传染病学肝炎课件

ViralHepatitis成都中医药大学第二临床医学院内科邓荣荣概述由多种肝炎病毒(hepatitisvirus)引起，以肝脏损害(hepatitis)为主的一组传染病。包括typeA、typeB、typeC、typeD、typeE。概述病毒性肝炎在我国危害极大在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.2亿～10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌各型病毒性肝炎病原学及病理1.形态结构●为正20面体，立体对称，球状颗粒●实心和空心两种颗粒(电镜，核酸？)●单股正链微小RNA病毒●可分为7个基因型（人有4个，猴3个）(一)甲肝病毒(HAV)图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称

各型病毒性肝炎病原学及病理2.抵抗力耐酸、耐碱、耐乙醚。对紫外线敏感。3.病毒分型和抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统（4：1）抗HAV-IgM：急性感染的指标（3~6m）抗HAV-IgG：保护性抗体(years)(一)甲肝病毒(HAV)各型病毒性肝炎病原学及病理4.动物模型和体外培养黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。

(一)甲肝病毒(HAV)各型病毒性肝炎病原学及病理

1.HBV形态结构

(嗜肝DNA科哺乳动物病毒属)

大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒（二）乙肝病毒HBV外膜蛋白各型病毒性肝炎病原学及病理

2.HBV基因组结构pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg（二）乙肝病毒HBVpre-s1pre-s2sHBVDNA3.2kbCpre-cpX各型病毒性肝炎病原学及病理3.HBV血清标志物及其临床意义2)HBcAg和抗-HBc（核心抗原抗体系统）

HBcAg阳性---外周血中无游离HBcAg,存在病毒颗粒，具有传染性。抗-HBc持续阳性---抗HBc-IgM：近期或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感

染者均可阳性。（二）乙肝病毒HBV各型病毒性肝炎病原学及病理3.HBV血清标志物及其临床意义

4)Pre-S(前S抗原)和anti-preS（前S抗体）

Pre-S阳性---（Pre-S与HBV进入肝细胞有关）传染性大。

anti-preS---中和抗体，可说明HBV被清除或Pre-S基因变异。（二）乙肝病毒HBV各型病毒性肝炎病原学及病理HBVDNA:

是病毒复制和有传染性最直接的证据通过斑点杂交法或PCR（聚合酶链反应）DNAP（DNA多聚酶）也是直接反应病毒复制的指标之一，少用。HBxAg：也可作为病毒复制的标志，少用。（二）乙肝病毒HBV各型病毒性肝炎病原学及病理4.抵抗力:HBV对外界环境抵抗力较强5.动物模型和组织培养动物模型---黑猩猩和长臂猿等（二）乙肝病毒HBV各型病毒性肝炎病原学及病理1.形态结构HCV为单股正链RNA病毒属黄病毒属

（三）丙肝病毒HCV含三个编码区基因型：>10个，我国主要为1b型C区：核心蛋白NS区：调节蛋白E区：外膜蛋白，最易突变！各型病毒性肝炎病原学及病理2.抗原抗体系统目前尚无法检测HCV的抗原成份。

抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。

HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据。3.抵抗力

抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。（三）丙肝病毒HCV各型病毒性肝炎病原学及病理（四）丁型病毒性肝炎

HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。2.HDAg和抗-HDV

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。各型病毒性肝炎病原学及病理（五）戊型病毒性肝炎1.形态结构为无包膜球形颗粒

HEV为单股正链RNA病毒图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列各型病毒性肝炎病原学及病理3.抵抗力HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。（五）戊型病毒性肝炎流行病学2.传播途径：粪—口传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。

暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。

3.易感人群抗HAV阴性者。六个月以下的婴儿不易感感染后可获持久免疫力，我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性。（二）乙型病毒性肝炎1.传染源主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2.传播途径母婴传播医源性传播：血液、污染器械、医患间性传播和密切接触传播：精液、阴道分泌物4.流行病学特征

•

地区差异：南多于北

•

性别差异：男多于女

•

无明显的季节性

•

以散发为主

•

有家庭聚集现象

•

婴幼儿感染多见：2岁最高(三)丙型病毒性肝炎

1.传染源主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。

2.传播途径

血液、体液传播性传播垂直传播

3.易感人群

普遍易感。（四）丁型病毒性肝炎1.传染源

急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径

同HBV

3.易感人群

HBsAg阳性者，从未感染HBV者不会单独感染HDVco-infction

以前未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群（五）戊型病毒性肝炎1.传染源主要为潜伏期未和急性期病人。2.传播途径主要经粪口途径传播。3.人群易感性普遍易感。

