2022年医学专题-大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别

复习大叶性肺炎与小叶(xiǎoyè)性肺炎的区别

种类特点大叶性肺炎小叶性肺炎发病特点青壮年小儿、老年人、久病卧床者病因多是肺炎球菌杂菌混合感染病变范围肺大叶或肺段肺小叶病变性质纤维蛋白性炎化脓性炎病变特点分四期，病变一致，无支气管病变灶状、多彩性、不一致性；有支气管病变临床特征咳铁锈色痰；实变体征咳粘液脓性痰；散在湿性啰音合并症肺肉质变；中毒性休克心衰、呼衰、支气管扩张预后预后好，多数痊愈预后差，多为临终前的并发症第一页，共四十五页。一、概述：

概念：由结核杆菌(jiéhéɡǎnjūn)感染引起的一种慢性传染性炎症。病理(bìnglǐ)特征：形成(xíngchéng)典型的结核性肉芽肿。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。临床症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.第二节:结核病(Tuberculosis)第二页，共四十五页。1.世界人口1/3感染结核菌，每年新发病900万人，300万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染(chuánrǎn)病（AIDS，耐药菌株）。2.我国受感染人数>4亿（2000年），患者200万，居世界第二（印度）。3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，1998年重申遏制结核病刻不容缓。

第三页，共四十五页。1、病因：结核杆菌：人、牛二型，抗酸染色(rǎnsè)（+）呈红色。2.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口(shāngkǒu)感染。二、病因(bìngyīn)和发病机制第四页，共四十五页。①脂质-主要为糖脂：

索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，肉芽肿形成。蜡质D：＋菌体蛋白→→超敏反应→→干酪样坏死脂质→→趋化单核巨噬细胞→→结核(jiéhé)结节；保护菌不易被消化。

②结核菌体蛋白(dànbái)：有抗原性＋蜡质D→→超敏反应③多糖类：趋化中性粒细胞浸润半抗原参与免疫(miǎnyì)反应3.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。由菌体和胞壁成分致病。第五页，共四十五页。以上因素：(1)取决感染的菌量,毒力和机体的反应性.(2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现.

免疫反应变态反应免疫/变态原多糖和核糖核酸复合物菌体蛋白和蜡质D作用杀菌(shājūn)组织损伤引起病变结核结节干酪样坏死受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。三、结核病的基本(jīběn)病变

变质(biànzhì)、渗出、增生三种病变同时存在，以某一种病变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。第六页，共四十五页。机体状态结核杆菌病变————————————病理特征免疫力超敏反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节(jiéjié)坏死为主低强多强干酪样坏死结核病基本病变(bìngbiàn)与机体免疫状态的关系第七页，共四十五页。（一）.以渗出为主的病变(bìngbiàn)1.病变(bìngbiàn)：

浆液/浆液纤维蛋白性炎，早期（24h）中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代替。严重(yánzhòng)时见红细胞漏出。

肺、浆膜、滑膜和脑膜2.部位：3.结局：完全吸收，极不稳定，易转变为以增生或坏死为主病变。第八页，共四十五页。（二）以增生(zēngshēng)为主的病变1.病变(bìngbiàn)：镜下观：

中央：含菌的干酪(gānlào)样坏死物质

周围：类上皮细胞和langhans巨细胞

外周：淋巴细胞，纤维母细胞等.

