原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件

原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLive1肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝脏肿瘤benign纤维瘤

恶性原发性Primarymalignant继发性Secondormetastasize肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver)2一.定义Definition

发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿死亡率在恶性肿瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡数的45%(每年25万人)男>女，高发区3-4：1，低1-2：140-49岁

高危人群：35岁以上，HBsAg阳性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人发病的近35倍)一.定义Definition发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌3原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件4原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件5原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件6HCV病毒可能致癌机制

HCV属单链RNA病毒，在复制中无DNA中间产物，无逆转录过程,RNA不能整合到宿主染色体DNA。可能通过表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱导肝细胞癌变。HCV病毒可能致癌机制HCV属单链RNA病毒，在复制7（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大结节肝硬化多见）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎症=》组织破坏=》增生=》间变=》癌变危陷因素：年龄、性别、感染时间、程度、酗酒、重叠感染等相关平均每年3-6%发病（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver8（1）黄曲霉素Aflatoxin黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1(AFB1)有强烈的致癌作用，AFB1与HBV感染起协同作用协同始动因子和促发因素（2）饮用水污染蓝绿藻产生微囊藻毒素水源污染(三)：环境、化学、物理因素（1）黄曲霉素Aflatoxin(三)：环境、化学、物理因9（3）其他化学致癌物亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、华支睾吸虫感染、长期受辐射(四)、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、a1抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关（3）其他化学致癌物10病理分型Pathologicalclassification块状型：最常见癌块直径>5cm，单个或多个

>=10cm称巨块结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右弥漫型：米粒、黄豆大小满布小癌型：孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节直径之和<3cm微小型：结节直径<2cm，无周围血管浸润病理分型Pathologicalclassificati11小肝癌组织学及生物学特性1.肝癌细胞分化较好，恶性程度低2.癌周有较多淋巴细胞浸润，包膜多完整3.癌栓发生率低4.肝硬化程度轻5.DNA倍体分析66.7%为二倍体大肝癌多为异倍体，异倍体易发生转移小肝癌组织学及生物学特性1.肝癌细胞分化较好，恶性程度低12细胞分型Celledclassification

1.肝细胞型

多角或圆形，血窦丰富，占90%2.胆管细胞型立方、柱状、纤维多，5-30%3.混合细胞型同存、过度状态，两者都不象4.特殊类型：纤维板层型、透明细胞癌细胞分型Celledclassification113乙型肝炎肝硬化发生的原发性肝癌

肝硬化肝癌乙型肝炎肝硬化发生的原发性肝癌肝硬化14三.临床表现Clinicalfeatures肝区疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝肿大亚临床肝癌——无任何症状，体征，AFP普查检出症状：1.*肝区疼痛（相当于肿瘤部位）原因：肿瘤生长，包膜拉紧侵犯横膈，肿瘤破裂刺激腹膜三.临床表现Clinicalfeatures肝区疼痛，152.消化道症状A.食欲减退、饱胀、腹胀、恶心、呕吐、腹泻B.黄疸（多在晚期）肝细胞损害，癌块压迫，侵犯胆管，癌栓阻塞

临床表现：症状2.消化道症状临床表现：症状16C.肝硬化征象脾大，腹水，侧支循环腹水——漏出液血性（癌结节破裂，转移）3.恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、低热……恶病质等临床表现：症状C.肝硬化征象临床表现：症状174.伴癌综合征(特殊表现)

癌代谢或癌组织对机体产生影响而引起内分泌代谢或机体代谢紊乱而产生的一系列异常症候群临床表现(1)低血糖占25%，癌产生类胰岛素物质，胰岛素灭活↓

(2)红细胞增多症占11%(3)高钙血症(4)高血脂症(5)其他类癌综合征、血小板↑、高纤维蛋白原血症

4.伴癌综合征(特殊表现)癌代谢或癌185.转移症状

(转移到相应部位，产生相应症状）

(1)血行转移：

最早最常见肝内血行转移，形成门静脉瘤栓，引起多发转移灶、门脉高压表现、顽固性腹水肝外转移肺约50%>肾上腺、骨、肾、脑(2)淋巴转移：肝门淋巴结最多，其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上(3)种植转移：少见腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成肿块5.转移症状