戊肝病后有一定的免疫力，1~2年内不易再感发病机制㈠甲型肝炎HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出免疫介导肝损（特异性免疫、非特异性免疫如细胞因子）细胞毒性T细胞（CTL）CD8+T细胞

杀伤肝细胞㈡乙型肝炎HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除以细胞免疫介导的肝损伤为主。慢性化机制——免疫耐受

病毒因素：变异、整合、混合感染

机体因素：发育不成熟或免疫低下

其它：微循环障碍、自身免疫㈡乙型肝炎㈡乙型肝炎rcDNAcccDNA㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导（宿主免疫/自身免疫）

肝内以CD8+T淋巴细胞浸润为主

多自身免疫性疾病，血清中有多种自身抗体。

免疫抑制病人并不导致肝病的加重

细胞调亡极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征高度变异性导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，使得HCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用；导致HCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，使得HCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。泛嗜性：PBMC血清低滴度，免疫原性弱㈢丙型肝炎㈣丁型肝炎CD8+

T细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。㈤戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出细胞免疫反应细胞毒性T淋巴细胞（CTL）NK细胞病理解剖

基本病变肝细胞变性

ballooningdegeneration

acidophilicdegeneration肝细胞坏死

cellnecrosisspottynecrosis

focalnecrosis炎症细胞浸润间质增生piecemealnecrosisbridgingnecrosisconfluentnecrosis基本病变肝细胞变性肝细胞坏死炎症细胞浸润

判断炎症活动度重要指标

淋巴细胞为主：CD8+

T细胞/CD4+

T细胞间质增生

Kupffercell

叶间细胞、成纤维细胞、

细胞外基质㈠acutehepatitis全小叶性病变肝细胞肿胀、水样变性及ballooningdegenerationAcidophilicdegeneration、凋亡小体形成spottynecrosisfocalnecrosis(piecemealnecrosis)网状支架及胆小管结构正常黄疸性较重，有细胞内胆汁淤积汇管区呈轻至中度炎症反应㈠acutehepatitisA：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。㈡chronichepatitis炎症活动度点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度桥接坏死（BN）：分3类汇管区-汇管区（P-P）BN汇管区-小叶中央区（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纤维化程度分为1～4期（S1～4）慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化慢性肝炎的程度划分轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4

A：门管区B：肝小叶慢性肝炎(轻度)㈡chronichepatitisa)轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）汇管区静脉分支

胆管肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。㈢severehepatitis(肝衰竭)

原发性损伤细胞免疫：杀伤性T淋巴细胞体液免疫早期、大量HBsAb

，

形成immunecomplex激活补体，产生Ш型超敏反应继发性损伤内毒素TNFα

大量肝细胞坏死两次损伤学说㈢severehepatitis(肝衰竭)

Acuteseveretypehepatitis一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死坏死面积≥肝实质2/3，无明显肝细胞再生存活肝细胞的重度变性Subacuteseveretypehepatitis肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节小胆管增生和淤胆㈢severehepatitis(肝衰竭)

Chronicseveretypehepatitis在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死㈢severehepatitis(肝衰竭)

图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织12图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图慢性重型肝炎坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死，边界不清再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻(四)cirrhosis肝硬化机制：胆汁排泌障碍胆汁酸含量减少微丝微管功能障碍微粒体功能失常

病理：毛细胆管淤胆（五）cholestatichepatitis图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）图肝硬化（大体照片）病理生理

㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。（淤积）肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。（代谢）㈡Hepaticencephalopathy发病机理未完全阐明，多种学说血氨及其它毒性物质的潴积（目前认为是主因）氨基酸比例失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、感染、高蛋白饮食、便秘和使用镇静剂等。㈢bleeding肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂(肝硬化，急性上消化道大出血，急重！！)㈣hepato-renalsyndrome功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等㈤肝肺综合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。呼吸困难与缺氧原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。㈥腹水

早期：钠潴留醛固酮分泌过多利钠激素的减少后期：门脉高压低蛋白血症

肝淋巴液生成增多㈦继发感染

机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调临床表现

各型肝炎潜伏期

潜伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40㈠急性肝炎icterictype（急性黄疸型肝炎）：

甲、戊型多见且戊型黄疸更重，总病程1～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常anicterictype

