2022年医学专题-胆道外科Cho

1/95第一节概述(ɡàishù)－解剖生理特点1、胆管(dǎnguǎn)：分为肝内、肝外。肝内：毛细胆管小叶间肝段肝叶左右肝管第一页，共六十页。Common

hepatic

ductCommon

bile

ductLHDRHDCholecystAmpulla

of

Vater2.5～40.3cm0.3cm1～33～5cm0.4～0.6cm7～9cm0.6～0.8cm直径(zhíjìng)0.9cm7～9cmX

2.5～3.5cmHartmannHeister2～4cm第二页，共六十页。3/952、胆囊(dǎnnáng)胆囊动脉来自(láizì)右肝动脉，静脉入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。胆囊胆囊管第三页，共六十页。4/953、胆囊(dǎnnáng)的生理浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白排出胆汁:食物的种类和量胆囊收缩素(CCK)迷走神经兴奋交感神经(jiāogǎn-shénjīng)抑制第四页，共六十页。5/954、胆管(dǎnguǎn)生理输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现(biǎoxiàn)出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。第五页，共六十页。6/955、胆汁(dǎnzhī)成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH6.0~8.8胆汁的分泌:肝脏分泌800~1200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进(cùjìn)胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸第六页，共六十页。7/95胆道疾病(jíbìng)特殊检查:B超B超型超声波检查(jiǎnchá):首选，准确率为92～98%第七页，共六十页。8/95口服(kǒufú)法胆囊造影口服碘番酸片，脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。适应症:慢性(mànxìng)胆囊炎、结石、息肉、肿瘤第八页，共六十页。9/95静脉(jìngmài)法胆道造影适应症:胆管疾病、口服胆囊(dǎnnáng)造影失败、胆囊(dǎnnáng)已切除者高脂餐、缓泻剂、碘过敏试验。30％胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。第九页，共六十页。10/95经皮肝穿刺(chuāncì)胆管造影（PTC）目的:了解胆道梗阻及病变部位(bùwèi)，必要时PTCD。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。第十页，共六十页。11/95内窥镜逆行(nìxíng)胰胆管造影（ERCP）目的:诊断胆胰疾病、活检(huójiǎn)、取石。适应症:黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、或oddi括约肌切开、套石。第十一页，共六十页。12/95胆道特殊(tèshū)检查--ERCP第十二页，共六十页。CT与MRI检查(jiǎnchá)13/95可显示肝内外胆管的扩张(kuòzhāng)、结石大小、分布等第十三页，共六十页。术中术后胆道造影(zàoyǐng)检查14/95可以确定有无结石和胆管狭窄、是否(shìfǒu)可以拔除引流管。第十四页，共六十页。15/95术中胆道镜适用于:术前诊断不明术中与术前诊断不符(bùfú)胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后第十五页，共六十页。16/95术后胆道镜适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查(jiǎnchá)于术后4周、取石于术后6周进行第十六页，共六十页。一、胆石病概述(ɡàishù)cholelithiasis漯河医专第三(dìsān)附属医院孟凡勇第十七页，共六十页。18/951.流行病学(liúxínɡbìnɡxué)五十年代以前：胆色素>50%八十年代(1983~1985)

胆囊结石(52.8%)

:胆管(dǎnguǎn)结石(36.2%)

1.5:1九十年代（1992）

胆囊结石（80％）：胆管结石（10.8%）

7.36：1女性，40岁，肥胖者多见3F征:Female、Forty、Fat自然人群发病率10%第十八页，共六十页。19/952.胆石的分类(fēnlèi)（1）胆固醇结石:80%位于胆囊(dǎnnáng)。胆色素结石:75%位于胆管。混合性结石:。⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石第十九页，共六十页。

2.胆石的分类(fēnlèi)（2）

胆囊结石肝外胆管(dǎnguǎn)结石肝内胆管结石第二十页，共六十页。

3.胆石的影响(yǐngxiǎng)

胆道感染(gǎnrǎn)AOSCSIRSMODS第二十一页，共六十页。

二、急性(jíxìng)结石性胆囊炎急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并(hébìng)存在。90％以上胆囊炎属结石性的。第二十二页，共六十页。23/951.病因(bìngyīn)胆汁成分和理化性质改变促成核因子－粘液糖蛋白及成石因子胆囊收缩(shōusuō)能力降低，胆汁淤滞第二十三页，共六十页。24/952.病理(bìnglǐ)