(转移到相应部位，产生相应症状）

19体征1.肝脏肿大肝脏肿大进行性，质硬，结节，触痛2.脾肿大3.腹水4.黄疸5.其他：肝病体征，肝区血管杂音等体征1.肝脏肿大202001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期：

Ia期单个结节<=3cm、无癌栓，无转移;肝功能ChildA级Ib期单个或两个最大直径之和<=5cm,在半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIa期单个或两个最大直径之和<=10cm，在半肝，或多个最大直径之

和>=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIb期单个或两个最大直径之和>=10cm，或多个最大直径之和>=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级，或肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处

转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件21四、并发症Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍)3.癌结节破裂占9-14%可自发破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝脏迅速增大，疼痛4.继发感染四、并发症Complications1.肝昏迷22五.实验室Laboratory

肿瘤标记物癌细胞所产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特征可识别或诊断肿瘤

理想的肿瘤标记物：特异性高、敏感性高五.实验室Laboratory肿瘤标记物癌23（一）AFP（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志）

高特异性：肝癌阳性率70~90%敏感性：早于症状出现8~11月AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关定性阳性>500ng/ml特异性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或单克隆抗体酶免疫快速测定法优点：灵敏、准确、便捷，无需特殊设备（一）AFP（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志）24阳性结果判断：1.原发性肝癌2.继发性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活动，重症肝炎（20~45%低浓度阳性）4.孕妇假阳性：一过性，波动性，低浓度<200ng/ml假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化程度、坏死程度有关AFP对发现早癌，断定病情、疗效、术后，估计预后具有重要意义原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件25AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤异质AFP肝癌所产生的AFP糖链结构与肝炎所产生的AFP糖链结构不一致，运用植物凝集素来区分不同糖链或蛋白质等电点不同的AFP被称之异质AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病变>400ug/L时鉴别AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤异质AFP26AFP异质体：扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳方法检测（LCA-Aff_RIEP）LCA结合型人体血清AFP分为LCA非结合型LCA结合型：肝癌>25%良性<25%诊断率87.2%假阳性2.5%

AFP异质体：扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳27

AFP单克隆抗体;

选用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体，建立特异性强，敏感性高的方法或抗体用核素标记（二）其他血清肿瘤标记物特异性AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT敏感性A1AT>γ-GTII>SF>AFP>AKPISHCS-P、AFU、CEA、异质凝血酶原（AP）ALD-A遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件28(三）超声显像：（影像定位检查）

无创性〉2cm（彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像）显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓广泛运用临床及普查(三）超声显像：（影像定位检查）29（四）电子计算机X线体层显像（CT）阳性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或结合肝血管造影(CTA)：1cm以下检出率〉80%;经动脉门静脉成像CT(CTAP)可发现0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法（四）电子计算机X线体层显像（CT）30（五）X线肝血管造影：

1cm阳性率87%以上（六）核磁共振

1-2cm阳性率90%以上肝穿刺活检(超声或CT引导，细针穿刺，缺点：危险、局限、易出血、破裂、针道转移)，腹水细胞检查、剖腹探查影像定位检查（五）X线肝血管造影：1cm阳性率87%以上影像定31影像定位检查

（七）放射性核素扫描〉3cm;正电子发射型计算机断层扫描(PET)、单子光放射计算机体层显像(SPECT)正在广泛运用PET：利用放射性核素标记的配体与相应特异性受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案影像定位检查

（七）放射性核素扫描〉3cm;32巨块型肝癌超声影象巨块型肝癌超声影象33弥漫型肝癌超声影象弥漫型肝癌超声影象34转移性肝癌超声影象转移性肝癌超声影象35巨块型肝癌CT影象巨块型肝癌CT影象36小肝癌CT影象小肝癌CT影象37巨块型肝癌DSA影象巨块型肝癌DSA影象38小肝癌DSA影象小肝癌DSA影象39六、诊断Diagnosis2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订肝癌临床诊断标准：早期：AFP动态观察，部分结合肝血管造影排除假阳性1.AFP>400ug/L+影像有肝脏占位2.AFP<=400ug/L+两种影像有肝脏占位或两种肿瘤标记物阳性3.有肝癌临床表现、转移病灶、血性腹水找到癌细胞，能排除转移性肝癌六、诊断Diagnosis2001年中国抗癌协会肝癌专40

纤维板层型肝癌1多见于年青人,肿瘤呈单发,生长慢,手术切除率高,预后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多为阴性(80%)或低浓度增高,血CEAAAT常升高.3定位检查常见瘤内钙化灶.

