2022年医学专题-床旁血液净化技术123

床旁血液(xuèyè)净化技术

在临床的应用北京(běijīnɡ)红十字朝阳医院急诊科梅雪

第一页，共六十二页。一、原理(yuánlǐ)第二页，共六十二页。床旁血液(xuèyè)净化技术1.血液透析2.血液滤过3.血浆(xuèjiāng)置换4.血液灌流第三页，共六十二页。(一)、血液(xuèyè)透析将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过(tōngguò)半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过(tōngguò)半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过(tōngguò)压力梯度的超滤作用.第四页，共六十二页。第五页，共六十二页。(二)、血液(xuèyè)滤过血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化(jìnghuà)疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化(jìnghuà)的目的。第六页，共六十二页。第七页，共六十二页。血液(xuèyè)滤过的适应症1肾功能不全合并心功能不全者。2透析中低血压反应而不能进行血液透析者。3体腔(tǐqiāng)内积液者。4难治性高血压者。5伴有末梢神经病变者。6高度水肿者等。第八页，共六十二页。血液(xuèyè)滤过的优点持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分(chéngfèn)变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。第九页，共六十二页。血液(xuèyè)滤过的缺点小分子物质的清除率低价格高于血液透析若设备(shèbèi)简单,操作费时费力等第十页，共六十二页。CAVH(CVVH)连续性动静脉血液滤过（CAVH）是一种持续缓慢的血液滤过，通常于股动脉插管，用自身血压驱动血液流动，血流量50-100ml/min，超滤量平均8-10ml/min，24小时超滤12-15L超滤液（血浆水），然后全部或部分由置换液取代，从而达到(dádào)排出溶质和水分的目的。第十一页，共六十二页。运用(yùnyòng)CAVH应注意以下几点：滤器位置高度应相当于或稍低于病人的心脏水平。滤液收集袋应低于滤器50cm以下。CAVH治疗过程中，应严密观察全部(quánbù)管路系统，防止导管脱落，打折，扭曲，受压，滤器内出现凝血，漏血时要及时处理，保持导管内血流通畅。严密监测出凝血时间，及时调整肝素用量。第十二页，共六十二页。运用(yùnyòng)CAVH应注意以下几点：每日复查监测电解质，尿素氮，血糖，血球压积。必要时每天检查数次。准确记录每小时出入量。治疗期间严密观察病情及各项生命(shēngmìng)体征，以防发生意外。在治疗的全部过程中，应严格无菌操作，预防导管败血症的发生，对易污染的部位，如三通，肝素锁等，在使用前应严格灭菌，使用后加盖保护帽或以无菌纱布包裹。每天测体重一次。第十三页，共六十二页。(三)、血浆(xuèjiāng)置换血浆置换是将患者(huànzhě)的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。第十四页，共六十二页。血浆(xuèjiāng)置换的种类1.离心法2.膜式法3.冷滤过(lǜɡuò)法第十五页，共六十二页。血浆(xuèjiāng)置换的适应症肾脏疾病神经系统疾病血液(xuèyè)系统疾病其他疾病第十六页，共六十二页。肾脏(shènzàng)疾病

1肺出血肾炎综合征2急进性肾炎3膜增殖性肾小球肾炎4狼疮性肾炎5IgG肾病6韦格氏肉芽肿7多发性微血管炎肾损害8溶血性尿毒症综合征9肾移植前后排斥反应(fǎnyìng)和肾移植后复发肾小球疾病的治疗第十七页，共六十二页。神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病1重症肌无力2格林巴利综合征3慢性(mànxìng)感染性脱髓鞘性多发神经病4多发性硬化第十八页，共六十二页。血液(xuèyè)系统疾病1自身免疫性溶血性贫血(pínxuè)2特发性血小板减少性紫癜3新生儿RH溶血病4输血后紫癜5多发性骨髓瘤6血友病第十九页，共六十二页。其他(qítā)疾病1药物中毒2甲亢危象(wēixiànɡ)3天疱疮4高脂血症5I型糖尿病第二十页，共六十二页。(四)、血液(xuèyè)灌流血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到(dádào)净化血液的一种治疗方法。A第二十一页，共六十二页。血液(xuèyè)灌流血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物(dúwù)被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。第二十二页，共六十二页。血液(xuèyè)灌流中的吸附剂1.活性炭2.人工(réngōng)合成树脂第二十三页，共六十二页。血液(xuèyè)灌流的指征血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除(qīngchú)效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。

第二十四页，共六十二页。临床应用(yìngyòng)的主要指征尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒伴有中毒性脑功能(gōngnéng)不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全第二十五页，共六十二页。血液灌流中应该(yīnggāi)注意的问题

1密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。灌流开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降(xiàjiàng)。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（<50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。

