％）；脏的或 伤口：已有坏死组织或陈旧创口，存在临

床 或内脏穿孔性伤口，术前已被粪便、坏死组织，或异物污染，因此 率极高。二，手术类型的影响消化道、胆囊手术因不可避免地触及腔道内容物，故

率较高。三，手术持续时间手术持续时间越长，创 露的时间也相应增加， 机会增加。手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（1）很可能的致病菌*，**金葡菌；凝固酶 葡萄球菌金葡菌；凝固酶

葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌手术种类所有放置移植物，假体或植入物手术心脏手术神经外科手术乳腺手术眼科手术有限的资料：常见应用于发炎的部分切除术，玻璃体摘除术，巩膜扣带术葡萄球菌；链金葡菌；凝固酶金葡菌；凝固酶金葡菌；凝固酶球菌；革兰

杆菌手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（2）手术种类

很可能的致病菌*，**金葡菌；凝固酶 葡萄球菌；革兰 杆菌金葡菌；凝固酶 葡萄球菌链球菌；革兰

杆菌矫形外科手术：全关节置换闭合性骨折/应用钉、骨析，其他的内固定器械没有置入物的功能性修复非心脏的胸廓切开手术：胸廓切开术（叶切除术、肺切除术、楔形切除其他的非心的纵膈手术）、闭性胸廓造影术血管手术阑尾切除术金葡菌；凝固酶 葡萄球菌革兰阴杆菌；厌氧菌手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（3）手术种类

很可能的致病菌*，**胆道手术结肠直肠手术革兰

杆菌；厌氧菌革兰

杆菌，厌氧菌胃十二指肠手术）

革兰

杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌头和颈手术（主要操作为通过口咽粘

金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如膜切开）

消化链球菌）产科和妇产手术泌尿科手术革兰

杆菌；肠球菌；B群链球菌；厌氧菌革兰

杆菌*包括内源性及外源性菌种**所有手术部位

，葡萄球菌皆为可能之菌种四，机体相关因素肥胖远隔

灶鼻腔金葡菌定植营养术前住院日数吸烟类固醇种族确实

确实

确实

很可能很可能很可能很可能可能

可能非非五，其他

因素术前备皮抗生素预防性应用手术持续时间器械灭菌手术类型异物组织损伤手术室卫生学管理输血术前抗菌浴手术两把手术刀确实确实确实确实确实很可能很可能很可能可能可能可能可能非手术部位的定义及临床与浅表手术切口手术后30天内发生的

，

只包括皮肤及皮下组织。临床

：、具备以下任一项即可确诊：1、表浅切口疼痛或压痛、局部肿热，或无论有无微生物培养结果，表浅切口部位有脓性

物；2、手术医师或主治医师

为表浅切口手术部位

；病原学

：1、无菌技术取得表浅切口部位的体液或组织，培养分离出微生物。：物，还需区别脂肪液化产物。环切部位的

。浅表手术切口下列情况 手术部位1、缝线处有轻微发炎及2、

切口部位或新生儿3、烫伤伤口

。（见深部切口

）切开，

环切及烫伤伤口4、延伸至筋膜的切口手术部位附注：有特别的定义适用于。深部手术切口若没有植入物

术，其手术后30天内发生的

，若有植入物术，手术后一年内发生的

，

包括切口部位深部组织（如筋膜及肌肉）。且临床至少有下列任一项：1、从深部切口处有脓性

物，而非由

或腔隙部位流出。2、自行裂开或手术医师有意打开的深切口有脓性

物，或微生物培养

，但发烧（>38℃）、局部疼痛或压痛。3、由直接检查、再次手术、病理切片或放射线检查发现深部有脓或其他

。4、手术医师或主治医师

为深部切口

。病原学

：无菌技术取得

物培养分离出微生物。/腔隙手术部位若没有置入物

术，术后30天内发生

，若有置入物

术，术后一年内发生的

，且

包括在手术中身体打开或被处理的任一部份（如

或腔隙），切口除外，且至少有下列任一项：1、经

或穿刺进入 /腔隙所放置的

管能够

出脓性

物或以无菌技术取得

/腔隙的体液或组织，培养且分离出微生物。2、由直接检查、再次手术、病理切片或放射线检查发现 /腔隙有脓。的 /腔隙

。或其他3、由临床医师病原学检测：临床

的基础上，细菌分离阳性（典型手术

即使细菌分离

亦可确诊，为什么？）。/腔隙手术

特定部位之分类动静脉

terial

or

venous

infection）脓疡或乳腺炎（Breast

abscess

or

mastitis）椎间盘间隙（Disc

space）耳朶乳突炎（Ear,mastoid）心内膜炎（Endocarditis）内膜炎（Endometritis）结膜炎以外的眼睛部位 （Eye,

other

than

conjunctivitis）肠胃道 （Gastrointestinal

tract）腹腔内 （Intraabdominal,

not

specified

elsewhere）颅内

，脑脓疡或硬脑膜 （Intracranial,

brain

abscess

or

dura）关节或滑囊（Joint

or

bursa）ums)纵膈炎（Mediastinitis）脑膜炎或脑室炎（Meningitisor

ventriculitis）心肌炎或心包膜炎（Myocarditis

or

pericarditis）口腔（口、舌头、或齿龈）Oral 9mouth,

tongue,骨髓炎（Osteomyelitis）其他下呼吸道

（例如：脓疡或脓胸）（Other

infection

of

lowerrespiratory

tract

e.g.

