2022年医学专题-创伤性休克

创伤(chuāngshāng)性休克救治

第一页，共六十三页。

内容创伤(chuāngshāng)性休克的救治创伤(chuāngshāng)性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理(bìnglǐ)生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念第二页，共六十三页。2022/11/112省卫生应急基础和专业技能培训班一、休克的概念和分类

Shock是机体受到强烈(qiánɡliè)的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官(qìguān)功能障碍至衰竭的病理过程。第三页，共六十三页。2022/11/113省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班分类休克

病因分类

始动环节(huánjié)分类

神经源性休克过敏性休克

感染性休克

心源性休克低血容量性休克

心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

创伤性休克烧伤性休克第四页，共六十三页。2022/11/114省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班类型

特点低动力(dònglì)型休克

⑴低排高阻型休克心输出量↓，外周阻力(zǔlì)↑，BP↓⑵低排低阻型休克(xiūkè)心输出量↓，外周阻力↓，BP↓心输出量↑，外周阻力↓，BP↓高动力型休克(高排低阻型休克)血流动力学-分类(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)第五页，共六十三页。2022/11/115省卫生应急基础和专业技能培训班二、创伤(chuāngshāng)性休克的概念

创伤(chuāngshāng)性休克重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，剧烈疼痛，心源性及神经源性等多种因素综合形成。因此，较失血性休克的病因、病理要复杂得多，重。第六页，共六十三页。2022/11/116省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班发生率及死亡率与致伤物性质、损伤部位、失血程度(chéngdù)、生理状况和伤后早期处理密切相关。患病率占严重多发伤患病率的50％以上。创伤性休克是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的原因。

发生率第七页，共六十三页。2022/11/117省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班三、创伤(chuāngshāng)性休克的病理生理1.血流动力学变化正常(zhèngcháng)机体血压的维持有赖于两个基本因素：

心输出量

保持稳定

外周血管阻力

血压

=心输出量

×

外周血管阻力第八页，共六十三页。2022/11/118省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足第九页，共六十三页。2022/11/119省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的病理(bìnglǐ)生理演示图第十页，共六十三页。2022/11/1110省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班

微循环障碍(zhàngài)

微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。

•微循环收缩期（缺血缺氧(quēyǎnɡ)期）-代偿期

•微循环扩张期（淤血缺氧期）-抑制期

•微循环衰竭期（DIC期）-失代偿期①休克(xiūkè)代偿期②休克(xiūkè)抑制期③休克(xiūkè)失代偿期第十一页，共六十三页。2022/11/1111省卫生应急基础和专业技能培训班微循环收缩期（休克(xiūkè)早期）微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输血动静脉短路开放→回心血量↑组织灌注不足→细胞(xìbāo)缺氧动静脉间短路(duǎnlù)开放微血管及毛细血管前括约肌收缩第十二页，共六十三页。2022/11/1112省卫生应急基础和专业技能培训班微循环扩张期（休克(xiūkè)中期）微循环“只进不出”，回心血量减少；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加(zēngjiā)；回心血量降低，心排出量减少，血压下降。动静脉短路(duǎnlù)进一步开放毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩第十三页，共六十三页。2022/11/1113省卫生应急基础和专业技能培训班微循环衰竭(shuāijié)期（休克后期）组织细胞缺乏有效(yǒuxiào)灌注变性坏死红细胞血小板凝集形成(xíngchéng)微小血栓微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”；血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；休克不可逆。第十四页，共六十三页。2022/11/1114省卫生应急基础和专业技能培训班原始病因有效循环(xúnhuán)血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏(sǔnhuài)器官衰竭

代偿(dàichánɡ)性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理机制－分期第十五页，共六十三页。2022/11/1115省卫生应急基础和专业技能培训班DIC第十六页，共六十三页。2022/11/1116省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班四、创伤(chuāngshāng)性休克的临床表现与诊断创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定(juédìng)采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。第十七页，共六十三页。2022/11/1117省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班诊断1.创伤(chuāngshāng)因素2.烦躁(fánzào)、意识障碍3.脉搏(màibó)＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s

皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降>30％休克诊断标准第十八页，共六十三页。2022/11/1118省卫生应急基础和专业技能培训班临床休克(xiūkè)程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期<15%(750ml)正常正常轻清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少轻度休克15%~25%(1250ml)发凉苍白轻清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)发凉苍白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明显降低5~15ml重度休克35~40%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3难触或及>120<0.300