41

肝癌诊断步骤

AFP异质体病史肝功能AFPB型临床体征试验检查超声诊断其他肝癌核素扫描标志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活检病理诊断

42七、鉴别诊断Distinctionofdiagnosis

1.

继发性肝癌2.

活动性肝病：(20-45%低浓度增高)肝硬化：ALT-AFP动态曲线、AFP异质体3.

肝脓肿4.

邻近肝区的肝外肿瘤5.肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、多囊肝

七、鉴别诊断43八、治疗Treatment早期：手术治疗最好方法〈4.5cm结节切除5年生成率69.4%手术指征：1.诊断明确，病变在一叶或半肝者2.肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水、远处转移3.心肺、肾功能好，能耐受手术

八、治疗Treatment早期：手术治疗最好方法〈4.544晚期：（综合治疗）目的:再手术或长期带瘤生存

放射治疗：钴60、直线加速器肿化疗5FU.MMC.ADM.DDP.FT207块二期手术肝动脉插管灌注+栓塞：缩5年成活率50%肝动脉结扎：小超声介入治疗:酒精注射、射频消融、氩气刀、激光、高功率超声骤焦、电化学疗法(高温、低温、凝固坏死)生物及免疫治疗:白介素2、干扰素、肿瘤坏死因子等中医中药：并发症治疗晚期：（综合治疗）目的:再手术或长期带瘤生存45

肝动脉插管灌注+栓塞

肝动脉结扎原理：

肝癌的血供主要来自肝动脉，肿瘤周边来自门静脉，肝动脉扎后肿瘤血供可减少90-95%，治疗有效。肿瘤周边血供是复发的主要原因，需要重复治疗。肝动脉插管灌注+栓塞

肝动脉结扎46肝动脉插管灌注+栓塞

经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE)经股动脉穿刺致肿瘤分支肝动脉栓塞材料：明胶海棉(栓塞肝动脉分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞微动脉和肝窦，末梢栓塞)不锈钢圈、含化疗药物的微球、微囊常用化疗药物：顺伯、丝裂霉素、表阿霉素、5-FU肝动脉插管灌注+栓塞

经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE)经47近年新药：去氧氟尿苷、卡培他滨：

为5-FU的前体，可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5-FU，提高了肿瘤内5-FU浓度，适应于广泛转移患者近年新药：去氧氟尿苷、卡培他滨：48肝癌介入治疗后肝癌介入治疗后49肝癌治疗方法的选择

根治性切除——亚临床复发或转移——再切除早手术探查姑息性切除——综合治疗中

肝功姑息性外科治疗期

代偿无切除可能者肝动脉栓塞综合治疗病灶局限二期——————缩小>=50%切除

肝功能病灶小中药肝动脉栓塞

失代偿局限支持瘤内酒精注射晚期中药门脉主干瘤栓病灶大支持对症生物治疗肝癌治疗方法的选择生物治疗50生物治疗基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的内在性防御机制(免疫监视、免疫排斥)来抑制或杀伤肿瘤细胞，促进恶性细胞分化，降低肿瘤恶性程度。常用细胞因子治疗：干扰素(IFN)、胸腺肽、IL-2、、TNF免疫效应细胞治疗：LAK、TIL、AKM单克隆抗体、基因治疗仍在探索阶段生物治疗基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的内在性防御51基因治疗（生物治疗）需解决问题

1.

非特异性吸附2.

生理屏障3.

肿瘤抗原的异质性和不均匀性4.

