公路工程监理用表

**高速公路（***段）监表汇总**高速公路总监理工程师办公室

***至***高速公路常用监理文件名称及报送范围序号名称报送范围份数备注承包人驻地办总监办01监理人员一览表O△••202承包人组织机构框图△•OO303工程开工申请报告△•O2按审批程序执行04开工申请初审报告△••205开工报告批复单•O△2按职责范围批复•△O206施工放样报验△••207进场设备报验单△•O2原件08进场人员报验单△•O2原件09进场材料报验单△•O2原件10承包人每周工作计划△••211工程报验单△••212工程检验认可书•△2原件13中间交工证书••△3原件14监理工程师通知•△O2原件•O△215备忘录•△O216工作指令•O△2•△O17工程暂时停工指令•O△2按职责批复•△O18复工指令•O△2按职责批复•△O19工程质量事故处理报告△•O220工程变更申请报告△•O2原件21变更申请登记△•O2

说明：△发件人。抄送件•说明：△发件人。抄送件•主送件***至***高速公路常用监理文件名称及报送范围序号名称报送范围份数备注承包人驻地办总监办2222-122-222-3变更令变更内容及详细说明变更金额明细表工程变更单价协商表•O△4原件23变更登记指南•O△24变更令登记•O△25索赔申请单△O•3原件26月（旬）工程进度表△O•22727-1工地会议纪要会议签到表O△•4原件28计量资料申核意见表•△2O•△2929-1工程交工申请报告遗留工程（工程缺陷）清单△O•2原件3030-1工程交工证书遗留工程（工程缺陷）清单•O△4原件3131-131-231-3工程缺陷责任期终止证书缺陷责任期终止验收纪要承包人委托业主已修复的缺陷承包人委托业主需修复的缺陷•O△4原件32气象及施工活动报告33监理工作联系单34施工组织设计报审表35巡视记录36旁站记录37首件工程项目总结报告单05-1单位工程开工申请批复单

05-2分部工程开工申请批复单05-3分项工程开工申请批复单说明：△发件人 。抄送件 •主送件***至***高速公路监理人员一览表驻地监理工程师:***至***高速公路承包人组织机构框图承包单位：合同号：监理单位：编号： 监表02说明:

2、 各科室主要人员姓名及岗位。3、 常用联系电话。***至***高速公路工程开工申请报告监理单位： 合同号：承包单位： 编号： 监表03致：驻地工程师工程项目名称：工程范围：项目负责人：项目技术负责人：建议开工日期：计划完工日期：本项目已按招标文件要求作好开工准备，现申请开工，请批复。附件：施工组织设计或施工方案《人员进场情况一览表》《机械进场情况一览表》《材料进场情况一览表》恢复定线和施工放样情况质量、安全、环保保证措施及责任人试验资料其它承包人签字： 日期：收件人签字： 日期：***至***高速公路

开工申请初审报告监理单位： 合同号：承包单位： 编号： 监表04致：总监理工程师

***至***高速公路

开工报告批复单监理单位： 合同号：承包单位： 编号：监表05致：合同驻地办、经理部.工程项目名称：审批意见***至***高速公路施工放样报告单承包单位： 合同号:监理单位： 编号:监表06致（监理工程师）：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料测量工程师意见：签字： 日期：监理工程师结论：监理工程师： 日期：

***至***高速公路

进场设备报验单监理单位： 合同号：承包单位： 编号： 监表07致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工设备的进场工作，请予验收序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用时间备注承包人报送日期：收件人签字；

***至***高速公路进场人员报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表08致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工人员的进场工作，请予验收。序号姓名性别任职与标书符合程度变动情况备注

承包人报送日期： 收件人签字：查验结果：驻地工程师签字： 日期：***至***高速公路进场材料报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表09致：驻地试验工程师

根据招标文件要求，我们已完成下列材料的进场工作，经自检合格，请予验收。附：1、材料出厂质量保证书。2、材料自检试验报告。承包商签字： 日期：材料名称材料来源、产地材料规格、批量用途（用在何工程或部位）承包商试验取样地点、日期试验结果收件人签字： 日期：查验结果：驻地试验工程师： 日期：

***至***高速公路承包人每周工作计划承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表10工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目申请监理安排桩号部位日期施工项目说明检查试验测量