第二十六页，共六十二页。血液灌流中应该注意(zhùyì)的问题2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.应预防空气栓塞。4.因吸附剂表面积巨大，若包被碳粒的树脂表面粗糙，会引起血小板的大量(dàliàng)减少，故应注意血小板数量的变化，防止凝血机能障碍。第二十七页，共六十二页。CBP的名称(míngchēng)CCAVH连续性动静脉血液滤过CCVVH连续性静脉静脉血液滤过ACVSCUF动静脉缓慢连续性超滤VCVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤CCAVHD连续性动静脉血液透析CCVVHD连续性静脉静脉血液透析CCAVHDF连续性动静脉血液透析滤过CCVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过CCHFD连续性高通量透析HHVHF高容量血液滤过CCPFA连续性血浆(xuèjiāng)滤过吸附第二十八页，共六十二页。解读管路(ɡuǎnlù)连接CVVH第二十九页，共六十二页。CBP清除物质(wùzhì)的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第三十页，共六十二页。解读(jiědú)管路连接CVVHDCBP清除(qīngchú)物质的范围第三十一页，共六十二页。CBP清除(qīngchú)物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第三十二页，共六十二页。CPFA的管路(ɡuǎnlù)连接吸附器血流血浆血浆血流滤过器第三十三页，共六十二页。CBP清除(qīngchú)物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血浆置换双重滤过CPFA第三十四页，共六十二页。置换(zhìhuàn)液/透析液的标准1.血浆(xuèjiāng)浓度正常的Na、CL、糖应接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。4.CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。第三十五页，共六十二页。配方(pèifāng)1——PortA组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋50%硫酸镁1.6ml

B组：5%碳酸氢钠(tànsuānqīnɡnà)250ml钠：143mmol/L钙:2.07mmol/L镁:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固(wángù)的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。第三十六页，共六十二页。2L为一组，交替(jiāotì)使用0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml0.45%NS1000ml+碳酸氢钠50mmol配方(pèifāng)2——Kaplan第三十七页，共六十二页。配方(pèifāng)3——南京军区总医院A：0.9%NaCl3000ml+注射(zhùshè)用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml钠：140mmol/L钙:1.5mmol/L镁:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本(jīběn)合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。第三十八页，共六十二页。配方(pèifāng)4——我院SICUA：0.9%NaCl3000ml+注射(zhùshè)用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml钠：140mmol/L钙:1.5mmol/L镁:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸2.置换液中电解质浓度基本合适(héshì)。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。第三十九页，共六十二页。K+浓度(nóngdù)调节

10%KCl15%KCl钾浓度(nóngdù)（mmol/L）000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.05

第四十页，共六十二页。NaHCO3对Na的影响(yǐngxiǎng)(4000ml中)

加入(jiārù)5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)100127.1

150132.7

200138.2

250143.6300148.9350154.0第四十一页，共六十二页。Na+浓度(nóngdù)调节10%NaCL(ml)注射(zhùshè)用水[Na]100147.6150149.6200151.60100140.30200137.10300134.10400131.10500128.50700123.3第四十二页，共六十二页。循环(xúnhuán)抗凝肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg（持续模式不推荐）维持量3-12IU/Kg/h维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部(júbù)抗凝，鱼精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝前列环素间断生理盐水冲洗滤器的平均使用时间为35～46h第四十三页，共六十二页。肝素(ɡānsù)抗凝具体应用监测床旁APTT时间同一部位抽取血液样本管路冲洗过程增加肝素用量，500ml:12500U不推荐应用首剂肝素静脉推注静脉维持量调控范围不仅仅限于3－12U/Kg/h针对(zhēnduì)不同患者控制APTT时间正常凝血患者：APTT在1.5～2倍凝血障碍患者：APTT在1倍即可严重出血倾向：APTT正常即可宁可堵管，不要出血第四十四页，共六十二页。CBP压力(yālì)监测PAPBEPVPDPFDTMP第四十五页，共六十二页。PA动脉(dòngmài)压为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反应(fǎnyìng)血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足，负值增大一般动静脉瘘时，会出现负值通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题第四十六页，共六十二页。PBE滤器(lǜqì)前压为体外循环压力最高处血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关压力值升高可能血流量增加滤器凝血或者空心纤维堵塞回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂超过报警界限(jièxiàn)，需要人为处理，降低压力

第四十七页，共六十二页。PV静脉(jìngmài)压为血液流回体内(tǐnèi)的压力通常为正值主要反应静脉入口通畅与否出现负值血流量过小滤器位置高于心脏水平很多患者中心经脉压很低基本通过增加血流量可以改善第四十八页，共六十二页。PD废液压分为两个部分一是小部分血流压力通过超滤液体(yètǐ)传导产生，正值二是超滤液泵产生，负值出现大的负值滤器凝血严重超滤率过大

第四十九页，共六十二页。PFD滤器(lǜqì)压力降PBE－PV为计算值压力高低与滤器阻力(zǔlì)和血流速度有关血流速度增加，PFD增加血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血情况

第五十页，共六十二页。TMP跨膜压计算值，[（PBE＋PV）/2]-PD主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要(xūyào)的压力血泵对血流的挤压＋超滤液泵的抽吸作用TMP过大滤器凝血超滤率过大，超过了滤器的性能第五十一页，共六十二页。技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍(zhàngài)滤器功能丧失第五十二页，共六十二页。二、操作(cāozuò)第五十三页，共六十二页。常用(chánɡyònɡ