0第十九页，共六十三页。2022/11/1119省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班休克(xiūkè)指数脉率收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数(zhǐshù)=1，表示血容量丧失20%~30%；如果指数>1~2时，表示血容量丧失30%~50%。第二十页，共六十三页。2022/11/1120省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班血压脉率差法：正常值30~50，数值由大变小，提示有休克(xiūkè)趋势。计算方法：收缩压(mmHg)–脉率数(次/min)=？正数：为正常；如等于0，休克的临界点；如为负数，即休克，负数越小，休克越深；由负数转为0或正数，表示休克好转。第二十一页，共六十三页。2022/11/1121省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班血常规

尿、便常规(chángguī)

凝血功能(gōngnéng)

实验室检查(jiǎnchá)

血生化

各脏器功能

判断出凝血判断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断第二十二页，共六十三页。2022/11/1122省卫生应急基础和专业技能培训班辅助(fǔzhù)检查X线检查(jiǎnchá)

心电图

血流动力学

微循环检查(jiǎnchá)

CVPCO（L/min）

PCWP

第二十三页，共六十三页。2022/11/1123省卫生应急基础和专业技能培训班五、创伤(chuāngshāng)性休克的救治：1.基本原则休克(xiūkè)治疗去除(qùchú)原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

第二十四页，共六十三页。2022/11/1124省卫生应急基础和专业技能培训班2.抢救性治疗(zhìliáo)（1）心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查(jiǎnchá)、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第二十五页，共六十三页。2022/11/1125省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班抢救性治疗(zhìliáo)（2）①尽快(jǐnkuài)控制活动性大出血②使用(shǐyòng)抗休克服(裤)可增加600～2000ml的血液第二十六页，共六十三页。2022/11/1126省卫生应急基础和专业技能培训班抗休克裤第二十七页，共六十三页。2022/11/1127省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班抗休克裤（anti-shocktrousers，AST）是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。已成功用于休克(xiūkè)的急救。适应症：①收缩压<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔内出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。第二十八页，共六十三页。2022/11/1128省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班禁忌症：

①肺水肿；②颅脑损伤、出血；③高血压；④胸内出血。注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；②放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用；④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分(bùfen)；⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。第二十九页，共六十三页。2022/11/1129省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班3.一般(yībān)措施⑴1234

镇静(zhènjìng)吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高(táiɡāo)20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸

氧饱和度第三十页，共六十三页。2022/11/1130省卫生应急基础和专业技能培训班一般(yībān)措施（2）5678补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量第三十一页，共六十三页。2022/11/1131省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班4.血管(xuèguǎn)活性药物多巴胺轻、中度(zhōnɡdù)休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)与间羟胺联用，100～200μg/min多巴酚丁胺心功能减退(jiǎntuì)：2.5-10μg/(kg·min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min异丙肾上腺素第三十二页，共六十三页。2022/11/1132省卫生应急基础和专业技能培训班血管(xuèguǎn)活性药物（2）去甲(qùjiǎ)肾上腺素增加(zēngjiā)冠脉血流量，减少肾血流量：4-8μg/min肾上腺素心肺复苏：0.5-1mg静推，可多次应用间羟胺

与多巴胺联用，

100～200μg/min第三十三页，共六十三页。2022/11/1133省卫生应急基础和专业技能培训班注意事项：休克早期(zǎoqī)：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。第三十四页，共六十三页。2022/11/1134省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班

血管收缩剂和血管舒张(shūzhāng)剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的基础上使用。第三十五页，共六十三页。2022/11/1135省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班5.补充(bǔchōng)血容量晶/胶比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L时,补充RBC失血量的2~4倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施先快后慢速度和量根据监测结果(jiēguǒ)调整第三十六页，共六十三页。2022/11/1136省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班

血压脉搏

尿量

CVP

红细胞压积等有条件可行血流动力学监测补液监测

灌注良好指标：

尿量＞0.5ml/(kg•h)

SBP＞100mmHg

脉压＞30mmHg

CVP：5.1~10.2cmH2O第三十七页，共六十三页。2022/11/1137省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班补液评价(píngjià)和监护1休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：5~10min输液200ml后血压不变3心功能不全：补液量足，无出血，而血压仍低4交感神经过度兴奋：病人烦躁血压增高第三十八页，共六十三页。2022/11/1138省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班一般监测(jiāncè)指标精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量第三十九页，共六十三页。2022/11/1139省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班特殊(tèshū)监测指标