驻地工程师意见：签字： 日期：***至***高速公路工程报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表11致：按合同及规范要求，已完成下述工程，并经自检合格，报请查验工程项目名称工程范围检验内容附：自检资料要求到现场检验时间：承包商签字：日期：收件人签字：日期：***至大心高速公路***段检验申请批复单工程项目里程桩号承包单位:监理单位:合同号：LX编号：监表11一1

具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签字： 日期：本项目可以/不可以继续进行：可以口不可以口质量证明附件：专业监理工程师签字：签字： 日期：承包人收到日期、时间、签字：签字：***至***高速公路

工程检验认可书合同号:编号:监表合同号:编号:监表12监理单位:致：承包商第号工程检验单所报之（路段及工程项目内容）工程，经检验确认:测量检验： 签字：日期：试验检验： 签字：日期：工程质量检验： 签字：日期：意见:驻地监理工程师签字:日期:日期:日期:承包商收件人签字:***至***高速公路中间交工证书合同号:合同号:承包单位:监理单位:编号:监表13致：驻地工程师下列作业已完成，请予验收工作内容：***至***高速公路

监理工程师通知承包单位： 合同号：监理单位： 编号：

通知内容提要监理工程师：

年月曰承包人签收收件承包人： 年月日***至***高速公路备忘录合同号:编号：监表合同号:编号：监表15监理单位:82***至***高速公路工作指令承包单位:合同号:工程项目：结构名称：现场位置：上述工程存在问题：监理工程师处理意见：监理单位:编号:监表16

监理工程师签字：日期：时间：承包人收件人签字：日期：时间：***至***高速公路

工程暂时停工指令承包单位： 合同号：承包人:日期:***至***高速公路复工指令承包单位:合同号:监理单位:编号:监表18复工依据复工范围复工原因复工日期:复工日期:年月日时复工后应做如下处理***至***高速公路

工程质量事故处理报告承包单位： 合同号:

***至***高速公路

工程变更申请报告承包单位： 合同号：***至***高速公路

变更申请登记

***至***高速公路变更令承包人： 合同号： 编号：监表22致：合同承包商合同号变更项目变更内容：变更金额（兀）延长工期

原合同金额（元）以往变更累计金额（兀）迄今变更金额（元）现合同金额（元）5.变更比率原合同工期以往变更令延长工期迄今延长工期总夭数现合同工期本变更令发布者：工程师代表意见：签字：年月日抄送：（业主）合同驻地办承包商签收日期： 年月日***至***高速公路

变更内容及详细说明合同号：变更令号:合同号:***至***高速公路变更金额明细表变更令号:监表22-2序项目名称单位变更前变更后金额（元）数量单位金额（元）数量单位金额（元）增减

***至***高速公路

工程变更单价协商表合同号：变更令号： 监表22-3序号清单号项目名称单位单价（元）

经协商承包商同意以上单价承包人签字:日期:日期:日期:总监代表签字:日期:业主意见：业主代表签字： 日期：***至***高速公路变更登记指南合同号： 编号： 监表23序号指令日期描述意见备注

***至***高速公路变更令登记合同号： 编号： 监表24序号发布日期描述金额各注

***至***高速公路索赔申请单合同号:编号:监表合同号:编号:监表25监理单位:索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期:承包人递交日期：签字:驻地监理工程师意见:签字 日期:总监办收件人：日期:***至***高速公路

月（旬）工程进度表承包单位： 合同号:项目负责人:监理工程师:报表人:***至***高速公路工地会议纪要承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表27第 次工地会议纪要时间：地点：主持人：记录整理人： 本次会议纪要共 页抄报：抄送：参加方确认：承包人：驻地办：总监办：

业主:业主:***至***高速公路会议签到表合同号:承包单位:合同号:监理单位： 编号： 监表27-1单位或部门名称姓名职务时间备注

***至***高速公路年月 合同计量资料审核意见承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表28部门审核意见

审核人：日期：***至***高速公路

工程交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表29致：（总监代表）下述工程项目已按合同要求基本完成，并已检验合格，特申请交工。交工项目及范围：遗留工程和工程缺陷我们保证在责任期内按合同要求和监理工程师指示完成或修复。附：遗留工程和工程缺陷清单