(急性无黄疸型肝炎)乙、丙型多见，尤其丙型，病情轻，病程短、起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。㈠急性肝炎注意急性肝炎中各型特点

甲、戊型——常有发热，黄疸，儿童甲型多，戊型青年多戊型——黄疸重。孕妇病死率高。

与慢性乙肝重叠感染病死率高。乙型——黄疸少，大部分完全恢复。丙型——病情轻，无黄疸者超过2/3，但易转慢性。丁型——表现为Co-infection、Superinfection（病重，易慢性化）㈡慢性肝炎

常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎

病轻，症状轻，体征少或缺无。疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻重度间重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状、体征，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。图肝掌与正常手掌对照图㈢重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;

有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA<40％;

黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;

可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;

胆酶分离，血氨升高。

急性肝衰竭（acutehepaticfailure,AHF）：

又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:1、发病多有诱因，起病急，2、发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群:黄疸迅猛上升，PTA<40％3、本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：亚急性肝衰竭（又称亚急性肝坏死）:（subacutehepaticfailure,SHF）起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。

脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。

腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，

电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征

本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深：TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。分期中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。分期分期晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。

Acutecholestatichepatitis（胆汁淤积性/毛细胆管性肝炎）：肝内梗阻性黄疸（超过3周）Choniccholestatichepatitis在慢性肝炎基础上出现胆汁淤积（cholestasis）

表现为完全梗阻性黄疸

（completeobstructivejaundice）(四)淤胆型病毒性肝炎有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。

应与肝外梗阻性黄疸鉴别。(四)淤胆型病毒性肝炎㈤肝炎肝硬化

根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血㈤肝炎肝硬化㈥特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎多为隐性感染感染HBV后易成为HBsAg携带者小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。

老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。㈥特殊人群的肝炎㈥特殊人群的肝炎妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。图瘀斑（手）图瘀点（腹部）图脐疝图腹壁静脉曲张实验室检查

㈠肝功能检查

血清酶测定

ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置㈠肝功能检查

乙型肝炎HBsAg与抗-HBs

HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。HBeAg与抗-HBe

HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。

乙型肝炎HBcAg与抗-HBc

HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。

乙型肝炎HBVDNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。

乙型肝炎

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCVIgG可长期存在。HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM阳性早期诊断。持续高滴度抗-HDVIgG慢性丁型肝炎的主要血清学标志。慢性HDV感染中，抗-HDV高滴度，HDAg多为阴性。HDVRNA：阳性是HDV复制的直接证据。

抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。

戊型肝炎表肝炎病毒标记物

肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染㈢肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。㈣其他实验室检查血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。超声检查动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大㈣其他实验室检查并发症㈠急性肝炎胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。HBV或HCV相关性肾炎。急性丙肝则常有自身免疫性损害。㈡慢性肝炎消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。㈢重型肝炎

bleeding皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。原因：凝血因子减少骨髓造血系统受抑制DIC及继发纤溶门脉高压、局部微循环障碍㈢重型肝炎

Hepaticencephalopathy：----------不同程度的精神神经症状及体征:早期：狂躁---兴奋性毒性物质如氨等晚期：不同程度的昏迷---抑制性毒性物质如GABA（γ-氨基丁酸）㈢重型肝炎

Hepaticencephalopathy：

I、轻度，以精神症状为主II、中度，以神经症状为主，嗜睡，腱反射亢进III、重型，昏睡，对刺激有反应，昏迷期IV、深度昏迷状态，对刺激无反应、腱反射消失注意亚临床型肝性脑病：智力下降

㈢重型肝炎

hepato-renalsyndrome（functionalrenalfailure）：极严重，一旦出现，极难救治！

诱因：消化道出血、血容量不足（放腹水、大量利尿）、严重感染、DIC、肾损害药物等基本机理：肾血管痉挛、肾内血液分流

主要表现：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调㈢重型肝炎

继发感染易出现难于控制的感染（抵抗力下降）菌血症、肺炎、腹膜炎多见，G-为主。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。其他电解质紊乱和酸碱平衡失调急性呼吸窘迫综合征（ARDS）低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿多器官功能衰竭（MOF）㈣淤胆型肝炎

脂溶性维生素缺乏症：脂肪吸收障碍胆汁性肝硬化：长期淤胆诊断

流行病学资料

食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。（一）急性肝炎诊断包括两部分：病原学诊断和临床诊断1、病原学诊断：HAV抗-HAVIgM（+）HBVHBsAg(+)（可以是慢性急发，可以IgM、IgG区别）HCVHCVRNA和/或抗-HCV(+)HDVHBsAg(+)同时HDAg/抗-HDIgM和/或HDVRNA （+）HEV抗-HEVIgM、抗-HEVIgG