抗体载体多为异源性，易产生抗体，影响重复使用(产生安全.有效的载体)5.肿瘤分泌抗原，免疫导向制剂静脉注射易被“拦截”

基因治疗（生物治疗）需解决问题52其他治疗肝移植.是治疗肝功能失代偿的小肝癌或受肿瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望

主要问题：肿瘤复发、供体短缺、价格昂贵(人工肝脏、活体肝移植、肝细胞移植、劈离式肝移植、异种器官移植等)基因克隆工程技术及组织工程技术正飞速发展，展示一个崭新的肝移植前景。其他治疗肝移植.是治疗肝53预后：自然病程3月至2年亚临床肝癌前期亚临床期—中期—晚期（10月）

（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除5年成活率约10%60%瘤体小于5cm，有包膜，无瘤栓，无转移年龄〈25岁，免疫机能好，无肝硬化，肝功能正常预后好，肝癌切除术后5年生存率30-50%预后：自然病程3月至2年亚临床肝癌前期亚临床期—中期—54预防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接种乙肝、丙肝疫苗）2、

保护水源，改水,防止污染3、粮食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜绝医源性感染预防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接种乙肝55第三章泵站进水设计一、本章的基本内容1．引水渠：①引渠的设计要求；②引渠与进水闸的协调运用；③引渠与水泵工况的配合。2．前池：①前池的作用和类型；②正向进水前池的尺寸确定；③侧向进水前池的类型和特点；④前池内的流态改善。3．进水池：①池内流态时对水泵工作的影响；②进水池形状和尺寸确定；③消除进水池中有害漩涡的措施。4．进水流道：①进水流道的作用与设计要求；②肘形进水流道设计方法；③其它进水流道。第三章泵站进水设计56二、讲解重点1．前池内流态特点及其改善措施。2．进水池中漩涡类型，影响因素及进水池尺寸确定。3．肘形流道的设计方法。原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件57第一节引渠一、引渠的作用1、使泵房尽可能接近灌区（或容泄区），以减小输水渠道的长度；2、为泵站前池创造良好的进水条件；3、避免泵房与水源直接接触，简化泵房结构，便于施工；4、对于从多泥沙的水源中取水的泵站，还可为沉沙提供条件。第一节引渠58二、引渠路线的确定考虑因素:取水口及泵房位置地形地质条件施工条件挖填方平衡

1、渠线应避开地质构造复杂、渗透性强和有崩塌可能的地段，渠身宜座落在挖方地基上，少占耕地。2、为减少工程量，渠线宜顺直，如需设弯道时，土渠弯道半径不宜小于渠道水面宽度的5倍，石渠及衬砌渠道弯道半径不宜小于渠道水面宽的3倍，弯道终点与前池进口之间宜有直线段，长度不宜小于渠道水面宽度的8倍。二、引渠路线的确定59三、引渠断面的设计要求

1．足够的输水能力2．V不淤<V<V不冲3．水力损失小4．工程量小，投资省

**对于引渠较长的大型泵站，通常根据年运行费及工程投资综合确定断面。原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件60四、引渠与进水闸的协调运用1．概念（1）自动调节渠道——堤顶高程沿程不变，无论渠中流量如何，渠内水位均不会超过渠顶，不需任何人为控制。（2）非自动调节渠道——堤顶高程沿程降低，在渠道进口，需由进水闸控制水位，否则，当小流量时，有渠水漫溢的可能。四、引渠与进水闸的协调运用61两种渠道优缺点比较

渠道类型工程量水力损失运行费运行管理自动调节渠道土方、泵站及连接建筑物工程大小小方便非自动调节渠道进水闸工程量大大大不方便两种渠道优缺点比较渠道类型工程量水力损失运行费运行管理自动622．自动调节渠道末端（泵站进口）的水位~流量关系曲线当进口水位一定时：Q=0，水平线；(不开机)Q=Q设，水面线平行渠底（均匀流）；Q<Q设，壅水曲线；Q>Q设，降水曲线。Q设——渠道设计流量。