胆囊炎病因：梗阻和感染因素高浓度胆汁酸损害(sǔnhài)细胞；结石压迫损伤；大肠杆菌。病理类型:急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性穿孔性胆囊炎其他：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。第二十四页，共六十页。25/953.临床表现胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时胃肠道症状:腹胀、恶心(ěxīn)、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm3第二十五页，共六十页。26/95体征Murphy征阳性腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊(dǎnnáng)。黄疸。第二十六页，共六十页。27/95B超B超:光团和声影(shēnɡyǐnɡ)。准确率96%以上。术中B超胆囊(dǎnnáng)造影第二十七页，共六十页。28/953.诊断(zhěnduàn)病史和体检(tǐjiǎn)。影像学检查首选B超CT或MRI第二十八页，共六十页。29/954.治疗(zhìliáo)非手术治疗:禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、全身支持。手术治疗:开腹手术:腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性(mànxìng)胆囊炎其他：胆囊造瘘、溶石、排石。第二十九页，共六十页。30/95胆囊(dǎnnáng)切除术适应症：有症状的胆囊结石；无症状者但合并急慢性胆囊炎、结石＞2cm、曾发生胆源性胰腺炎。胆囊(dǎnnáng)切除后，胆管代偿性扩大。手术方法:OC术LC术第三十页，共六十页。31/95胆囊(dǎnnáng)切除术（OC术）第三十一页，共六十页。laparoscopicholecystectomy,LC第三十二页，共六十页。腹腔镜胆囊(dǎnnáng)切除术第三十三页，共六十页。第三十四页，共六十页。第三十五页，共六十页。36/95胆囊(dǎnnáng)造瘘术仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的:切开减压引流(yǐnliú)、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。第三十六页，共六十页。胆管结石(jiéshí)choledocholithiasis

急性胆管炎acutecholangitis原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染(gǎnrǎn)、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石第三十七页，共六十页。38/95肝外胆管(dǎnguǎn)结石原发性、继发性病理(bìnglǐ):胆管梗阻继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:第三十八页，共六十页。39/95肝内胆管(dǎnguǎn)结石我国农村仍然较常见左侧＞右侧(yòucè)常合并肝外肛管结石病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌第三十九页，共六十页。40/95急性(jíxìng)胆管炎病理病因:胆管梗阻、细菌感染(gǎnrǎn)、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激病理:坏疽穿孔或萎缩阻塞性黄疸。胆道出血。脓毒症、休克、MODS。第四十页，共六十页。41/95慢性(mànxìng)胆管炎病理急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复(xiūfù)，纤维增生→狭窄→近端扩张，壁增厚，腔内充满结石。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。肝脏破坏、萎缩。长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收→凝血酶原合成减少→出血倾向。第四十一页，共六十页。42/95肝脏(gānzàng)的病理变化肝脓肿(胆源性)。肝功能衰竭(shuāijié)。胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。第四十二页，共六十页。43/95临床表现与诊断(zhěnduàn)

肝外:Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。肝内:肝区胀痛、发热、黄疸。并发肝脓肿(nóngzhǒng)、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。诊断检查:WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT↑↑↑尿胆原、粪胆原↓Ｂ超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变第四十三页，共六十页。44/95慢性胆管(dǎnguǎn)炎与胆管(dǎnguǎn)结石反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术(shǒushù)史。胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热。可仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。第四十四页，共六十页。45/95手术(shǒushù)治疗原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外:胆总管切开取石加Ｔ管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。肝内:肝叶切除、胆管(dǎnguǎn)切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。第四十五页，共六十页。46/95胆总管探查(tànchá)引流术指征:①梗阻性黄疸史②扩张1.0cm以上③有结石、蛔虫、肿瘤等④穿刺出混浊、脓性胆汁⑤反复发作胆源性胰腺炎注意:配合(pèihé)术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。第四十六页，共六十页。47/95胆管(dǎnguǎn)空肠Roux-en-y吻合优点:减少了上行感染；吻合口无张力、吻合口大，避免(bìmiǎn)再狭窄。适应证:①胆总管≥2.5cm②胆道下端梗阻而上端通畅。第四十七页，共六十页。48/95胆肠内引流术胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。指征:①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显(míngxiǎn)增粗，直径在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。Oddi括约肌切开成形术:胆总管直径在1.5～2.0cm以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围短、合并胰管开口狭窄。第四十八页，共六十页。49/95胆总管十二指肠(shíèrzhǐcháng)吻合术第四十九页，共六十页。50/95十二指肠(shíèrzhǐcháng)乳头切开成形术第五十页，共六十页。51/95肝叶切除术适用:肝内胆管结石(jiéshí)多局限于一侧肝叶(段)内肝组织有萎缩第五十一页，共六十页。52/95术后有关(yǒuguān)处理半卧位禁食(jìnshí)胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。第五十二页，共六十页。53/95T管处理(chǔlǐ)要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要(xūyào)时应予以冲洗。拔T管指征:①时间在2周左右②胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③血清胆红质趋向正常④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。第五十三页，共六十页。54/95非手术治疗卧床休息、禁食输液(shūyè)抗休克、胃肠减压解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品。抗生素、激素。急性期后4～6周，再行手术。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医药消炎利胆:“总攻”排石。第五十四页，共六十页。55/95胆道镜第五十五页，共六十页。56/95非手术治疗利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。经皮肝穿刺(chuāncì)胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。第五十六页，共六十页。急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCAOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acutecholangitisofseveretype,

ACST)。Charcot三联征＋血压下降(xiàjiàng)＋