2、临床诊断起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。

（一）急性肝炎（一）急性肝炎2、临床诊断黄疸型肝炎和非黄疸型肝炎注意：黄疸前期及非黄疸性急性肝炎易误诊为“胃肠炎”、“上感”近期出现的持续数天以上的无其他原因可解释的乏力和胃肠道症状，立即检查ALT（一）急性肝炎鉴别诊断中毒性肝炎（药物或毒物）用药史EB病毒性肝炎血清学、病原学胆石症B超巨细胞病毒性肝炎血清学、病原学钩端螺旋体病疫水接触史慢性肝炎诊断包括：病原学、病理诊断、临床诊断1、病原学2、病理诊断3、临床诊断：急性肝炎病程（SALT）超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。体征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大；化验：A/G倒置，γ球蛋白过高；影像学分为轻、中、重3度。（一）慢性肝炎轻度：临床表现缺无，肝功指标仅1~2异常中度：介于轻、重度间重度：症状、生化指标明显异常；白蛋白小于32g/l和/或胆红素明显升高（大于85.5）和/或PTA明显降低（40~60%）和/或胆碱酯酶小于2500U/L（一）慢性肝炎重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化㈢病原学诊断甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。乙型肝炎急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者慢性乙型肝炎

a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV

DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度3.乙型肝炎肝硬化肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。a.代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。b.失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。4.HBV

携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell

肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)

抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV

IgM和抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEVRNA阳性。抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。鉴别诊断

其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝炎自身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆状核变性预后㈠急性肝炎甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%~40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。㈡慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。㈢重型肝炎预后不良，病死率50%~70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。㈣淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。㈤肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。治疗㈠急性病毒性肝炎

急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800～1000mg/d，可增强疗效。㈡轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗

非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等抗病毒治疗：α干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗图乙型肝炎抗病毒治疗示意图α干扰素抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征HBV复制血清ALT异常治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活检证实为慢性肝炎血清胆红素升高＞2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变α干扰素抗病毒治疗禁忌证α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可联用利巴韦林。完全应答（显效）：ALT复常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转；部分应答（有效）：ALT复常，HBVDNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；无应答（无效）：未达到上述指标者；持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药后6～12个月仍为显效或有效者；复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者为复发。α干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准完全应答：ALT复常及HCV

RNA转阴；部分应答：ALT复常但HCV

RNA未阴转，或HCVRNA转阴但ALT未复常；无应答：ALT仍异常，HCVRNA仍阳性；持续应答：停药后6～12个月内仍完全应答者；复发：治疗结束时为完全应答，停药6～12个月内出现ALT异常及HCVRNA阳转者。α干扰素治疗丙型肝炎的疗效评定标准干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA细胞核THTc类流感综合征，通常在注射后2～4h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷(酸)类似物抗病毒药核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、特诺福韦等。

核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。

拉米夫定抗病毒机制示意图拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。恩替卡韦(entecavir)：每日口服0.5mg；对发生YMDD变异者剂量每日1mg

。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。替比夫定(telbivudine)

：剂量为600mg，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。

治疗药物选择治疗的疗程根据患者情况而定:HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换后继续用药1年以上;HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需长期应用。核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。

抗病毒治疗疗程㈢中度和重度慢性肝炎

除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用㈣重型肝炎

一般和支持疗法绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。㈣重型肝炎促进肝细胞再生胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10％葡萄糖500ml，1次/d，疗程14天。其疗效尚有争议。肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120～200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10～20μg/d。并发症的防治:肝性脑病的防治氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁)。恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：肝安防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除其诱因：并发症的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。继发感染的防治：合理使用抗生素肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。肝衰竭的抗病毒治疗重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBVDNA≥104

拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。

人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝。表人工肝支持系统的分型

分型技术功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／滤过血液／血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充有益物质Ⅱ型（生物型）体外生物反应装置、体外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型与Ⅰ型混合组成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能分型技术功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／滤过血液／血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充有益物质Ⅱ型（生物型）体外生物反应装置、体外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型与Ⅰ型混合组成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能分型技术功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／滤过血液／血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充有益物质Ⅱ型（生物型）体外生物反应装置、体外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型与Ⅰ型混合组成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能人工肝支持系统治疗的适应证各种原因引起的肝衰竭早、中期，PT