***至***高速公路

工程交工申请报告附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表29-1序号桩号项目名称序号桩号项目名称工程量计划开工日 期计划完工日 期项目经理： 驻地工程师:***至***高速公路工程交工证书

合同号:编号:监表合同号:编号:监表30监理单位:本证书包括的工程:本证书未包括的工程：检查人：（单位）合同交接日期年月日实际交接日期年月日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作承包人： 年月日驻地监理工程师：年月日总监代表：年月日设计单位代表：年月日业主代表：年月日***至***高速公路

工程交工证书附件遗留工程（工程缺陷）清单

序号桩号项目名称备注监表30-1承包单位:监理单位:合同号:承包单位:监理单位:合同号:编号:***至***高速公路

工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：

合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日承包人： 年月日总监代表： 年月日业主代表： 年月日***至***高速公路工程缺陷责任期终止证书附件3-1

瞄责任期终止验收纪要监表31-1承担了丹拉高速公路（河北段）合同公里的施工任务,年—月—日签发工程交工证书，按合同规定的一年缺陷责任期满后业主、监理、承包人三方共同对现场进行了检查验收，达成以下共识：缺陷责任期间由于承包人的原因出现了一些工程缺陷，承包人委托业主进行了修复（见附件3-2）,此项费用根据合同通用条款4规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币元，即元。仍未修复的工程缺陷承包人同意由业主修复（见附件3-3），此项费用根据合同条款规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币元，即元。工程缺陷责任终止日期为年月日。TOC\o"1-5"\h\z承包人： 年 月 日监理： 年 月 日业主： 年 月 日***至***高速公路工程缺陷责任期终止证书附件3-2承包人委托业主已修复的缺陷承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表31-2序号修复内容工程量单价金额备注

年月日***至***高速公路工程缺陷责任期终止证书附件3-3承包人委托业主需修复的缺陷承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表31-3序号修复内容工程量单价金额备注年月日***至***高速公路气象及施工活动报告承包单位:合同号:监理单位： 编号： 监表32承包单位:合同号:监理单位： 编号： 监表32说明：—,—, 1二上午天气 2二下午天气1|2| 3二上午施工 4二下午施工3141代码方框用不同颜色或指示代号区分。***至***高速公路监理工作联系单承包单位： 合同号:施工组织设计报审表承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表：33致监理工程师:根据合同条款，现报上 工程的实施性施工组织计划，请予审批。主要内容：1、编制依据。2、 工程概况及主要工程数量。3、 施工前期准备。4、 施工阶段策划和进度计划（网络图、横道图）。5、 重点工程施工技术方案、方法。6、 保证施工工程质量、安全生产和工期的措施。7、 雨季施工安排。8、 环境保护及文明施工。（其中附：相关图、表等）承包人： 日期:驻地监理工程师意见：签字： 日期:

***至***高速公路***段巡视记录编号： 监表35施工单位合同号巡视监理日期起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序

施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合格性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述旁站记录编号： 监表36施工单位合同号旁站监理日期到场时间离场时间质检人员部位或桩号***至******至***高速公路***段1=-1=天气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果***至***高速公路***段首件工程项目总结报告单承包单位： 合同号:监理单位： 监表37工程名称桩号

施工项目施工时间工艺描述各方意见施工单位施工负责人： 日期：质检负责人： 日期：项目总工： 日期：驻地办签字： 日期：总监办签字： 日期：***至***高速公路***段单位工程开工申请批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表05-1申请开工项目

桩 号：申请开工日期：计划完工日期：此项工程施工技术负责人： 质量负责人： 安全负责人：致监理工程师：上述分项工程已具备条件，申请开工。承包人： 日期： 年月 日附件1、 工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；2、 施工方案；3、 人工、材料、机械设备到位情况；4、 质量、安全、环保保证措施及责任人；5、 试验报告。意见：专业监理工程师：日期： 年月日结论：驻地监理工程师：日期： 年月日***至***高速公路***段分部工程开工申请批复单合同号:编号:监表合同号:编号:监表05-2监理单位:

申请开工项目：桩 号：申请开工日期：计划完工日期：此项工程施工技术负责人： 质量负责人： 安全负责人：致监理工程师：上述分项工程已具备条件，申请开工。承包人： 日期： 年月 日附件1、 工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；2、 施工方案；3、 人工、材料、机械设备到位情况；4、