2．自动调节渠道末端（泵站进口）的水位~流量关系曲线633．非自动调节渠道末端水位~流量(Z~Q)关系曲线

闸前水位一定时：

闸门全开

闸门部门开启：3．非自动调节渠道末端水位~流量(Z~Q)关系曲线

64解决如下问题：（1）已知泵站流量Q1，求最佳闸门开启度：过Q1向上作垂线，得A、B、K→得到开启度。（2）求各开启度下的最大流量：当闸前水位一定时，若有最大流量，则渠未有最小水深，即在C、D、E、F时的流量。（3）各开启度下的最佳引水流量最佳引水流量——即在该流量下，引渠损失最小，因此渠未要有最大水深hmax。(G、H、I、J)上述流量实际上亦是最小引水流量Qmin，当Q<Qmin时要漫溢。解决如下问题：65三、引渠和水泵工况的配合1．hr~QH：水泵流量与净扬程关系曲线(hr~Q)=(H~Q)－(hw－Q)2．h2~QH：渠末水深与水泵流量关系曲线h2=H0－hr可由hr~QH改绘而得（h2=0，Q=QA0；h2=H0时有最大流量，曲线递增）（h2↑，hr↓，Q↑）3．h2~QK：当渠首水深h1为定值时，渠未水深h2与过渠流量QK的关系曲线通过水面曲线计算求得（Q=0，水面曲线的水平线，Q=QK时，h2↓）4．h0~QK：渠道纵坡（i）、断面尺寸一定时，正常水深与过渠流量关系（与渠道进口水深有关）三、引渠和水泵工况的配合66由图可知：1．h2~QH与h2~QK的交点A即为引渠与水泵协同工作的工作点。

此时，Q泵=Q渠，渠内流动是稳定的。如h0~QK曲线亦过A点，说明：此流量下，渠道内为均匀流，此时，A点为设计工作点。2．如果渠首水深h'1<h1，且h'1不变时，可绘得新的h'2~QK曲线。

该曲线与h2~QH交于A1，与h0~QK交于A2。由图可知，QA1>QA2，渠内水面曲线为落水曲线（说明水泵流量>渠道内出现均匀流时的流量）（因为A2表示当渠首水位一定时，当渠道流量QA2时，渠内为均匀流）如果此时h'2<hK（临界水深），渠内要产生跌水现象，是不允许的由图可知：67可解决以下问题：1．根据渠道的输水能力，结合水泵的性能，找出水泵与引渠协同工作的工作点，据此可进行工况校核。2．求出了渠末水深h2，也就求得了进水池水位，据此可进行安装高程、吸水管管口高程校核。3．初步判断进水流态。4．对堤顶高程进行校核。5．如已知了准确的进口水位情况，对泵型选择有一定的指导意义。可解决以下问题：68原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLive69肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝脏肿瘤benign纤维瘤

恶性原发性Primarymalignant继发性Secondormetastasize肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver)70一.定义Definition

发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿死亡率在恶性肿瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡数的45%(每年25万人)男>女，高发区3-4：1，低1-2：140-49岁

高危人群：35岁以上，HBsAg阳性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人发病的近35倍)一.定义Definition发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌71原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件72原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件73原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件74HCV病毒可能致癌机制

HCV属单链RNA病毒，在复制中无DNA中间产物，无逆转录过程,RNA不能整合到宿主染色体DNA。可能通过表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱导肝细胞癌变。HCV病毒可能致癌机制HCV属单链RNA病毒，在复制75（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大结节肝硬化多见）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎症=》组织破坏=》增生=》间变=》癌变危陷因素：年龄、性别、感染时间、程度、酗酒、重叠感染等相关平均每年3-6%发病（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver76（1）黄曲霉素Aflatoxin黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1(AFB1)有强烈的致癌作用，AFB1与HBV感染起协同作用协同始动因子和促发因素（2）饮用水污染蓝绿藻产生微囊藻毒素水源污染(三)：环境、化学、物理因素（1）黄曲霉素Aflatoxin(三)：环境、化学、物理因77（3）其他化学致癌物亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、华支睾吸虫感染、长期受辐射(四)、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、a1抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关（3）其他化学致癌物78病理分型Pathologicalclassification块状型：最常见癌块直径>5cm，单个或多个