abscess

or

empyema）或女性生殖道 （Other

male

or

female

reproductive

tract）鼻窦炎（Sinusitis）无脑膜炎之脊柱脓肿（Spinal

abscess

without

meningitiis）上呼吸道 （Upper

respiratory

tract）穹隆（Vaginal

cuff）外科手术的预防建议手术室清洁器械、辅（敷）料严格灭菌；医务

着装；术前准备及抗生素应用；无菌操作；术中杜绝无效腔、去除坏死组织、缩短手术时间；术后必要的

，正确换药，勤查伤口；微生物检验。CDC关于手术部位

预防的建议Ⅰ类包括IA和IB，由HICPAC(the

Healthcare

InfectionControl

Practices

Advisory

Committee)及外科、病科、感染控制判定为有效。属强烈建议，为所有医疗机构所采用。这两项建议的不同点只是科学的支持强度不同。Ⅱ类

科学数据比Ⅰ类较少，属于建议执行。不建议

尚有争议的规定以星号为标志*。1、

准备⑴及早发现及治愈远离手术部位的 。（IA）⑵除非影响手术，不需去除毛发。（IA）⑶如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好用电剪。（IA）手术前⑷

患者，术前应尽量控制血糖浓度。（IB）⑸至少术前30天停止吸烟。（IB）⑹不要限制必需应用的血液制品。（IB）⑺在术前一晚使用抗菌剂淋浴或

。（IB）⑻皮肤 前，要彻底⑼选用适当的抗菌剂切口及周围污垢。（IB）皮肤。（IB）⑽以手术部位为中心向外作环状

。范围须足够大（II）⑾尽可能缩短术前住院日数。（II）⑿术前减少或停用类固醇药。（有争议）⒀为预防手术部位 ，增加

营养。（有争议）⒁术前用mupirocin涂抹鼻腔预防手术部位

。（有争议）⒂增加伤口供氧预防手术部位

。（有争议）2、手术小组成员手与前臂的⑴剪短指甲，不戴假指甲。（IB）⑵术前用适当的 剂，擦洗(或刷手)至少2～5分钟，且擦洗部位包括手、前臂，上达肘部。（IB）⑶手及前臂擦洗后，手向上远离身体，用无菌毛巾擦干后，穿无菌手术衣及戴手套。（IB）⑷每天第一次刷手，应特别注意指甲下及指缝污垢。（II）⑸手或 勿戴任何珠宝饰物。（II）⑹不 使用指甲油。（有争议）3、有

或定植菌

术小组成员的处理征象，应报告⑴教育手术组成员，一旦出现主管。（IB）⑵要有一个好政策：（IB）①及 告病情；②停止工作；③治愈后恢复工作；④由 完成。⑶组员有皮肤病时，应停止上班，直到确定不是感染病或接受适当治疗已治愈。（IB）⑷即使鼻腔、手或身体其他部位有金葡菌或A型链球菌定植，不需停止上班，除非与医疗机构中流行的菌株有关。（IB）⑴在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起的常见致病菌选择抗生素。（IA）⑵经静脉途径预防性给药。在切开组织时药物在血浆与组织中达到杀菌浓度，在整个手术过程中及切口缝合后数小时保持此浓度。（IA）4、预防性应用抗生素⑶选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。（IA）脐带后，立即给予预防性抗生素。⑷剖妇产术，（IA）⑸勿以ycin作常规的预防性抗生素。（IB）应遵循四项原则：①临床实践证明能降低

率

术；②抗生素应为安全、价廉的杀菌剂，对手术中可能的污染菌应十分有效；③切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌浓度；④整个手术过程均应保持抗生素的治疗剂量。清洁手术只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使用抗生素，

手术也有人建议使用；清洁-污染手术 需要术前预防性抗生素；污染、脏手术 需要治疗性应用抗生素；头孢菌素类的研究最透彻：①头孢唑啉应用最广泛，被认为是清洁手术的首选。②涉及大肠术需要抗厌氧菌能力的头孢西丁，若不能使用头孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷类少用。③不万古霉素作常规用药，除非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

MRSA

）或耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌（

S）流行。1、通风⑴手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。（IB）⑵手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。（IB）⑶无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)⑷入风口应于天花板，出风口应接近地面。（IB）手术中⑸手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位。（IB）⑹除手术器材、

及

通过，手术室门应关闭。（IB）⑺对进行骨科植入物手术，其换气须使用“超洁净空气”。（II）⑻手术进行中应限制 进出。（II）⑴手术过程

境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以EPA（环境保护机构）认可的医院

剂

污染部位（IB，*）⑵在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁或关闭手术室。（IB）2、环境表面的清洁与⑶手术间 处，不须使用蹭鞋垫。（IB）⑷每天最后一台手术结束，应以EPA核准的医院

剂，采用湿式吸尘打扫地面。（II）⑸每台手术之间，环境表面或设备，若无遭到污染，不 剂擦试。（有争议）3、细菌培养无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学

时才进行环境或空气细菌培养。（IB）4、外科器械灭菌⑴手术器械的灭菌要依据已

的指南进行。（IB）⑵快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时的再处理）。（IB）5、手术衣及布料灭菌⑴手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打开，任何进入手术室均需戴上并完口鼻，整个手术过程中均需戴着。（IB，*）⑵进入手术室前帽子要盖住所有头发和脸部。（IB，*）⑶不要穿鞋套预防手术部位

。（IB，*）⑷穿上灭菌手术衣后，戴上灭菌手套。（IB，*）⑸使用防水效果好 术衣或手术袍，其原料需可防止液体渗透。（IB）⑹当刷手衣明显污染，和（或） 血液或其他感染性物质渗透污染时，应立即更换。（IB，*）⑺限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加穿外出服。（有争议）6、无菌技术与手术技术⑴放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管 ，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原则。（IA）⑵无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。（II）⑶有效止血，减少组织

或异物产生（如缝线、焦痂和组织坏死碎屑等