结核结节形成典型的结核结节（tubercle）（特征性病变）第九页，共四十五页。第十页，共四十五页。类上皮细胞:多角形、胞浆丰富(fēngfù)、境界不清连接成片。核呈8字形、肾形、鞋板状、圆形、卵圆形、染色淡，空泡状。langhans巨细胞：体积大，胞浆丰富，多核，形态同类(tónglèi)上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。第十一页，共四十五页。一个(yīɡè)来源；三个步骤。Ⅰ.单核巨噬细胞的聚集(jùjí)：结核杆菌(jiéhéɡǎnjūn)机体→产生脂质→趋化→单核巨噬细胞机体→T淋巴细胞致敏→淋巴因子趋化因子聚集因子移动抑制因子激活因子Ⅱ.类上皮细胞的形成：单核巨噬细胞→吞噬结核杆菌→释放脂质→胞浆淡染2.结核结节形成过程第十二页，共四十五页。Ⅲ.langhans巨细胞形成(xíngchéng)肉眼观：分界清、粟粒大小（相当于镜下几个结核结节融合染）灰白或灰黄色、半透明微隆起于器官(qìguān)表面。类上皮细胞：融合(rónghé)无丝分裂—核分裂，胞浆不分裂。第十三页，共四十五页。（三）以坏死(huàisǐ)为主的病变干酪(gānlào)样坏死（caseousnecrosis）肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地松脆（易脱落）、状似奶酪.1.病变(bìngbiàn)：第十四页，共四十五页。镜下观：红染无结构(jiégòu)的颗粒状物.[附]:坏死灶不易液化(yèhuà)；干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）第十五页，共四十五页。四、结核病的转归1.转向愈合（1）吸收消散(xiāosàn)：(吸收好转期)对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶和增生性病变亦可途径：淋巴道病变：缩小消散(xiāosàn)X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩小消失第十六页，共四十五页。（2）纤维化、纤维包裹及钙化(gàihuà):（硬结钙化期）结核结节(jiéjié)：纤维化渗出性病变：机化后纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化大：纤维包裹、钙化病灶(bìngzào)无菌完全痊愈仍含病菌（复发的根源）临床痊愈X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影第十七页，共四十五页。（2）溶解(róngjiě)播散：（溶解播散期）自然管道→空洞淋巴道→淋巴结肿大血道→全身结核2.转向(zhuǎnxiàng)恶化（1）浸润进展：（浸润进展期）病变：病灶周围(zhōuwéi)出现渗出（病灶周围(zhōuwéi)炎）或坏死性病变。X线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影其间有密度较高阴影.第十八页，共四十五页。二、肺结核病(一)原发性肺结核病(PrimaryPulmonarytuberculosis)第一次感染(gǎnrǎn)结核杆菌特点(tèdiǎn)：多见于儿童(értóng):又称儿童型肺结核病。成人（少见）,未感染过/免疫功能严重受抑制。

免疫力低下，以变态反应为主。病变以变质为主。第十九页，共四十五页。原发综合征（Ⅰ（Primarycomplex）（特征性病变(bìngbiàn)）病变(bìngbiàn)特点：（起始病灶）原发病灶(bìngzào):右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,灰黄,圆形灶，中央多为干酪样坏。结核性淋巴管炎：肺门淋巴结结核：LN肿大、干酪样坏死。第二十页，共四十五页。原发综合征第二十一页，共四十五页。常无明显的症状、体征，结核菌素试验(shìyàn)（+），X-ray：哑铃状阴影。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。

临床(línchuánɡ)特点：第二十二页，共四十五页。发展(fāzhǎn)和结局：（1）浸润(jìnrùn)进展:病灶扩大1.转向(zhuǎnxiàng)愈合：95%患者转向(zhuǎnxiàng)愈合2.转向恶化：少数患儿机体抵抗力低下→→播散②淋巴道播散：气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴结——肺门淋巴结结核（Ⅱ）颈部淋巴结结核——瘰疠常结块成串，累累如贯珠。俗称‘老鼠疮’。锁骨上下LN，腋下，腹股沟，腹膜后，肠系膜LN。第二十三页，共四十五页。肺门淋巴结结核(jiéhé)LN肿大＋干酪(gānlào)样坏死第二十四页，共四十五页。③血道播散(bōsàn):①支气管播散:较少见(shǎojiàn)，干酪样坏死病灶坏死脱落→空洞→→支气管→干酪性肺炎（Ⅶ）急性(jíxìng)肺粟粒性结核病（Ⅲ）结核杆菌侵入肺静脉一次大量多次不等量急性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病结核杆菌侵入肺动脉一次大量慢性肺粟粒性结核病（Ⅳ）多次不等量第二十五页，共四十五页。急性(jíxìng)肺粟粒性结核病慢性(mànxìng)肺粟粒性结核病大小一致(yīzhì)分布均匀大小不一、新旧不等、分布不匀第二十六页，共四十五页。（二）继发性肺结核病（secondarytuberculosisoflung）再次(zàicì)感染结核杆菌特点(tèdiǎn)：多见于成人(chéngrén):又称成人型肺结核病。免疫力增强，以免疫反应为主。病变以增生为主。内源性感染（再活跃）外源性感染（再感染）第二十七页，共四十五页。早期病变，多在肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，直径0.5-1cm。病变以增生为主，坏死(huàisǐ)＋纤维包裹。病变(bìngbiàn)类型