>=10cm称巨块结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右弥漫型：米粒、黄豆大小满布小癌型：孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节直径之和<3cm微小型：结节直径<2cm，无周围血管浸润病理分型Pathologicalclassificati79小肝癌组织学及生物学特性1.肝癌细胞分化较好，恶性程度低2.癌周有较多淋巴细胞浸润，包膜多完整3.癌栓发生率低4.肝硬化程度轻5.DNA倍体分析66.7%为二倍体大肝癌多为异倍体，异倍体易发生转移小肝癌组织学及生物学特性1.肝癌细胞分化较好，恶性程度低80细胞分型Celledclassification

1.肝细胞型

多角或圆形，血窦丰富，占90%2.胆管细胞型立方、柱状、纤维多，5-30%3.混合细胞型同存、过度状态，两者都不象4.特殊类型：纤维板层型、透明细胞癌细胞分型Celledclassification181乙型肝炎肝硬化发生的原发性肝癌

肝硬化肝癌乙型肝炎肝硬化发生的原发性肝癌肝硬化82三.临床表现Clinicalfeatures肝区疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝肿大亚临床肝癌——无任何症状，体征，AFP普查检出症状：1.*肝区疼痛（相当于肿瘤部位）原因：肿瘤生长，包膜拉紧侵犯横膈，肿瘤破裂刺激腹膜三.临床表现Clinicalfeatures肝区疼痛，832.消化道症状A.食欲减退、饱胀、腹胀、恶心、呕吐、腹泻B.黄疸（多在晚期）肝细胞损害，癌块压迫，侵犯胆管，癌栓阻塞

临床表现：症状2.消化道症状临床表现：症状84C.肝硬化征象脾大，腹水，侧支循环腹水——漏出液血性（癌结节破裂，转移）3.恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、低热……恶病质等临床表现：症状C.肝硬化征象临床表现：症状854.伴癌综合征(特殊表现)

癌代谢或癌组织对机体产生影响而引起内分泌代谢或机体代谢紊乱而产生的一系列异常症候群临床表现(1)低血糖占25%，癌产生类胰岛素物质，胰岛素灭活↓

(2)红细胞增多症占11%(3)高钙血症(4)高血脂症(5)其他类癌综合征、血小板↑、高纤维蛋白原血症

4.伴癌综合征(特殊表现)癌代谢或癌865.转移症状

(转移到相应部位，产生相应症状）

(1)血行转移：

最早最常见肝内血行转移，形成门静脉瘤栓，引起多发转移灶、门脉高压表现、顽固性腹水肝外转移肺约50%>肾上腺、骨、肾、脑(2)淋巴转移：肝门淋巴结最多，其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上(3)种植转移：少见腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成肿块5.转移症状

(转移到相应部位，产生相应症状）

87体征1.肝脏肿大肝脏肿大进行性，质硬，结节，触痛2.脾肿大3.腹水4.黄疸5.其他：肝病体征，肝区血管杂音等体征1.肝脏肿大882001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期：

Ia期单个结节<=3cm、无癌栓，无转移;肝功能ChildA级Ib期单个或两个最大直径之和<=5cm,在半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIa期单个或两个最大直径之和<=10cm，在半肝，或多个最大直径之

和>=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIb期单个或两个最大直径之和>=10cm，或多个最大直径之和>=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级，或肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处

转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件89四、并发症Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍)3.癌结节破裂占9-14%可自发破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝脏迅速增大，疼痛4.继发感染四、并发症Complications1.肝昏迷90五.实验室Laboratory

肿瘤标记物癌细胞所产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特征可识别或诊断肿瘤

理想的肿瘤标记物：特异性高、敏感性高五.实验室Laboratory肿瘤标记物癌91（一）AFP（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志）