休克特殊(tèshū)监测胃肠粘膜(zhānmó)内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

第四十页，共六十三页。2022/11/1140省卫生应急基础和专业技能培训班输液方法和输液量

⑴补充(bǔchōng)液体的选择：晶体和胶体（液体电解质浓度和正常血浆相似，渗透压与全血相似）①晶体液：常用平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。6.输液(shūyè)种类和输液(shūyè)量第四十一页，共六十三页。2022/11/1141省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班根据抢救成功经验，大量快速失血时，最初15~30min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间。晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于(duōyú)1000ml，否则有出血倾向（干扰血小板功能所致）。第四十二页，共六十三页。2022/11/1142省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班②血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白(dànbái)相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。

第四十三页，共六十三页。2022/11/1143省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班代血浆409：即超低分子(fēnzǐ)右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500~2000ml。羟乙基淀粉（代血浆706）：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率4h为80%、24h为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。第四十四页，共六十三页。2022/11/1144省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班③全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。注意：对中等以上出血不宜全部用库存血来补足(bǔzú)血容量（可能导致凝血障碍），应输入一定量新鲜血及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。

对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量不足、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多。第四十五页，共六十三页。2022/11/1145省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班危急情况下，早期输注500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血200~300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用4~5min加压输完。患者不能耐受(naishòu)速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。第四十六页，共六十三页。2022/11/1146省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班④血浆：含有白蛋白、各种球蛋白（含有各种抗体）和电解质（主要是钠和氯离子）。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压(xuèyā)，抗感染、增强抵抗力等功能。

第四十七页，共六十三页。2022/11/1147省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班7.纠正酸中毒休克的无氧代谢导致代谢性酸中毒，加重休克，使其他治疗难以奏效。因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。连续进行血气分析，准确掌握(zhǎngwò)酸碱紊乱及电解质（特别是K+），并及时纠正。第四十八页，共六十三页。2022/11/1148省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班常用碱性药物：5%碳酸氢钠：为纠正(jiūzhèng)代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为200ml。第四十九页，共六十三页。2022/11/1149省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班8.肾上腺皮质激素的应用

对休克病人有一定的保护作用。在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况(qíngkuàng)不见明显改善，方可考虑应用。常用的药物和剂量：氢化可的松10~40mg/kg；甲基强的松龙30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。第五十页，共六十三页。2022/11/1150省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班9.其他治疗

⑴给氧：保持呼吸道通畅、维持(wéichí)呼吸功能是预防和治疗休克的基本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，必要时气管插管，呼吸机。第五十一页，共六十三页。2022/11/1151省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班⑵利尿：大量输液后休克纠正，如尿量24h内在1000ml以下(yǐxià)，少于输液量1/10者，输血速度和输液量即应降低，及时使用利尿剂。第五十二页，共六十三页。2022/11/1152省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班注意：休克早期少用或不用(bùyòng)葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丢失体液，降低电解质浓度。第五十三页，共六十三页。2022/11/1153省卫生(wèishēng)应急基础和专业技能培训班⑷体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿势，即头部和躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°，利于下肢静脉(jìngmài)回流和改善呼吸。⑸其他：保持环境安静、镇静止痛、保暖。第五十四页，共六十三页。2022/11/1154省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班休克(xiūkè)治疗注意事项:误区：只升压(shēnɡyā)，不针对原发病处理

----低血容量休克，不补液或补液量不够

----只补液，不看尿量强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？密切观察患者神智变化。第五十五页，共六十三页。2022/11/1155省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班六、创伤(chuāngshāng)性休克救治的新概念损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科问题应急分期处理(chǔlǐ)的新理念。DCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，逐步建立DCS三阶段救治原则：

初始简化手术、休克复苏和确定性手术。损伤控制(kòngzhì)的概念第五十六页，共六十三页。2022/11/1156省卫生应急基础和专业技能培训班DCS开始时主要(zhǔyào)针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS发展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。实行DCS取决于创伤的严重程度（如危及生命的多个系统损伤）和医疗资源/环境（如群体性灾害事故、战场救治等）。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。第五十七页，共六十三页。2022/11/1157省卫生应急(yìngjí)基础和专业技能培训班DCS的理论(lǐlùn)基础和临床意义创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与