：局灶型肺结核Ⅴ（起始(qǐshǐ)病变）：第二十八页，共四十五页。X-ray：肺尖部单个或多个境界(jìngjiè)清楚的阴影。临床(línchuánɡ)特点：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈(quányù)；免疫力低→浸润型肺结核（Ⅵ）。2.浸润型肺结核（Ⅵ）：

最常见类型，多见于青年，属于活动性肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎。结局：第二十九页，共四十五页。出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。X-ray：边缘模糊(móhu)的云絮状阴影。痰检：结核菌（+）临床(línchuánɡ)特点：第三十页，共四十五页。如及早发现，合理治疗→硬结钙化期↓吸收好转期如免疫力低或未及时(jíshí)治疗↓浸润进展期→急性空洞（薄壁）↓溶解播散期↓干酪样肺炎Ⅶ、自发性气胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核（Ⅷ）

结局(jiéjú)：第三十一页，共四十五页。3.慢性纤维空洞型肺结核(Ⅷ)：

成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，多由浸润型发展而来。病变：1）肺内厚壁空洞形成(xíngchéng)分三层：

内层为干酪样坏死中层为结核肉芽组织外层为纤维结缔组织。2）双肺多发病灶3）肺纤维化-硬化性肺结核（Ⅸ）第三十二页，共四十五页。发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短(qìduǎn)。肺内空洞与支气管相通，又称开放性肺结核，结核病的重要传染源。X线：上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状。临床(línchuánɡ)特点：第三十三页，共四十五页。第三十四页，共四十五页。4.干酪性肺炎(Ⅶ)：

临床起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨”“奔马痨”机体免疫力低，并对结核菌超敏反应过高。由浸润型肺结核恶化(èhuà)进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。分小叶性和大叶性。第三十五页，共四十五页。干酪(gānlào)性肺炎(Ⅶ)第三十六页，共四十五页。5.结核球：又称结核瘤（Tuberculoma）孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。为相对(xiāngduì)静止的病变。第三十七页，共四十五页。第三十八页，共四十五页。6.

结核性胸膜炎(Ⅹ）：

原发性和继发性肺结核病均可发生，分干性和湿性，湿性常见。

湿性结核性胸膜炎：

渗出性病变－浆液纤维素性炎→→胸水或血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散(bōsàn)至胸膜所致，多见青少年。

第三十九页，共四十五页。干性结核性胸膜炎：

病变以增生为主。胸膜下TB病灶(bìngzào)直接蔓延所致→→局部胸膜纤维化、增厚、粘连。

第四十页，共四十五页。局灶型肺结核浸润型肺结核（病灶(bìngzào)周围炎）硬化(yìnghuà)型肺结核干酪(gānlào)样坏死急性（薄壁）空洞慢性（厚壁）空洞干酪样肺炎第四十一页，共四十五页。1.病变位于肺尖部2.以肺内气道播散为主3.病情反复发作(fāzuò)，呈波浪式进展。4.病变从上到下；新旧交杂；上旧下新；上重下轻。病变(bìngbiàn)特点:第四十二页，共四十五页。原发性和继发性肺结核病比较

原发性肺结核病

继发性肺结核病结核杆菌感染初染再染发病人群儿童(értóng)