高特异性：肝癌阳性率70~90%敏感性：早于症状出现8~11月AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关定性阳性>500ng/ml特异性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或单克隆抗体酶免疫快速测定法优点：灵敏、准确、便捷，无需特殊设备（一）AFP（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志）92阳性结果判断：1.原发性肝癌2.继发性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活动，重症肝炎（20~45%低浓度阳性）4.孕妇假阳性：一过性，波动性，低浓度<200ng/ml假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化程度、坏死程度有关AFP对发现早癌，断定病情、疗效、术后，估计预后具有重要意义原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件93AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤异质AFP肝癌所产生的AFP糖链结构与肝炎所产生的AFP糖链结构不一致，运用植物凝集素来区分不同糖链或蛋白质等电点不同的AFP被称之异质AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病变>400ug/L时鉴别AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤异质AFP94AFP异质体：扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳方法检测（LCA-Aff_RIEP）LCA结合型人体血清AFP分为LCA非结合型LCA结合型：肝癌>25%良性<25%诊断率87.2%假阳性2.5%

AFP异质体：扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳95

AFP单克隆抗体;

选用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体，建立特异性强，敏感性高的方法或抗体用核素标记（二）其他血清肿瘤标记物特异性AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT敏感性A1AT>γ-GTII>SF>AFP>AKPISHCS-P、AFU、CEA、异质凝血酶原（AP）ALD-A遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教学讲义课件96(三）超声显像：（影像定位检查）

无创性〉2cm（彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像）显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓广泛运用临床及普查(三）超声显像：（影像定位检查）97（四）电子计算机X线体层显像（CT）阳性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或结合肝血管造影(CTA)：1cm以下检出率〉80%;经动脉门静脉成像CT(CTAP)可发现0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法（四）电子计算机X线体层显像（CT）98（五）X线肝血管造影：

1cm阳性率87%以上（六）核磁共振

1-2cm阳性率90%以上肝穿刺活检(超声或CT引导，细针穿刺，缺点：危险、局限、易出血、破裂、针道转移)，腹水细胞检查、剖腹探查影像定位检查（五）X线肝血管造影：1cm阳性率87%以上影像定99影像定位检查

（七）放射性核素扫描〉3cm;正电子发射型计算机断层扫描(PET)、单子光放射计算机体层显像(SPECT)正在广泛运用PET：利用放射性核素标记的配体与相应特异性受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案影像定位检查

（七）放射性核素扫描〉3cm;100巨块型肝癌超声影象巨块型肝癌超声影象101弥漫型肝癌超声影象弥漫型肝癌超声影象102转移性肝癌超声影象转移性肝癌超声影象103巨块型肝癌CT影象巨块型肝癌CT影象104小肝癌CT影象小肝癌CT影象105巨块型肝癌DSA影象巨块型肝癌DSA影象106小肝癌DSA影象小肝癌DSA影象107六、诊断Diagnosis2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订肝癌临床诊断标准：早期：AFP动态观察，部分结合肝血管造影排除假阳性1.AFP>400ug/L+影像有肝脏占位2.AFP<=400ug/L+两种影像有肝脏占位或两种肿瘤标记物阳性3.有肝癌临床表现、转移病灶、血性腹水找到癌细胞，能排除转移性肝癌六、诊断Diagnosis2001年中国抗癌协会肝癌专108

纤维板层型肝癌1多见于年青人,肿瘤呈单发,生长慢,手术切除率高,预后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多为阴性(80%)或低浓度增高,血CEAAAT常升高.3定位检查常见瘤内钙化灶.

109

肝癌诊断步骤

AFP异质体病史肝功能AFPB型临床体征试验检查超声诊断其他肝癌核素扫描标志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活检病理诊断

110七、鉴别诊断Distinctionofdiagnosis

1.

继发性肝癌2.

活动性肝病：(20-45%低浓度增高)肝硬化：ALT-AFP动态曲线、AFP异质体3.

肝脓肿4.

邻近肝区的肝外肿瘤5.肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、多囊肝

七、鉴别诊断111八、治疗Treatment早期：手术治疗最好方法〈4.5cm结节切除5年生成率69.4%手术指征：1.诊断明确，病变在一叶或半肝者2.肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水、远处转移3.心肺、肾功能好，能耐受手术

八、治疗Treatment早期：手术治疗最好方法〈4.5112晚期：（综合治疗）目的:再手术或长期带瘤生存

放射治疗：钴60、直线加速器肿化疗5FU.MMC.ADM.DDP.FT207块二期手术肝动脉插管灌注+栓塞：缩5年成活率50%肝动脉结扎：小超声介入治疗:酒精注射、射频消融、氩气刀、激光、高功率超声骤焦、电化学疗法(高温、低温、凝固坏死)生物及免疫治疗:白介素2、干扰素、肿瘤坏死因子等中医中药：并发症治疗晚期：（综合治疗）目的:再手术或长期带瘤生存113

肝动脉插管灌注+栓塞

肝动脉结扎原理：

肝癌的血供主要来自肝动脉，肿瘤周边来自门静脉，肝动脉扎后肿瘤血供可减少90-95%，治疗有效。肿瘤周边血供是复发的主要原因，需要重复治疗。肝动脉插管灌注+栓塞

肝动脉结扎114肝动脉插管灌注+栓塞

经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE)经股动脉穿刺致肿瘤分支肝动脉栓塞材料：明胶海棉(栓塞肝动脉分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞微动脉和肝窦，末梢栓塞)不锈钢圈、含化疗药物的微球、微囊常用化疗药物：顺伯、丝裂霉素、表阿霉素、5-FU肝动脉插管灌注+栓塞

经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE)经115近年新药：去氧氟尿苷、卡培他滨：

为5-FU的前体，可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5-FU，提高了肿瘤内5-FU浓度，适应于广泛转移患者近年新药：去氧氟尿苷、卡培他滨：116肝癌介入治疗后肝癌介入治疗后117肝癌治疗方法的选择

根治性切除——亚临床复发或转移——再切除早手术探查姑息性切除——综合治疗中

肝功姑息性外科治疗期

代偿无切除可能者肝动脉栓塞综合治疗病灶局限二期——————缩小>=50%切除

肝功能病灶小中药肝动脉栓塞

失代偿局限支持瘤内酒精注射晚期中药门脉主干瘤栓病灶大支持对症生物治疗肝癌治疗方法的选择生物治疗118生物治疗基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的内在性防御机制(免疫监视、免疫排斥)来抑制或杀伤肿瘤细胞，促进恶性细胞分化，降低肿瘤恶性程度。常用细胞因子治疗：干扰素(IFN)、胸腺肽、IL-2、、TNF免疫效应细胞治疗：LAK、TIL、AKM单克隆抗体、基因治疗仍在探索阶段生物治疗基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的内在性防御119基因治疗（生物治疗）需解决问题

1.

非特异性吸附2.

生理屏障3.

肿瘤抗原的异质性和不均匀性4.

抗体载体多为异源性，易产生抗体，影响重复使用(产生安全.有效的载体)5.肿瘤分泌抗原，免疫导向制剂静脉注射易被“拦截”

基因治疗（生物治疗）需解决问题120其他治疗肝移植.是治疗肝功能失代偿的小肝癌或受肿瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望

主要问题：肿瘤复发、供体短缺、价格昂贵(人工肝脏、活体肝移植、肝细胞移植、劈离式肝移植、异种器官移植等)基因克隆工程技术及组织工程技术正飞速发展，展示一个崭新的肝移植前景。其他治疗肝移植.是治疗肝121预后：自然病程3月至2年亚临床肝癌前期亚临床期—中期—晚期（10月）

（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除5年成活率约10%60%瘤体小于5cm，有包膜，无瘤栓，无转移年龄〈25岁，免疫机能好，无肝硬化，肝功能正常预后好，肝癌切除术后5年生存率30-50%预后：自然病程3月至2年亚临床肝癌前期亚临床期—中期—122预防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接种乙肝、丙肝疫苗）2、

保护水源，改水,防止污染3、粮食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜绝医源性感染预防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接种乙肝123第三章泵站进水设计一、本章的基本内容1．引水渠：①引渠的设计要求；②引渠与进水闸的协调运用；③引渠与水泵工况的配合。2．前池：①前池的作用和类型；②正向进水前池的尺寸确定；③侧向进水前池的类型和特点；④前池内的流态改善。3．进水池：①池内流态时对水泵工作的影响；②进水池形状和尺寸确